АНКЕТА УЧАСТНИЦЫ
ЖЕНСКОГО КЛУБА «НА КУХНЕ»
Автономной некоммерческой организации по оказанию социальных услуг инвалидам «Особая семья» (АНО «Особая семья»)
(для женщин с инвалидностью и ограниченными возможностями здоровья, а так же мам, имеющих ребенка (до 18 и 18+) с инвалидностью и ограниченными возможностями здоровья)
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ И ДАННЫЕ:
| 1. | Ф.И.О.: | ||||||||||||||||||
| 2. | Дата рождения: | ||||||||||||||||||
| 3. | Паспорт: | серия | номер | дата выдачи | |||||||||||||||
| кем выдан | |||||||||||||||||||
| 4. | СНИЛС: | ||||||||||||||||||
| 5. | Адрес регистрации/проживания: | ||||||||||||||||||
| 6. | Семейное положение: | ||||||||||||||||||
| 7. | Наличие детей (ФИО, даты рождения): | ||||||||||||||||||
| 8. | Телефон для связи: | ||||||||||||||||||
| 9. | E-mail: | ||||||||||||||||||
| 10. | Основание для вступления в клуб: | Имею инвалидность (ОВЗ): | Группа: | ||||||||||||||||
| Имею ребенка (до 18 или 18+) с инвалидностью (с ОВЗ): | Группа: | Возраст: | |||||||||||||||||
| 11. | Справка МСЭ: (при наличии инвалидности) | Серия: | Номер: | ||||||||||||||||
| Дата выдачи: | Срок: | ||||||||||||||||||
| 12. | Основной диагноз: | ||||||||||||||||||
| 13. | Способ передвижения: | ||||||||||||||||||
| 14. | Место работы/учебы: | ||||||||||||||||||
| 15. | Должность/ специальность: | ||||||||||||||||||
| 16. | Хобби и увлечения: | ||||||||||||||||||
| 17. | Как Вы узнали о клубе? | ||||||||||||||||||
| 18. | Мероприятия по каким тематикам/ направлениям Вас интересуют? (творческие мастер-классы, работа с психологом, реабилитация, красота, здоровье, спорт, иные варианты) | ||||||||||||||||||
| 19. | Хотите ли Вы/можете ли Вы привнести что-то в работу клуба? Если да, то что это будет? (провести свой мастер-класс, семинар, тренинг по специальности или профессиональной деятельности, иные варианты участия в организации) | ||||||||||||||||||
| 20. | Ваше мнение о женском клубе «На кухне» и ожидания от проекта: | ||||||||||||||||||
| 21. | Предпочтительные способы оповещения клубных мероприятиях: (e-mail, анонсы и посты в группах и беседах в соц.сетях, по телефону, посредством мессенджеров (каких): | ||||||||||||||||||
Заполняя данную анкету, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилию, имя, отчество; дату и место рождения; пол; данные документа, удостоверяющего личность; данные СНИЛС; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; сведения об адресе местожительства и жилищных условиях; сведения о семейном положении и составе семьи (муж/жена, дети); сведения о номерах домашнего и мобильного телефонов; сведения об образовании; сведения о состоянии здоровья и группе инвалидности; фотографии; видео; иные сведения, относящиеся к персональным данным.
_____________________ _____________________ / ________________________________/
дата заполнения подпись расшифровка подписи
II. ХАРАКТЕРИСТИКА ИНТЕРЕСОВ УЧАСТНИЦЫ
| Интерес респондента | Отметить «V» |
| Знакомство и общение с людьми | |
| Развитие навыков релаксации и восстановления эмоционального равновесия | |
| Консультации и мастер-классы по психологии по различным темам и запросам | |
| Здоровый образ жизни | |
| Кулинария | |
| Этикет, сервировка стола | |
| Гардероб и индивидуальный стиль одежды (мастер-классы по стилю, имиджу) | |
| Искусство подбора аксессуаров (ювелирных изделий, бижутерии, обуви и т.д.) | |
| Пошив швейных изделий для инвалидов и особенности кройки и шитья | |
| Поездки по интересным местам в Карелии | |
| Красота и молодость | |
| Основы визажа, искусство макияжа (индивидуальные рекомендации) | |
| Парикмахерское искусство, прически, стрижки (мастер-классы, рекомендации) | |
| Основы ухода за собой (лицом, телом, волосами) в домашних условиях | |
| Браффитинг, правильное ношение нижнего белья (в т.ч. корректирующего) | |
| Участие в программе реабилитации с реабилитологом и выполнением индивидуально разработанного комплекса упражнений | |
| Песочная терапия | |
| Боулинг | |
| Мастер-классы по живописи, рисованию | |
| Занятия по игре на музыкальных инструментах | |
| Искусство фотографирования, ретуши, композиции кадра, позирования | |
| Участие в фотосессиях, видеосъемках | |
| Занятия с режиссером по актерскому и сценическому мастерству | |
| Занятия по ораторскому искусству и декламации, особенностям устной сценической речи и публичных выступлений | |
| Занятия танцами/хореографией с хореографом, участие в танцевальных постановках | |
| Другое (свой(-и) вариант(-ы)) |
*Примечание.
Заполнение и отправка потенциальной участницей анкеты на участие в женском клубе означает автоматическое включение участницы в реестр членов/участниц женского клуба и влечет за собой постоянную информационную рассылку всех сведений о готовящихся и организуемых клубных мероприятий, а также дает право получения приглашений и принятия участия во всех клубных мероприятиях (групповых занятиях, мастер-классах, семинарах, тренингах, индивидуальных занятиях с психологом, реабилитологом проекта, выездных мероприятиях, в том числе социальных, культурных, реабилитационных и оздоровительных, экскурсиях и т.д.) на безвозмездной для участницы клуба основе, получать подарки, призы, сертификаты и любые иные материальные блага и ценности от партнеров и спонсоров женского клуба, участвовать в благотворительных и социальных программах партнеров и спонсоров женского клуба, и не накладывает на участниц клуба никаких гражданско-правовых обязанностей и обязательств.
Участие в клубных мероприятиях осуществляется на добровольной основе, на которые приглашаются все желающие члены клуба из числа включенных в реестр.
С пожеланиями добра и успеха, директор АНО «Особая семья»,
Яблокова Анна Алексеевна.
Тел.: 8 (909) 567-82-33; e-mail: myau_y@mail.ru
Группы «В контакте https://vk.com/osobaya7ya; https://vk.com/club207818171