Исследование проводят в резиновых стерильных перчатках после соответствующей обработки рук и наружных половых органов, на гинекологическом кресле, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника при максимальном расслаблении брюшного пресса больной и ее равномерном дыхании.
Большие половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего указательный и средний пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище - большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Затем на брюшную стенку ладонной поверхностью помещают наружную руку и осторожными движениями опускают в малый таз по направлению к внутренней руке. При этом два пальца внутренней руки располагают на передней поверхности шейки матки, постепенно продвигая их в глубину переднего свода; при наклонении матки кпереди, внутренняя рука соприкасается с телом матки и направляет его к наружной руке. Таким образом матка оказывается между обеими руками и может быть обследована. Если пальцы внутренней руки не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено не кпереди, а кзади или в сторону. Внутреннюю руку располагают теперь так, чтобы исследующие пальцы касались задней поверхности влагалищной части шейки матки, и осторожно продвигают их в глубину заднего свода. При наклонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и направляют к наружной руке. Такой же прием пальпации матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответствующей стороне влагалищной части шейки матки, и продвигают в боковой свод.
|
Оценивают состояние влагалища:
- емкость (узкое, емкое),
- рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, растяжимость,
- наличие патологических изменений (пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты и др.).
- своды влагалища - глубину, болезненность, выпячивание, подвижность. При наличии свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячиваться), при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть укорочены, ригидны, болезненны и т.д.
Влагалищную часть шейки матки:
- длину (гипертрофия, гипоплазия),
- форму (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная),
- поверхность (гладкая, бугристая),
- консистенцию (мягкая, средней плотности, плотная при раковом процессе),
- положение по проводной оси малого таза (в центре, отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена - наружный зев располагается ниже спинальной плоскости),
- состояние наружного зева (закрыт или приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца),
- подвижность (чрезмерно подвижная при опущении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке),
- болезненность при смещении.
При исследовании матки оценивают:
- Положение. В норме матка находится в центре малого таза, тело отклонено кпереди. Угол между телом и шейкой матки открыт кпереди – положение anteversio-anteflexio; если тело отклонено кзади – retroversio-retroflexio. Положение матки меняется при изменении положения туловища, переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка смещается в противоположную сторону, при воспалительных процессах - в сторону воспаления.
|
- Величину. В норме длина матки 5см, ширина в области дна 4см, переднезадний размер 3см. Увеличенные размеры матки приравниваются к тому или иному сроку беременности
- Форму. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная - при наличии миомы, пороков развития и т.д.
- Консистенцию. Эластичная, мягкая (при беременности, пиометре и т.д.), плотная.
- Поверхность. Гладкая, бугристая.
- Подвижность. В норме, особенно у рожавших женщин, матка достаточно подвижна. Чрезмерная подвижность наблюдается в результате расслабления связочного аппарата при опущении и выпадении матки. Ограничена подвижность матки при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями, наличии спаечного процесса и др.
- Болезненность. В нормальном состоянии матка безболезненна. Болезненность характерна для воспалительных процессов, нарушения питания в миоматозном узле, аденомиоза и т.д.
После исследования матки пальпируют придатки - яичники и маточные трубы. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизмененные маточные трубы и яичники обычно не определяются. При увеличении яичников оценивают их положение относительно тела матки, размеры, форму, консистенцию, поверхность, болезненность и подвижность. При обследовании придатков можно выявить наличие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процесса. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удается, часто определяют болезненный конгломерат. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.
|
Оценивают крестцовую впадину – выражена, плоская. Мыс – достижим, не достижим, костные выступы (экзостозы).
Неизмененные связки матки обычно не определяются.
Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов, спаек или экссудата.
Оценивают также состояние бартолиниевых желез (воспаление, киста и пр.), мышц тазового дна, уретры (уплотнение, болезненность).
Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника).
После окончания бимануального исследования обязательно оценивают выделения.