Клинические симптомокомплексы при комах

Лекция: «РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ»

Кома - это состояние, характеризующееся глубокой потерей сознания в связи с резко выраженной степенью патологического торможения ЦНС, отсутствием (резким снижением) реакции на внешние раздражители и рас­стройством регуляции жизненно важных функций орга­низма.

Кома, как правило, является состоянием, возни­кающим при далеко зашедших (финальных) стадиях за­болеваний или при резко выраженной их декомпенсации, при тяжелых травмах и интоксикациях.

При коме происходит поражение ЦНС (особенно ре­тикулярной формации, активизирующей кору головного мозга и подкорковые образования).

Важными звеньями в патогенезе ком также являются гипоксия мозга, ацидоз, нарушение электролитного баланса и процессов прово­димости в синапсах. Это приводит к несоответствию в по­требности головного мозга в кислороде и энергетическом субстрате (глюкозе) с возможностью удовлетворения этой потребности. При данном состоянии может возникнуть отек мозгового вещества, обнаруживаются мелкие крово­излияния и очаги некроза.

Основные причины, ведущие к развитию комы.

Любое заболевание и повреждение могут при возникновении осложнений, то есть поражении ЦНС, привести к коме.

Однако наиболее вероятно ее развитие при первичном поражении мозга вследствие тяжелой гипоксии, отрав­лений, при черепно-мозговой травме, расстройствах мозгового кровообращения, инфекции, тяжелых нарушениях обмена.

Мозг является высшим центром регуляции функций жизненно важных органом, его поражение нарушает их нормальную деятельность, подавляет защитные механизмы, ведет к развитию вторичной кислородной недостаточности -дыхательной и циркуляторной гипоксии, тяже­лым нарушениям различных видов обмена. Это усугубляет повреждение мозга.

Поэтому предупреждение «вторичных» поражений с помощью реанимационных мероприятий является не менее важным, чем применение этиопатогенетической терапии.

Причинами развития коматозного состояния могут быть:

1) метаболические нарушения (при сахарном диабете, надпочечниковой недостаточности, гипоксии, уремии, пе­ченочной коме);

2) интоксикации (алкоголь, наркотики, барбитураты, этиленгликоль, противосудорожные средства и др.);

3) шок любой этиологии;

4) тяжелые общие инфекции (сепсис, тиф, малярия, пневмония и т. д.);

5) гипоксия головного мозга (поздняя реанимация, утопление, повешение, отравление окисью углерода, отравление цианидами);

6) травмы и заболевания головного мозга (черепно-мозговая травма, мозговые кровоизлияния, опухоли голов­ною мозга, абсцессы головного мозга, мозговые инфарк­ты «следствие тромбоза и эмболии);

7) поражения головного мозга при менингитах и энцефалитах;

8) гипертермия и гипотермия;

9) эпилепсия.

Виды комы

Неврологические комы, причинами которых является поражение ЦНС в результате травм, воспалительных за­болеваний, опухолей, острых нарушений мозгового кро­вообращения — инсультов.

Эндокринологические комы, возникающие как при недостаточности эндокринных желез (диабетическая кома), так и при их повышенной функции (гипогликемическая, тиреотоксическая кома);

Токсические комы, возникающие при эндогенных (уремии, печеночной недостаточности) и экзогенных от­равлениях различными ядами;

Гипоксические комы, обусловленные нарушением га­зообмена при гипоксиях (кислородном голодании) раз­личного вида.

Классификация ком

Существует много классификаций комы—по этиологии, патогенезу, глубине, характеризующих особенности и тяжесть поражения ЦНС.

Важное значение имеет подразделение комы по ее глубине. В нашей стране наиболее распространена классификация Н. К. Боголепова, который разделил кому на четыре стадии: легкую, выраженную, глубокую и терминальную.

Собственно кома характе­ризуется полной утратой сознания, в которое пациент не приходит даже при воздействии сильных раздражителей, при этом, кроме снижения и утраты рефлексов, возника­ют расстройства жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения и т. п.).

Определение. Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя, с менее или более выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями.

Кома по тяжести подразделяется на 3-и степени - умеренную, глубокую и запредельную. Степень тяжести комы зависит от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений. Кома са­мой тяжелой степени — это преагональное состояние.

Определенное значение имеют классификации, в которых делается попытка количественно оценить глубину комы. Для упрощения и унифицирования классификации в на­стоящее время многие ученые пользуются так называе­мой шкалой Глазго (предложена в г. Глазго, Великобрита­ния). Данная шкала отличается простотой и объективно­стью, так как нарушение сознания в ней определяется по трем показателям (открывание глаз, словесный ответ, двигательная реакция), а степень нарушения подсчиты­вается в баллах.

Полной потере сознания могут предшествовать сомноленция и сопор (13—11 баллов по шкале Глазго). Выявление этих началь­ных стадий особенно важно, так как лечебные мероприятия, начатые в это время, наиболее эффективны.

Шкала Глазго

Признак	Реакция	Баллы
Открывание глаз	Самостоятельно По приказу На боль Отсутствует
Словесный ответ	Правильный Затрудненный Неправильный Невнятный Отсутствует
Двигательная реакция	Нормальная К месту боли Отдергивание Сгибание Разгибание Отсутствует

Полученная в результате проведения данного теста сумма баллов интерпретируется следующим образом: 15 баллов — ясное сознание; 14-13 — оглушение; 12-9 — сопор; 8-4 — кома; 3 — смерть мозга.

Клинические симптомокомплексы при комах

При коматозных состояниях наиболее часто встреча­ются следующие симптомы и симптомокомплексы:

- утрата сознания;

- угасание рефлексов, включая реакцию зрачка на свет;

- дыхательная недостаточность центрального проис­хождения;

- внезапная остановка дыхания;

- моторное возбуждение и судороги;

- отек головного мозга и связанные с ним стволовые нарушения - острая дыхательная недостаточность, острая сердечно­сосудистая недостаточность, гипертермия, которая центрального происхождения;

- повышение внутричерепного давления;

- циркуляторные осложнения (отек легких, внезап­ная остановка кровообращения).

Патогенез

В патогенезе комы большое значение имеет кислородное голодание всего мозга или его активирующих структур. При этом не следует понимать так, что мозг обязательно не получает достаточно кислорода. Во многих случаях комы к мозгу притекает вполне достаточное и даже «избыточное» количество крови, насыщенной кислородом, содержащей глюкозу и вседругие необходимые для обмена вещества. Поражение клеток или субклеточных образований, синапсов или активирующих систем нарушает все виды обмена в мозге: энергетический обмен, обмен медиаторов и т. д.

Клиника

Умеренная кома

Невозможность вывести пострадавшего из состояния глубокого сна – ”неразбудимость”. Глаза не открываются. Отсутствуют реакции на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых, при которых возникают некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражителей (по типу отдергивания конечностей). Глаза в ответ на болевые раздражители не открываются, при этом иногда мимика страдания.

Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные рефлексы угнетены, а сухожильные рефлексы повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание затруднено резко. Защитные рефлексы верхних дыхательных относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Ведущий признак. “Неразбудимость”. Способность к локализации боли отсутствует, отмечаются некоординированные защитные движения.

При легкой коме сознание отсутствует, но сохраняются рефлекторные защитные реакции, а нарушения функции жизненно важных органов выявляются преимущественно при использовании специальных методой исследования.

Глубокая кома

Невозможно вывести пострадавшего из состояния глубокого сна – ”неразбудимость”. Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые на которые отсутствуют защитные движения. Определяются разнообразные изменения мышечного тонуса в пределах от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии при наличии симптома Кернига. Угнетение или отсутствие кожных, сухожильных рефлексов. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сохранены, но имеются выраженные нарушения.

Ведущий признак.

При выраженной коме появляются признаки поражения стволовых отделов мозга, нарушается глотание, могут появляться патологические ритмы дыхания типа Чейна-Стокса или Куссмауля.

При глубокой коме исчезают защитные рефлексы, усугубляются расстройства дыхания и гемодинамики, Возникают нарушения функций почек, печени, трофики.

Запредельная кома

Двусторонний предельный мидриаз. Глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия. Диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций – расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление критическое либо не определяется, меньше 60 мл. рт. ст.

Ведущий признак. Катастрофическое состояние жизненных функций.

Наконец, при терминальной коме только реанимационные меропри­ятия позволяют поддерживать жизнь больного.