Тест 1. Фактор, способствующий развитию хронического гастрита:
а) длительные перерывы в еде,
б) редкие мочеиспускания,
в) запоры,
г) жирная пища.
Правильный ответ: а) длительные перерывы в еде. Гиперсекреция желудочного сока с последующим химическим поражением слизистой оболочки желудка.
Тест 2. О каком заболевании можно думать при наличие болей в эпигастрии, возникающих через 20-30 минут после еды.
а) пиелонефрит,
б) холецистит,
в) хронический гастрит,
г) аппендицит.
Правильный ответ: в) хронический гастрит. Типичная локализация и время возникновения болей.
Тест 3. Исследование, подтверждающие гастродуоденит:
а) кал на яйца глистов,
б) фиброгастродуоденоскопия,
в) холецистография,
г) урография.
Правильный ответ: б) фиброгастродуоденоскопия. Только при ЭГДС можно визуально увидеть повреждение слизистой желудка.
Тест 4. Какой препарат показан при хроническом эрозивном гастродуодените:
а) преднизолон,
б) мочегонные,
в) Де-нол,
г) желчегонная терапия.
Правильный ответ: в) Де-Нол. Обладает способностью обволакивать слизистые оболочки, имеет антипептическую активность и антимикробное свойство.
Тест 5. Какая рекомендация необходима при заболевании желчных путей:
а) прием пищи каждые 3 часа,
б) протертая пища,
в) пища в отварном или паровом приготовлении,
г) любая кулинарная обработка.
Правильный ответ: в) пища в отварном или паровом приготовлении. Для исключения возможности приема экстрактивных веществ.
Тест 6. Необходимые лекарственные препараты при язвенной болезни 12- перстной кишки:
а) тюбажи с минеральной водой,
б) аллохол,
в) Де-нол.
г) ферменты.
Правильный ответ: в) Де-нол. Обладает способностью обволакивать слизистые оболочки, имеет антипептическую активность и антимикробное свойство.
Укажите все правильные ответы
Тест 7. Основными причинами хронического панкреатита у детей являются:
а) патология 12-перстной кишки и желчевыводящих путей.
б) бактериально-вирусные инфекции,
в) пищевая аллергия,
г) лекарственные препараты,
д) болезни соединительной ткани
Правильный ответ: а), б), в), г), д), так как вышеописанные причины вызывают очаговые или деструктивные и дегенеративные изменения ацинарной ткани, протоковой системы с развитием функциональной недостаточности с последующим снижением внешне- и внутрисекреторной функции.
Тест 8. Для болевого синдрома, специфичного для хронического панкреатита являются:
а) приступообразные или ноющие боли, часто опоясывающего
характера в верхней половине живота после приема пищи и физической нагрузки,
б) тупые распирающие боли в верхней половине живота, рвота, метеоризм,
в) ноющие боли в околопупочной области, рвота после еды, тошнота,
г) ночные ноющие боли в эпигастрии, изжога, метеоризм,
Правильный ответ: а)
Тест 9. Наиболее информативными методами диагностики хронического панкреатита являются:
а) эзофагогастродуоденоскопия,
б) определение ферментного спектра крови и мочи,
в) копрологическое исследование и определение стеатореи,
г) холецистография,
д) УЗИ органов брюшной полости
Правильный ответ: б), в), д).
б) характерно повышение активности амилазы, трипсина, липазы в сыворотке крови; амилазы, липазы в моче.
в) повышается содержание нейтрального жира, непереваренных
мышечных волокон, фекальной эластазы-1
д) при УЗИ: неровность контура железы, повышение эхогенности ткани с участками гиперэхогенности, расширение панкреатического протока.
Тест 10. Принципы лечения больных с хроническим панкреатитом.
а) диетотерапия,
б) ферменты,
в) гормоны,
г) спазмолитики,
д) антибиотики.
Правильный ответ: а), б), г), д).
а) лечебное питание – цель в снижении панкреатической и желудочной секреции (стол 5 П), облегчение всасывания пищевых ингредиентов, исключаются экстрактивные вещества и сокогонные продукты (соки, фрукты, сырые овощи).
б) ферменты с целью заместительной терапии, ликвидация нарушения абсорбции жиров, белков, углеводов.
г) снять спазмы сфинктера Одди, снизить внутрипротоковое давление, обеспечить пассаж панкреатического сока и желчи в 12-перстную кишку.
д) для предупреждения вторичного инфицирования, при угрозе формирования кист, свищей.
Эндокринология
Задача 1.
Девочка 8 лет, 4 месяца.
Данные анамнеза: ребенок от 2-й, нормально протекавшей беременности и нормальных родов. Масса тела при рождении 3500 г, длина 50 см. Росла и развивалась удовлетворительно. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год, ветряная оспа в 6 лет. Прививки сделаны по возрасту. У бабушки по матери сахарный диабет 2 типа.
Больна 2 месяца. После перенесенного ОРВИ девочка стала жаловаться на жажду, повышенный аппетит, похудание, учащенное мочеиспускание. За 5 дней до госпитализации состояние резко ухудшилось, появились боли в животе, рвота, сонливость, запах ацетона изо рта. Накануне госпитализации появилась одышка, многократная рвота с болями в животе, сопорозное состояние.
Данные объективного осмотра. При поступлении состояние тяжелое: резкая слабость, спит, но при обращении отвечает на односложные вопросы и тут же засыпает. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен. Одышка. При аускультации жестковатое дыхание. Тахикардия, тоны сердца приглушены. АД 90/50 мм рт. Столба. Живот при пальпации болезненный. Печень + 1.5 см из под реберной дуги. Мочеиспускание частое, вульва гиперемирована.
Данные проведенного обследования:
· Сахар крови 30 ммоль/л,
· Сахар в моче (300 мл) 5%, ацетон ++++,
· КОС: РН 7.1, ВЕ – (-20).
Вопросы:
1. Поставить диагноз.
2. Продолжить обследование.
3. Назначить лечение.
4. Обосновать фазу заболевания.
5. Дать оценку показателей КОС.
Задача 2.
Девочка 12 дней.
Данные анамнеза: ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности, от срочных родов. Масса тела при рождении 3600, длина 52 см. Закричала сразу, приложили к груди через 12 часов, сосала активно. Родители молодые, здоровые. Наследственность не отягощена.
При рождении обратили внимание на неправильное строение наружных половых органов: большие половые губы напоминали мошонку, клитор гипертрофирован. После выписки с 8 дня жизни у ребенка появилась рвота, которая в последние дни усилилась, девочка стала отказываться от кормления, заметно похудела.
Данные объективного осмотра: состояние тяжелое, вялый, продолжается рвота, тургор тканей снижен, Кожа суховата, пигментация в области сосков. Большой родничок запавший. Дыхание жестковатое. Тоны сердца умеренно приглушены. Живот мягкий, небольшая болезненность в эпигастрии. Стул 1 раз разжиженный. Мочеиспускание редкое.
Данные проведенного обследования:
· Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л, мочевина 6.4 ммоль/л, холестерин 4.2 ммоль/л, билирубин общий 4 мкмоль/л, калий 6.8 ммоль/л, натрий 129.0 ммоль/л, Са 2.4 ммоль/л, АлТ – 20 Ед/л.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какой показатель подтверждает диагноз?
3. Назначить лечение.
4. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?
5. Прогноз при неправильной диагностики этого заболевания.
Задача 3.
Ира 10.5 лет
Данные анамнеза: девочка от 2-й нормально протекавшей беременности, 2-х нормальных срочных родов. Масса тела при рождении 3500 г, длина 50 см. Период новорожденности без особенностей, развивалась нормально. Успеваемость в школе была отличной в 1 классе, затем снизилась.
Перенесенные заболевания: корь в тяжелой форме в 6 лет, ОРВЗ – 3-4 раза в год. В 8 лет поставлен диагноз туберкулезной интоксикации, получала фтивазид. С 7 лет отмечено снижение аппетита, появление запоров. С 8 лет перестала расти, нарушилась смена зубов.
Данные объективного осмотра: при поступлении в стационар рост 124 см, вес 26 кг. Пульс 60 в минуту. АД 75/35 мм ртутного столба. Отмечается вялость, сухость кожи, ломкость волос. Аускультативно – глухость тонов сердца, систолический шум. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.
Данные лабораторных исследований:
· Холестерин 18 ммоль/л, белок крови 79 г/л
· Рентгенограмма кистей: дифференцировка костей соответствует 6 годам.
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Наметьте дальнейший план обследования
3. Назначьте лечение.
Задача 4.
Экимат, 10 лет
Данные анамнеза: ребенок от 1 беременности, в течении которой неоднократно отмечались острые респираторные заболевания. В родах - обвитие пуповины вокруг шеи. При рождении масса тела 2500 г, длина – 49 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Перенесенные заболевания: ОРВЗ, краснуха в 4 года, ветряная оспа в 6 лет, повторные ангины с 1.5 лет.
Год назад мать заметила, что у ребенка появились усталость, слабость, утомляемость, повышение аппетита, похудание, двусторонний экзофтальм. В последние 2 недели состояние ухудшилось: отмечались головокружения, обмороки, раздражительность, дрожание верхних конечностей, изменение почерка, потливость.
Данные объективного осмотра: Рост 142 см, вес 21.5 кг. Отмечается суетливость, лабильность настроения, потливость. Воронкообразная грудная клетка. Выражена пульсация сосудов шеи. Верхушечный толчок в V межреберье, усилен. Границы относительной сердечной тупости: левая – по средне ключичной линии, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца акцентированы. Пульс 138 в минуту, АД – 120/45 мм ртутного столба. Печень +1 см. Щитовидная железа деформирует шею, эластична, однородна, безболезненна. Экзофтальм, симптом Грефе +, симптом Мебиуса +. Тремор век, языка, пальцев вытянутых рук. Половое развитие АХ0Р0.
Данные лабораторных исследований:
· Клинический анализ крови: эритроциты 5.4х1012/л, Нв 126 г/л, лейкоциты 7.9х109/л, тромбоциты 344х109/л, п/я – 2%, с/я – 57%, лимфоциты 24%, эозинофилы – 3%, СОЭ 5 мм/час. Длительность кровотечения 3!, свертываемость крови: начало 1!, конец – 3!.
· Общий анализ мочи: прозрачная, светло-желтая, относительная плотность 1025, белок – отсутствует, сахар – нет, лейкоциты – 1 в поле зрения, эритроциты – отсутствуют.
· Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, мочевина 3.6 ммоль/л, триглицериды – 0.99, холестерин – 2.8 ммоль/л, β – липотпротеиды – 26, билирубин непрямой 15 мкмоль/л, серомукоид – 0, 231, сахар 6.6 ммоль/л, тимоловая проба – 3.4, К – 3.9 ммоль/л, Са++, 1.12 ммоль/л.
· Анализ крови на гормоны: Т3 своб. – 35 (норма 4.25-8.10), Т4 своб. 80.3 (норма 10 – 25.0), ТТГ – 0 (норма 0.24 – 3.5).
Задание:
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. Оценить исследования.
3. Продолжить обследование.
4. Назначить лечение.
Задача 5.
Вячеслав 12 лет
Данные анамнеза: мальчик от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в I триместре. Роды в срок, самостоятельные. В родах аспирация зеленых околоплодных вод. Масса тела при рождении 3600 г, длина 54 см. Закричал после отсасывания слизи. На 4-й день диагносцирована пневмония. В процессе обследования и лечения в отделении новорожденных был выявлен врожденный порок сердца (незаращение боталлового протока), по поводу которого ребенок был оперирован в 3-х летнем возрасте.
Наследственность отягощена: брат – ВПС (дефект межпредсердной перегородки; бабушка по линии отца – сахарный диабет II типа, дед по линии отца – ВПС (дефект межпредсердной перегородки).
В феврале-марте 2005 года у ребенка начала темнеть кожа, появилась слабость, головная боль, тяга к соленому. За лето потемнение кожи приобрело интенсивность, несвойственную обычной реакции на инсоляцию. С октября этого года приступы головной боли участились, снизился аппетит, отмечались перепады АД с тенденцией к снижению, сонливость.
Находился на лечении в неврологическом отделении, где проводилась церебропротекторная и симптоматическая терапия. Состояние ухудшилось и ребенок был переведен в эндокринологическое отделение.
Данные объективного осмотра: состояние тяжелое, в сознании. На осмотр реагирует негативно. Положение пассивное. Температура тела 36.10 С. Кожные покровы бронзового цвета (даже на закрытых от инсоляции участках тела), участки гиперпигментации особенно ярко выражены на разгибательных поверхностях обеих локтевых и коленных суставов, крестца, родимых пятен, мошонки. Мышечный и подкожно-жировой слой недостаточно выражен, тургор тканей сохранен, волосы светлые. Слизистая десен грязно-серого цвета. Язык обложен серым налетом. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 92 в минуту, АД 80/40 мм. ртутного столба. Аппетит отсутствует.
Данные лабораторных исследований:
· Клинический анализ крови: гемоглобин 123 г/л, эритроциты - 4.2х1012/л, цв. показатель - 0.88, тромбоциты - 246000, лейк.- 9.4Х109/л, п.я. – 1%, с. я. – 74%, лимф. – 16%, мон. – 2%, СОЭ 3 мм/час.
· Общий анализ мочи: цвет – желтый, плотность – 1015, прозрачность – прозрачная, белок – отсутствует, глюкоза – отсутствует, кетоновые тела – отсутствуют, реакция на кровь – отрицательная, эпителий – отсутствует, лейкоциты – 1 в поле зрения, цилиндры – отсутствуют, бактерии – нет.
· Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, мочевина 9.0 ммоль/л, креатинин 54.0 мкмоль/л, холестерин общий 2.7 ммоль/л, триглицериды 0.78, β-липотротеиды 21, К 6.0 ммоль/л, натрий 109 ммоль/л, кальций ++ 1.1 ммоль/л, АлАТ 25, АсАТ 31, ЛДГ 300, глюкоза 3.5 ммоль/л.
· Анализ крови на глюкозу: в 900 - 2.8 ммоль/л, в 1300 - 4.5 ммоль/л.
· Гормональный профиль: кортизол 87 (норма 150-660).
Задание.
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. Оценить исследования.
3. Продолжить обследование.
4. Назначить лечение.
Ответы и пояснения к задаче 1.
1. Сахарный диабет I типа, семейный, кетоацидотическая кома II степени, вульвит.
Обоснование: жажда, повышенный аппетит, похудание, учащенное мочеиспускание, сухость кожи, запах ацетона изо рта, прогрессирующее нарастание перечисленных симптомов, появление сонливости, рвоты, адинамии, одышки, боли в животе, увеличение печени, гиперемия вульвы, сахар крови 30 ммоль/л, ацетон в моче ++++, у бабушки сахарный диабет – характерно для сахарного диабета 1 типа.
Сопор, многократная рвота, одышка, боли в животе, резкая слабость, метаболический декомпенсированный ацидоз – характерны для диабетической кетоацидотической комы II степени.
2. Анализы крови на сахар каждые 3-4 часа, глюкозурический профиль, КОС каждые 3-4 часа биохимический анализ крови (белок и фракции, мочевина, холестерин, липопротеиды, билирубин, трансаминазы, электролиты), ЭКГ.
3. Инфузионная терапия: 5-10% глюкоза + физиологический раствор, 4-5% раствор хлорида К, панангин, гепарин, витамин С.
4. Сопор, многократная рвота, одышка, боли в животе, резкая слабость, метаболический декомпенсированный ацидоз – характерны для диабетической кетоацидотической комы II степени.
5. Декомпенсированный метаболический ацидоз (рН – 7.1, ВЕ-(-20).
Ответы и пояснения к задаче 2.
1. Можно думать о врожденной дисфункции коры надпочечников, сольтеряющей форме. В клинике отмечается неправильное строение половых органов (большие половые губы напоминают мошонку, клитор гипертрофирован, пигментация вокруг сосков). Отмечается рвота, эксикоз, в биохимическом анализе крови выявлена гиперкалиемия и гипонатриемия.
2. Для подтверждения диагноза необходимо определение 17-оксипрогестерона в крови.
3. Для коррекции гормонального профиля назначают глюко- и минералкортикоиды.
4. Сольтеряющую форму врожденной дисфункции коры надпочечников следует дифференцировать с пилоростенозом.
5. При позднем начатом лечении дети, как правило, на всю жизнь остаются низкорослыми.
Ответы и пояснения к задаче 3.
1. Гипотиреоз приобретенный, средней тяжести. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и клиники. В пользу приобретенного гипотиреоза свидетельствует возраст начала заболевания (с 7 лет), и такие клинические симптомы, как снижение аппетита, запоры, нарушение сроков смены зубов, задержка роста, ломкость волос, брадикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотония до 75/35 мм ртутного столба, увеличение размеров печени. Типичные клинические симптомы выражены умеренно, что свидетельствует о средней тяжести заболевания.
При обследовании отмечается гиперхолестеринемия до 18 ммоль/л, отставание костного возраста.
2. УЗИ щитовидной железы: может быть уменьшение размеров и признаки аутоиммунного тиреоидита.
Гормональный профиль: снижение Т4 и Т3, изменения ТТГ (повышение при первичном, снижение при вторичном или третичном гипотиреозе). При снижении ТТГ исключить патологию гипоталамо-гипофизарной области (рентгенограмма черепа- турецкого седла, ЭЭГ, КТ головного мозга).
В общем анализе крови нередко может быть выявлена анемия железо – и белководефицитного характера.
На ЭКГ отмечается брадикардия, низкий вольтаж зубцов, блокады.
3. Основным является пожизненная заместительная гормональная терапия.
Чаще других применяется L-тироксин в индивидуально подобранной дозе на фоне которой должны исчезнуть все клинические симптомы и нормализоваться метаболические и гормональные показатели.
Ответы и пояснения к задаче 4.
1. Диффузный токсический зоб, II степени, средней тяжести.
Щитовидная железа увеличена и деформирует шею, что соответствует II степени зоба (по классификации ВОЗ).
Железа при пальпации эластична, однородна, что характерно для диффузного зоба.
Выражены следующие симптомы тиреотоксикоза: утомляемость, повышение аппетита, похудание, раздражительность, тремор рук, изменение почерка, потливость, тахикардия до 138 ударов в минуту, повышение систолического АД, снижение диастолического АД, то есть высокое пульсовое АД (120/45), экзофтальм, положительные глазные симптомы (Грефе, Ме6иуса), тремор век, языка пальцев вытянутых рук. Вышеуказанные данные выражены умеренно, что соответствует средней тяжести заболевания.
2. Диагноз подтвержден гормональным профилем – повышение Т3 своб., Т4 своб., снижение ТТГ. На ЭКГ выявлена тахикардия, синусовая аритмия, повышение активности миокарда левого желудочка. Метаболические изменения в крови – снижение холестерина и повышение глюкозы характерны для тиреотоксикоза.
3. Рентгенограмма кисти – для данной патологии характерно ускорение костного возраста.
4. Основным в лечении являются тиреостатики (мерказолил, метизол), перед назначением которых необходимы исследования общего анализа крови с гемосиндромом.
При назначении этих препаратов может быть побочное действие: лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения, что может быть противопоказанием для назначения этих препаратов. Необходим контроль этих показателей в динамике. Начальная доза тиреостатика 0.5-1 мг/кг массы тела в 3 приема.
При снижении смптомов тиреотоксикоза доза препарата снижается до поддерживающей (5-10 мг/сут).
Для нормализации частоты пульса и АД назначаются β – адреноблокаторы. Показана седативная терапия в виде препаратов валерианы.
Ответы и пояснения к задаче 5.
1. Хроническая надпочечниковая недостаточность, первичная, приобретенная, фаза декомпенсации.
В пользу приобретенной хронической надпочечниковой недостаточности свидетельствуют следующие жалобы и данные анамнеза: слабость, головная боль, тяга к соленому, потемнение кожи, снижение аппетита, похудание, которые продолжались около полугода. Потемнение кожи свидетельствует в пользу первичности данной патологии.
2. Диагноз подтверждается метаболическими изменениями: типично – повышение К, снижение натрия и глюкозы, снижение кортизола. Отсутствие лечения явилось причиной декомпенсации заболевания: резкая слабость, тошнота, снижение артериального давления, потемнение кожи и слизистых.
3. Продолжить обследование: ЭКГ – так как при данном заболевании выражены электролитные нарушения (на ЭКГ отмечаются признаки гиперкалиемии, возможно нарушение ритма), УЗИ надпочечников – при первичном генезе заболевания иногда выявляется уменьшение их размеров, ЭКГ и электролиты в динамике на фоне лечения.
4. Пожизненная заместительная гормональная терапия. Индивидуально подбирается доза глюкокортикоидов (кортефа, преднизолона) и минералкортикоидов (кортинефа).
Тесты