Ситуационная задача № 1
Больной К., 16 лет обратился в приемное отделение с жалобами на боль ноющего характера в правой половине мошонки, усиливающуюся при ходьбе. Переохлаждение, травму мошонки, употребление алкоголя, курение, нарушение диеты отрицает. Дополнительно удалось выяснить, что боль появилась трое суток назад, носили интенсивный характер. После приема анальгетиков через 1,5 суток болевая симптоматика постепенно стала уменьшаться. Обращался к хирургу по месту жительства, рекомендован прием анальгина и фурадонина. Последние 6 часов появилось чувство тяжести в правой паховой области, ломота в промежности.
Локально. Кожные покровы мошонки визуально не изменены. Правая половина мошонки увеличена в объеме, при пальпации мягко эластической консистенции, болезненна. Яичко не увеличено, придаток увеличен в области хвоста и головки. резко болезненный при пальпации. Симптом диафаноскопии отрицательный. В положении стоя мошонка не увеличивается. При попытке приподнять мошонку вверх боль стихает. Левая половина мошонки со структурными элементами не изменена.
Лейкоциты крови 18 х 109/л, Гемоглобин крови 123 г/л. УЗИ мошонки: правое яичко и придаток увеличены. Левое яичко и придаток увеличены. В хвосте придатка гипоэхогенные очаги. Кровоток в обоих яичках, усилен справа.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз? (ПК-5) орхоэпидидимит.
2. Дифференциальная диагностика? (ПК-6) перекрут семенного канатика
3. Тактика врача-уролога? (ПК-7) операция
4. Имеет ли хирург право на органоуносящую операцию в данном случае? (ПК-8) да
Ситуационная задача № 2
У больной А., 38 лет артериальная гипертензия с цифрами 180/110 мм рт. ст. Во время беременности в 22-летнем возрасте перенесла острый правосторонний пиелонефрит, который в последующем неоднократно обострялся, по поводу чего лечилась стационарно и амбулаторно. Последние 5 лет обострения прекратились, но, со слов больной, оставалась хроническая инфекция мочевых путей. Два года назад диагностирован правосторонний нефроптоз I степени. Тогда же появилась артериальная гипертензия с постепенно прогрессирующими цифрами артериального давления, которые к настоящему времени стабилизировались. В настоящее время наблюдается урологом по поводу хронического правостороннего пиелонефрита. При обследовании обнаружена нефункционирующая сморщенная правая почка. Функция левой почки удовлетворительная.
Вопросы:
1. Согласны ли вы с диагнозом? (ПК-5). Нефроптоз. Нефрогенная артериальная гипертензия. ПН?
2. Нуждается ли больная в оперативном лечении? (ПК-6). да
3. Существуют ли показания для экстренной госпитализации больной в урологическое отделение? (ПК-7). Нет экстренная госпитализация в у,о не показана, в терапевтическое может быть, ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ.
4. Больной показано санаторно-курортное лечение? (ПК-8).? После проведение нефроэктомии, показано сан кур лечение инвалидность
Ситуационная задача № 3
Больная И., 35 лет поступила в больницу скорой медицинской помощи с жалобами на боль внизу живота, преимущественно в правой паховой области, учащенное, малыми порциями мочеиспускание, 2-х кратную рвоту съеденной пищей, сухость во рту, головную боль. Заболела 8 часов назад, когда появилась приступообразная боль в правой поясничной области. Боль не стихала от приема анальгина, не уменьшались при изменении положения тела. На высоте болевого приступа возникла рвота. Вызвала бригаду "скорой помощи". Боль несколько уменьшилась при введении 5 мл баралгина. Приступ возник впервые, к урологу ранее не обращалась, операций не было. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Температура тела 38,7 градусов. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правой боковой области. Отмечается умеренное мышечное напряжение в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по поясничной области резко положительный справа. Лейкоцитоз 11 тыс., эритроцитурия. УЗИ - признаки хронического сальпингоофорита, свободной жидкости в брюшной полости нет. Чашечно-лоханочная система правой почки расширена, деформирована. Верхняя треть правого мочеточника расширена. В видимых УЗИ зонах конкрементов не обнаружено. Обзорная урограмма - теней рентгенпозитивных конкрементов в проекции почек и мочевыводящих путей не обнаружено.
Вопросы:
1. Необходимые инструментальные методы исследования, подтверждающие диагноз? (ПК-5). Экск.урография, КТ почек.
2. Показано назначение антибактериальных препаратов? (ПК-6). Купирование болевого приступа, после этого а,б, на блокированную почку нельзя назначать антибиотики, может вызвать бактериостатический шок, поэтому при некупирующимся приступе провести катетеризацию мочеточника, и потом назначить антибиотики,
3. Показано ли хирургическое лечение? (ПК-7). В зависимости от результатов обследования. КУЛТ в экстренном порядке
4. Возможно амбулаторное лечение? (ПК-8). В зависимости от результатов обследования. нет стационарное лечение
Ситуационная задача № 4
В клинику в состоянии шока (АД - 70/40 мм рт. ст., тахикардия до 120 в минуту, бледность кожных покровов) доставлен больной С., 23 лет, который упал со строительных лесов с высоты 2-го этажа. В правой поясничной области выбухание, кожные ссадины, болезненность и напряжение мышц в правой половине живота. На обзорной рентгенограмме почек и мочевых путей справа тень почки и изображение контуров поясничной мышцы отсутствуют. Имеется перелом XI и XII ребер справа.
Урологический анамнез у больного отсутствует. Служил в армии. В качестве механика в десантном батальоне, периодически имел дело с ракетным топливом и нефтепродуктами. Женат в течение 3-х лет. Детей нет.
Вопросы: разрыв почки с повреждением члс.
1. Какое исследование Вы изберете для уточнения диагноза? (ПК-5) КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства,
2. Вид хирургического лечения в данном случае? (ПК-6) ушивание или нефрэктомия, В зависимости от результатов обследования
3. Тактика амбулаторного уролога при наблюдении больных после повреждений почек? (ПК-7) наблюдение за осложнениями (кровотечение), контроль диуреза.Соблюдение правильного режима дозирови нагрузок, контроль цвета мочи, УЗИ почек после 2 недель стационарного лечения, потом 4 недели.
4. Мероприятия по реабилитации пациента в раннем послеоперационном периоде? (ПК-8) после резекции почек, нефроэктомий больного подымать на 2 сутки, жидкость, питание жидкой частью супа, после первого акта дефекации можно есть все что ему привычно
Ситуационная задача № 5
Больная М., 25 лет поступила в клинику экстренно с жалобами на озноб, обильное потоотделение, слабость, тошноту, рвоту, боль в поясничной области. Заболевание связывает с переохлаждением. Анамнез не отягощен. Болеет 2 суток. Амбулаторно принимала жаропонижающие препараты. Во время 1-й половины беременности наблюдалась у терапевта по поводу повышения артериального давления до цифр 135 – 140/85 - 90 мм рт. ст. Роды и послеродовый период без особенностей.
При осмотре: температура тела до 39,7° С, пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 100\70 мм рт. ст., язык чистый, влажный, живот при пальпации болезненный в правой половине. В анализах мочи: лейкоциты покрывают все поле зрения, бактериурия. В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена.
Вопросы:
1. Ваше мнение по диагнозу? (ПК-5) Острый пиелонефрит. Пионефроз?
2. Нужна ли больной катетеризация мочеточника? (ПК-6) в зависимости от нарушения функции почки, если есть нарушение оттока мочи то нужна
4. Нуждается ли больная в стационарном лечении? (ПК-7) да
5. Возможные осложнения данного заболевания? (ПК-8) гнойная интоксикация,гнойное расплавление почки
Ситуационная задача № 6
У больной П., 22 лет на 24-й неделе первой беременности появились постоянные боли в правой поясничной области, однократно был озноб, повысилась температура тела до 39°С. С детства страдает хроническим тонзиллитом.
При осмотре состояние больной расценено как средней степени тяжести. Кожные покровы умеренно гиперемированы, влажные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Гемодинамика стабильная. АД 135/85 мм рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный. Правая почка болезненна при глубокой пальпации, при покалачивании умеренно болезненна. Перитонеальной симптоматики нет. Больная старается лежать на левой половине тела. В анализах мочи: лейкоциты до 20 - 24 в поле зрения. СОЭ – 30 мм/ч.
Вопросы:
1. Ваш диагноз? (ПК-5)Острый вторичный правосторонний пиелонефрит.
2. Показания для катетеризации мочеточника при беременности? (ПК-6) если нарушен отток мочи, лучше стентирование,
3. Показана ли госпитализация в урологическое отделение? (ПК-7) да
4. Пути профилактики воспалительных заболеваний почек при беременности? (ПК-8) анализ мочи на бактериоурию, антибиотики. Коленолоктевая поза
Ситуационная задача № 7
Больной Д., 63 лет поступил в стационар с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания. В течение 5 суток мочу из мочевого пузыря неоднократно эвакуировали катетером на дому врачи скорой медицинской помощи. От предложенной госпитализации больной категорически отказывался. Самостоятельно к урологу не обращался. В последний раз эвакуировать мочу не удалось. Доставлен к дежурному урологу.
В момент осмотра температура тела 38,3° С. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания сомнителен справа, слева отрицателен. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Перкуторно верхняя граница мочевого пузыря на 4 см выше лонного сочленения. Ректально: предстательная железа значительно увеличена, туго-эластической консистенции, гладкая, болезненная. Срединная бороздка сглажена.
Вопросы:
1. Ваше мнение по диагнозу? (ПК-5) ДГПЖ. ОЗМ. Острый простатит?.
2. Тактика врача-уролога при невозможности катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером? (ПК-6) Троакарная цистостомия.установка катетера, при помощи. Проводника, урегулирование состояние больного на антибиотиках. Операция
3. Техника исполнения тонкоигольной надлобковой пункции мочевого пузыря? (ПК-7)
4. Показано ли физиотерапевтическое лечение больным с острой задержкой мочеиспускания на фоне ДГПЖ? (ПК-8)? Да упражнения Кегеля
Ситуационная задача № 8
Больной Н., 60 лет, поступил с жалобами на слабость, недомогание, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр на протяжении 2 месяцев. Последние три недели стал отмечать боль ноющего характера в правом подреберье после переохлаждения, физической работы. Десять лет назад при УЗИ диагностирована солитарная киста верхнего полюса правой почки. Наблюдается амбулаторно у терапевта и уролога. В течение года стало повышаться АД до цифр 180/100 мм рт. ст.
Объективно: пальпация правой боковой области и правого подреберья вызывает болезненность. Симптом поколачивания по поясничной области сомнительный справа. Стул в норме. Моча умеренно соломнно-желтого цвета. Анализ крови: гемоглобин – 119 г/л, СОЭ - 50 мм/ч, лейкоциты – 14,5 х 109/л. В анализе мочи без патологии.
Вопросы:
1. Необходимость проведения экскреторной урографии? (ПК-5)нет.КТ почек.
2. Показания к хирургическому лечению кист почек? (ПК-6). АГ, нагноение кисты. Размер более 5 см, или нарушение функции почек
3. Возможно ли амбулаторное лечение пациентов с инфицированной кистой почки? (ПК-7) нет
4. Показано ли санаторно-курортное лечение больным с кистами почек? (ПК-8) да (морской\горный климат, минеральная вода, фитотерапия, ультразвук)
Ситуационная задача № 9
У больного Б., 48 лет в течение нескольких месяцев отмечается микрогематурия, постоянная боль в левой поясничной области. За медицинской помощью обращался к терапевту по месту жительства. Лечился после консультации уролога амбулаторно по поводу обострения хронического пиелонефрита. Последние три недели стал замечать примесь крови в моче после физической работы, злоупотребления алкоголем и погрешностей в диете. Работает на производстве ртутных ламп. Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, безболезненный. При глубокой пальпации локальная болезненность на уровне средней трети мочеточника. Симптомы раздражения брюшины и поколачивания по поясничной области с обеих сторон отсутствуют. На серии экскреторных урограмм функция почек сохранена, имеется расширение чашечно-лоханочной системы слева и эктазия левого мочеточника до средней трети, где имеется дефект наполнения округлой формы. При ретроградной катетеризации левого мочеточника катетер встретил на 15-м сантиметре легко преодолимое препятствие, при прохождении которого из дистального отверстия мочеточникового катетера выделялась кровь, выделение которой затем прекратилось, а при дальнейшем продвижении катетера стала выделяться частыми каплями чистая моча.
Вопросы:
1. Чем, в диагностическом плане, надо дополнить катетеризацию мочеточника для уточнения диагноза? (ПК-5) уретеропиелоскопия с биопсией.
2. Нуждается ли больной в стационарном лечении и с каким диагнозом? (ПК-6)Опухоль с\3 левого мочеточника.
3. Необходимость в госпитализации по экстренным показаниям в урологическое отделение? (ПК-7) да.
4. Можно ли больному этому пациенту рекомендовать физиолечение амбулаторно? (ПК-8) нет
Ситуационная задача № 10
Больная Г., 32 лет жалуется на общую слабость, тошноту, жажду, сухость во рту, головную боль, ноющую боль в поясничной области. Больна в течении последних нескольких лет. Ухудшение состояния связывает с похуданием. Астеник. Питание понижено. Кожные покровы бледные, сухие. АД – 180/90 мм. рт. ст. Пульс 86 уд/мин. С обеих сторон пальпируются болезненные почки. Симптом поколачивания про поясничной области отрицательный с обеих сторон. Родственники по линии матери страдали заболеванием почек. Анализ мочи: удельная плотность 1,007, реакция кислая, лейкоциты 12 – 15 в поле зрения, эритроциты 0 – 1 в поле зрения.
Вопросы:
1. Последовательность дополнительных исследований? (ПК-5) УЗИ, КТ, ангиография, РРГ,мочевина, креатинин, обз., экск. Урография.
2. Этиологическая причина артериальной гипертензии у больной? (ПК-6) кисты почек (поликистоз) нефроптоз 2-3 стадии. Синдро Фрейли
3. Какое лечение предложите больной? (ПК-7) оперативное, пункция и опорожнение кист(игнипунктура), гемодиализ,трансплантация. Пункция катетеризация кисты
4. Нуждается ли больная в оперативном лечении? (ПК-8) да