Кейс-задача
для текущего контроля дисциплины «Социально-значимые заболевания» по специальности 31.05.01«Лечебное дело»
Тема: «Микроспория »
«Онихомикозы»
Выполнила Кондратьева Е.С,
студентка лечебного факультета, 205 группы
Владивосток – 2016г.
Микозы.
Этапы.
1) Шелушение в центре пятен, а по периферии — свободная от чешуек красная кайма, отчего пятна приобретают сходство с медальонами. Отдельные пятна не сливаются между собой.
2) Первоначальную роль в возникновении розового лишая играют бактериальные и вирусные инфекции.
3) Микроспория - инфекционное заболевание, протекающее с поражением кожи и ее придатков, вызываемое патогенными грибами рода Microsporum.
4) Этиология:
В России микроспорию вызывают главным образом 2 возбудителя: Microsporum canis (собачий), синоним - М. lanosum (кошачий) и Microsporum ferrugineum (ржавый). Другие виды микроспорумов встречаются редко и эпидемиологического значения не имеют.
• M. canis - зоофильный гриб, основными носителями которого являются кошки (особенно котята) и собаки. Заражение людей происходит при непосредственном контакте с больными животными или через предметы, загрязненные чешуйками или волосами, содержащими М. canis; в 3-4% возможно заражение людей друг от друга.
• M. ferrugineum - антропофильный гриб, носителями его являются больные этим микозом люди. Инфекция передается от больного человека здоровому при непосредственном контакте или через зараженные предметы (расчески, головные уборы, одежда, полотенца, постель, инструменты парикмахера и др.).
Возбудители микроспории на предметах обихода, одежды, игрушках сохраняют патогенность свыше 1 года, во внешней среде (почва, песочница) - более 1 мес.
Инкубационный период при микроспории, обусловленной M. canis, составляет 5-7 дней, а вызываемой M. ferrugineum, - 4-6 нед. Флюоресценция у основания волос в лучах люминисцентной лампы появляется на 10-12-й день, волосы обламываются через 3 нед от начала заболевания.
Болеют чаще дети младшего возраста и школьники. Скученность (детские сады, школы, дома престарелых) способствует передаче заболевания другим лицам.
Патогенез:
Микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи в основном болеют дети. Это объясняется дисбалансом гуморально-клеточных факторов иммунитета, недостаточной концентрацией бактерицидных компонентов сыворотки крови и снижением уровня фунгистазы в волосяных фолликулах у детей в возрасте до 14-15 лет.
Лечение микроспории гладкой кожи.
При лечении микроспории гладкой кожи без поражения волос применяют наружные противогрибковые препараты. На очаги поражения утром наносят 2–5% настойку йода, а вечером смазывают противогрибковой мазью. Используют традиционные 10–20% серную, 10% серно-3% салициловую или 10% серно-дегтярную мази. Дважды в день применяются современные мази:
-клотримазол,
-циклопирокс,
-изоконазол,
-бифоназол и др.
При выраженном воспалении целесообразно назначать комбинированные препараты, содержащие дополнительно гормоны. К подобным средствам относятся мази микозолон и травокорт.
При присоединении бактериальной инфекции полезен крем тридерм. При глубоких формах микроспории показаны препараты, содержащие димексид. В частности, в подобных ситуациях широко применяется 10% раствор хинозола (хинозол и салициловая кислота по 10,0, димексид 72,0, дистиллированная вода 8,0). Раствор следует наносить 2 раза в день до исчезновения грибов.
При поражении пушковых, а тем более длинных волос необходимо проведение системной противогрибковой терапии микроспории.
Лечение микроспории волосистой части головы.
При лечении этой формы заболевания до сих пор препаратом выбора остается гризеофульвин – антибиотик, продуцируемый плесневым грибом. Гризеофульвин, выпускаемый в виде таблеток по 125 мг. Препарат принимают ежедневно в 3–4 приема во время еды с чайной ложкой растительного масла, которое необходимо для повышения растворимости гризеофульвина и увеличения длительности его действия. Детям в возрасте до 3 лет предпочтительнее назначать гризеофульвин в виде суспензии, 8,3 мл которой соответствуют 1 таблетке (125 мг) препарата. Непрерывная терапия проводится до первого отрицательного результата анализа на грибы, после чего гризеофульвин в течение 2 недель принимают в той же дозе через день, а затем еще 2 недели 2 раза в неделю. Общий курс лечения составляет 1,5–2 месяца.
В процессе лечения необходимо еженедельно сбривать волосы и мыть голову 2 раза в неделю. Рекомендуется одновременно втирать в область очага любую противогрибковую мазь. Параллельно с приемом противогрибкового препарата можно проводить ручное удаление волос с предварительным наложением на очаг поражения 5% гризеофульвинового пластыря.
Из побочных действий гризеофульвина следует отметить головную боль, аллергические высыпания, ощущения дискомфорта в поджелудочной области. Из-за токсичного влияния на печень гризеофульвин противопоказан детям, перенесшим гепатит или страдающим заболеваниями печени. Препарат не назначают также при болезнях почек, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, невритах, заболеваниях крови, фотодерматозах.
В последние годы альтернативой гризеофульвину служит тербинафин (ламизил). При лечении микроспории волосистой части головы применяется тербинафин в виде таблеток, выпускаемых в дозах по 125 и 250 мг. При лечении у детей доза тербинафина устанавливается в зависимости от массы тела. Тербинафин принимают 1 раз в сутки. Переносимость препарата хорошая. Больных может беспокоить чувство переполнения в желудке, незначительные боли в животе. Соблюдение диеты, направленной на купирование метеоризма, избавляет пациентов от неприятных ощущений.
6) Профилактика:
Профилактика микроспории заключается в своевременном выявлении, изоляции и лечении больных микроспорией. В детских учреждениях следует проводить периодические медицинские осмотры. Выявленного больного микроспорией ребенка необходимо изолировать от других детей и направить на лечение в специализированный стационар. Вещи, принадлежащие больному, подлежат дезинфекции.
Обязательно обследуются родственники и контактировавшие с больным лица. Особое внимание следует уделять домашним животным, поскольку именно они часто служат источником инфекции. Больные микроспорией животные либо уничтожаются, либо им проводится полноценное противогрибковое лечение.
7) Фотозадача №1
1) Микроспория гладкой кожи. При поражении гладкой кожи образуются воспалительные пятна округлых или овальных очертаний с приподнятым по периферии валиком, состоящим из мелких узелков, пузырьков и корочек. Центральная часть очага поражения покрыта мелкими чешуйками.
2) Дифдиагностику проводят с себорейным дерматитом, псориазом, ограниченной формой нейродермита, гнездной алопецией, дискоидной красной волчанка, при нагноительной форме – с фурункулом, карбункулом, трихофитией, фавусом.
3) Диагноз устанавливают на основании клинической картины, микроскопии чешуек, волос (мицелий гриба), зеленоватого свечения волос под лампой Вуда, идентификация гриба на среде Сабуро.
4) Лечение: В лечении микроспории в зависимости от тяжести поражения применяем местную и общую противогрибковую терапию. Местно применяем кремы, мази и эмульсии с противогрибковыми препаратами - Термикон, Тербизил и другие, в зависимости от возраста пациента и от физиологического состояния.
5) Профилактика: соблюдение личной гигиены
Фотозадача №2
1) Микроспория волосистой части головы. При микроспории, вызванной эоофильным грибом пушистым микроспорумом (microsporum canis), на волосистой части головы появляются 1 – 2 крупных, округлых, четко отграниченных очагов облысения, по периферии которых находятся мелкие очаги.
2) Дифдиагностику проводят с фавусом, трихофитией, алопецией, себорейным дерматитом, псориазом.
3) Диагноз устанавливают на основании клинической картины, микроскопии чешуек, волос (мицелий гриба), зеленоватого свечения волос под лампой Вуда, идентификация гриба на среде Сабуро.
4) Лечение: В лечении микроспории в зависимости от тяжести поражения применяем местную и общую противогрибковую терапию. Местно применяем кремы, мази и эмульсии с противогрибковыми препаратами - Термикон, Тербизил и другие, в зависимости от возраста пациента и от физиологического состояния.
5) Профилактика: соблюдение личной гигиены
Фотозадача №3
1) Стригущий лишай. Стригущий лишай — очень заразное грибковое поражение кожи человека, а также ногтей и волос.
2) Если стригущий лишай локализуется на волосяном покрове, то его следует дифференцировать от облысения и фавуса (другой разновидности грибковых поражений кожи).Если стригущий лишай расположен на теле, то его следует отличать от экземы и псориаза.При хроническом протекании заболевания, стригущий лишай дифференцируют с кандидозом, угрями, псориазом, экземой ногтей и красным плоским лишаем.При глубоком стригущем лишае у человека, симптомы следует дифференцировать со стафилококковым сикозом, йодо- и бромодермы, остиофолликулита и флегмоны.
3) Для точной диагностики необходимо сделать бактериологическое исследование соскоба, взятого с очага воспаления, при этом исследуются пеньки волос и чешуйки кожи на предмет наличия грибков. Если это стригущий лишай, то находят споры грибков.
4) При лечении стригущего лишая у человека основу терапии составляет борьба с грибком, вызвавшим дерматомикоз.
Для местного лечения могут быть рекомендованы рекомендовать различные мази, крема, шампуни, содержащие Клотримазол, Кетоконазол, Микосептин, Тербинафин, Микоконазол. (Местные противогрибковые средства — крема, спреи, гели)
Стригущий лишай гладкой кожи лучше поддается лечению Тербинафином и толнафтатом.
Для обработки лишая по утрам обычно используют 5% раствор йода. А вечером, как правило, назначается серно-салициловая или серно-дягтерная мазь, также возможна обработка чистой салициловой кислотой 3%.
Для системного лечения при дерматомикозах используют Гризеофульвин, это природный антимикотик, который обладает узким спектром действия, а именно активен против грибов-дерматомицетов, Trichophyton, Microsporum, Epydermophyton, Achorionum.
Лечение стригущего лишая и кожи, и волосяного покрова обязательно сопровождается приемом внутрь гризеофульвина. Его следует принимать в течение 15-25 дней, и 1 раз в неделю сдавать бактериоскопический соскоб на обнаружение грибка. Как только грибок не будет обнаружен, прием гризеофульвина продолжают через день, по той же дозе, что рассчитал врач, еще в течение 14 дней, чтобы не было рецидива заболевания.
Для лечения хронического стригущего лишая кроме противогрибковых средств как местных, так и пероральных (Гризеофульвина), показана также витаминотерапия, иммуномодуляторы, препараты, укрепляющие сосуды и улучшающие микроциркуляцию.
После окончания лечения стригущего лишая снова сдается соскоб на бактериальный анализ с поверхности кожи в местах, где раньше был лишай, его сдают 3 раза — непосредственно по окончании лечения, через неделю и через 2-3 месяца. Только в случае, если все 3 анализа дают отрицательный результат, стригущий лишай считается вылеченным. Если результаты положительные, то следует пересмотреть курс лечения и назначить другую схему.
5) Профилактика: меры профилактики достаточно просты. Чтобы не подхватить стригущий лишай соблюдайте правила гигиены: мойте руки при приходе с улицы, пользуйтесь только личными полотенцами, расческами и т.д. После посещения общественных мест для купания обязательно выстирайте купальник, промойте с порошком все купальные принадлежности в горячей воде и примите горячий душ с мылом.
Домашних питомцев, которые свободно разгуливают на улице, а потом заходят в дом нужно обязательно привить. Также ежедневно просматривать шерсть животного, чтобы как можно раньше обнаружить стригущий лишай.
Онизомикозы.
Этапы.
1) Деформация и изменение цвета ногтевого ложка, воспаление и отек окружающих тканей. Белые пятна на ногте.
2) Онихомикоз ногтей кистей и стоп вызывают различные виды грибков. Грибки, провоцирующие онихомикоз стоп:
1. Candida albicans (частота 0,8-8%);
2. Род Trichophyton (76-91%);
3. Не дерматомицеты (Acremonium, Scytalidium, Scopulariopsis, Fusarium) встречаются в 8-15%;
4. Прочие возбудители (0,5%).
3) Диагноз: онихомитоз нормотрофический.
Лечение онихомикоза в большинстве случаев начинается с местной противогрибковой терапии – используются мази и кремы, содержащие антимикотики (антибиотики, способные воздействовать на грибковую инфекцию). Если ногтевая пластина содержит отмершие участки, их необходимо удалить. Удаление ногтевой пластины производится либо хирургическим методом, либо с помощью специальных кератолитических средств, которые наносятся на пораженные поверхности, размягчают их и позволяют практически безболезненно избавиться от ногтя. Наиболее эффиктивные и удобные средства лечения онихомикоза – лаки циклоперокс и аморолфин, также эффективен 1% раствор нафтифина.
4) Онихомикоз – это заболевание ногтей, вызываемое грибковой инфекцией.
5) Этиология: в настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку [1]. Все возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматомицеты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Роль многих грибов, как возможных возбудителей онихомикоза, в настоящее время до конца не установлена, однако не подлежит сомнению тот факт, что основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, на долю которых приходится около 80–90% случаев онихомикоза [1–3,5].
Около 20 видов дерматофитов могут вызвать поражение ногтевых пластинок, но наиболее часто встречаются следующие: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum, они распространены преимущественно в странах Европы и Северной Америки. Главным возбудителем онихомикозов является Т. rubrum. В России, западноевропейских странах и в США около 80% всех случаев онихомикозов вызвано Т. rubrum. На втором месте по частоте встречаемости среди дерматофитов находится Т. mentagrophytes var. interdigitale, на долю которого приходится около 10–20% случаев дерматофитии ногтей. Гораздо реже возбудителями онихомикозов становятся следующие виды дерматофитов: E. floccosum, Т. tonsurans, M. gypseum, M. audounii, M. cannis. В различных эндемических районах иногда встречаются Т. violaceum, Т. concentricum, Т. gourvilii, Т. soudanense, Т. menginii.
Вторыми по частоте после дерматофитов возбудителями онихомикоза являются Candida spp, доля которых в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика и составляет 5–10%.
Среди плесневых грибов в ногтевых пластинках чаще выявляются следующие виды: Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp.
Патогенез: как было сказано выше, основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты. Для этих грибов характерна выраженная кератофильность, способность разрушать и усваивать кератин. Дерматомицеты обладают широким набором протеолитических ферментов, позволяющих им проникать в кожу и ногти. Как правило, дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а затем распространяются на ногти. Грибы проникают в ноготь 3 путями:
• через подногтевую выемку или гипонихий из–под дистального края ногтевой пластинки;
• через дорсальную часть ногтевой пластинки;
• через проксимальный ногтевой валик.
Чаще всего дерматомицеты внедряются в ноготь из–под дистального, т.е. свободного или латерального края ногтевой пластинки, при этом основные патологические процессы происходят не в самой пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускорением пролиферации, что приводит к образованию подногтевого гиперкератоза. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, вследствие чего на ранних стадиях преобладают явления онихолизиса (отделение пластинки от ложа ногтя) [6]. Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном направлении. Проникая в пластинку ногтя, грибы вызывают ее медленное разрушение. Как правило, таким путем поражает ногтевую пластинку T. rubrum.
Немногие грибы способны проникнуть в ноготь непосредственно через ногтевую пластинку, а именно через дорсальную часть. Это грибы, у которых наиболее выражена кератолитическая способность. К таким дерматомицетам относится Т. mentagrophytes var. interdigitale, который значительно быстрее и сильнее разрушает ногтевую пластинку, чем Т. rubrum.
Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик. Попадая под проксимальный валик, грибы оказываются в конечной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.
Несколько иной способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ногтей. При нем сначала возникает воспаление проксимального валика – паронихия. Отек, утолщение и изменения формы валика приводят к тому, что кожица ногтя – кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластинки. Следует отметить, что кандидозный онихомикоз гораздо чаще встречается на руках, нежели на ногах.
Большинство плесневых грибов считаются непатогенными и неспособными самостоятельно вызывать онихомикозы, однако некоторые из них признаны самостоятельными возбудителями. К таковым относят Scytalidium dimidiatum и S. hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам. Инфекции, вызванные этими грибами, встречаются преимущественно в странах с субтропическим и тропическим климатом. По данным европейских исследований, плесневый грибок Scopulariopsis brevicaulis встречается в 3% всех случаев онихомикоза [1].
Внедрению грибов в область ногтя предшествует повреждение или разрушение ограничивающих ее структур. К этим факторам относятся:
• механические травмы ногтевой пластинки;
• химические факторы (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими средствами);
• ношение тесной, узкой обуви из синтетических материалов (создание влажной и теплой среды, способствующей росту и размножению грибов);
• индивидуальные особенности потоотделения (при преобладании симпатического типа вегетативной системы);
• различные деформации и анатомические особенности стопы (плоскостопие, узость межпальцевых промежутков и связанная с этим плохая аэрация стопы);
• скорость отрастания ногтевых пластинок.
6) Профилактика онихомикоза основывается на личных и общественных мероприятиях и санитарно-просветительской работе. Не менее важное значение имеет диспансерное наблюдение больных. Диспансеризацию больных микозами стоп осуществляют дерматологи. В это мероприятие входит выявление заболевания на раннем сроке и лечение больных в семье, на производстве, в детских учреждениях. Контролируют систематичность лечения и дальнейшее наблюдение за пациентами, завершившими лечение. В очагах инфекции проводят противоэпидемические и дезинфекционные мероприятия, а также санитарно-просветительскую работу.
Очень важно соблюдать правила личной гигиены по уходу за кожей стоп: не следует допускать микротравм, избавиться от повышенной потливости ног и опрелости (присыпка борной кислотой и тальком, чистым уротропином, обработка 40%-м раствором уротропина), Необходимо устранить сухость кожи, мозолей. Посещая бани, сауны, душ, бассейн, надевайте на ноги закрытые резиновые тапочки. После мытья ног вытирайте их насухо, носки и чулки следует менять каждый день. Так как грибы довольно долго живут в гальке и песке, то на пляже тоже необходимо носить тапочки, не надевать чужую обувь. Важно своевременно лечить дистрофические изменения ногтей, так как ногти менее защищены от проникновения возбудителя инфекции. При правильном и тщательном соблюдении всех правил такого неприятного заболевания как онихомикоз можно избежать.
7) Фотозадача №1.
1) Микроспория гладкой кожи. При поражении гладкой кожи образуются воспалительные пятна округлых или овальных очертаний с приподнятым по периферии валиком, состоящим из мелких узелков, пузырьков и корочек. Центральная часть очага поражения покрыта мелкими чешуйками.
2) Дифдиагностику проводят с себорейным дерматитом, псориазом, ограниченной формой нейродермита, гнездной алопецией, дискоидной красной волчанка, при нагноительной форме – с фурункулом, карбункулом, трихофитией, фавусом.
3) Диагноз устанавливают на основании клинической картины, микроскопии чешуек, волос (мицелий гриба), зеленоватого свечения волос под лампой Вуда, идентификация гриба на среде Сабуро.
4) Лечение: В лечении микроспории в зависимости от тяжести поражения применяем местную и общую противогрибковую терапию. Местно применяем кремы, мази и эмульсии с противогрибковыми препаратами - Термикон, Тербизил и другие, в зависимости от возраста пациента и от физиологического состояния.
5) Профилактика: соблюдение личной гигиены
Фотозадача №2
1) Рубромикоз. На подошвенных поверхностях стоп на фоне застойной гиперемии отмечается утолщение рогового слоя. Типичным является отрубевидное (муковидное) шелушение в кожных бороздах, вследствие чего кожные борозды четко выявляются как бы прорисованные мелом.
2) Многообразные формы рубромикоза диагностируются на основании клинической симптоматики и локализации процесса. Подтверждается диагноз рубромикоза с помощью микроскопического и культурального анализов.
3) Для подтверждения диагноза проводят цитологическое исследование патологического материала. Для выявления точного типа возбудителя проводят посев и культуральное обследование, которое также помогает определить его чувствительность к препаратам. Дифференциальный диагноз нужно проводить с псориазом, микробной экземой, туберкулезом кожи, и, если поражена кожа лица - с красной волчанкой.
4) Лечение: если на первое место выступает отек и мокнутие пораженной кожи, то необходимо применение местных успокаивающих и охлаждающих гелей и примочек. Нормализация работы кишечника и лечение системных заболеваний занимают важное место в терапии рубромикоза. При проявлении аллергических реакций, в том числе и на вдыхаемые споры гриба, необходимо назначение десенсибилизирующих препаратов и препаратов, снижающих выработку гистамина – Кларитин, Телфаст и другие.
После того, как воспалительный процесс стихает, назначают кератолитические препараты, чтобы произвести отслойку утолщенного эпидермиса, иначе противогрибковые мази будут неэффективными.
5) Меры общественной профилактики на предприятиях зависят от конкретного характера производства. Например, в каменноугольной и горнорудной промышленности следует бороться с запыленностью, повышенной влажностью, в металлургической и текстильной - с перегреванием организма и т.д.
Фотозадача №3
1) Разноцветный лишай. Процесс локализуется преимущественно на коже груди, спины, шеи и плеч. Высыпания характеризуются появлением желтовато-розового, светло- или темно-коричневого цвета невоспалительных пятен, неправильных очертаний с отрубевидным шелушением на поверхности. Пятна имеют резкие границы и наклонность к периферическому росту, диаметр их достигает 1,5 – 2 см, при слиянии образуют крупные очаги.
2) Диагноз затруднений не представляет и часто устанавливается на основании характерной клинической картины. При затруднении в диагностике прибегают к вспомогательным методам. В этих случаях используют йодную пробу Бальцера: при смазывании кожи 5% спиртовым раствором йода пораженные места, где роговой слой разрыхлен, окрашиваются более интенсивно, чем здоровые участки кожи. Вместо йода иногда применяют 1-2% раствор анилиновых красителей.
3) Исследование производят в затемненной комнате, где пятна отрубевидного лишая флюоресцируют темно-коричневым или красновато-желтым светом. Обнаружение клинически асимптомных очагов поражения, в том числе на коже волосистой части головы, позволяет проводить более рациональное лечение и в ряде случаев предохранить от рецидивов.
4) Лечение: лечение разноцветного лишая проводится разнообразными препаратам. Многочисленные схемы предлагают использование жидкости Андриасяна, 2-5% салицилово-резорцинового спирта, мази Вилькинсона,10% серной мази, микозолона, обработки по методу Демьяновича и другими противогрибковыми средствами в течение 3-7 дней, после чего назначают общую гигиеническую ванну с мылом, мочалкой. Основной принцип этих лечебных схем - вызвать ускоренное отшелушивание рогового слоя эпидермиса.
5) Профилактика: при выявлении у больного разноцветного лишая необходимо осмотреть всех членов семьи клинически и с помощью люминесцентной ламы. Рекомендуется не носить нижнее белье из синтетических тканей, частые водные процедуры, смазывание 1 раз в неделю 1-3% салициловым спиртом. Проводится лечение повышенной потливости.
Фотозадача №4
1) Кандидозная паронихия. Паронихия - это воспаление мягких тканей вокруг ногтя на пальце руки или ноги, острое или хроническое. Чаще встречается у женщин, преобладая над мужчинами в соотношении 3 к 1-му. Симптомами заболевания являются боль при нажатии, отечность и покраснение области вокруг ногтя, небольшое выделение гноя. Возможны также деформация ногтя и изменение его цвета, такое как позеленение, в случае, если разбушевалась синегнойная палочка. Может быть поражен один или несколько пальцев.
2) Кандидоз ногтевых валиков и ногтей следует дифференцировать с пиогенными паронихиями, вызванными стрептококковой и стафилококковой инфекциями.