В регуляции двигательной функции принимают участие пирамидные и экстрапирамидные пути.
Пирамидные пути начинаются в коре головного мозга. Первый нейрон проходит по всему стволу мозга через продолговатый мозг к мотонейронам передних рогов спинного мозга. Второй нейрон идет от спинного мозга к скелетным мышцам.
В пирамидных клетках коры зарождаются импульсы, приводящие к произ-вольным движениям, а волокна пирамидной системы проводят эти импульсы к мышцам. Пирамидная система обеспечивает регуляцию тонких и точных движений.
Экстрапирамидная система управляет координацией и плавностью слож-ных движений мышц; ответственна за грубые, неосознанные движения. Она связана с различными отделами головного мозга (таламус, черную субстанцию, РФ, мозжичек, вестибулярные ядра и др.). Нисходящие пути этой системы идут к спинному мозгу, а от него к скелетным мышцам (нисходящие пути бывают облегчающие и тормозные). ЭС управляет и тонусом мышц.
Совместная работа пирамидных и экстрапирамидных путей обеспечивает функционирование скелетных мышц, т.е. выполнение программы, разработанной в двигательной зоне КБП.
Нарушение двигательной активности, являются результатом сбоя в работе пирамидной или экстрапирамидной системах. Это приводит к появлению гиперкинезов.
Гиперкинезы – непроизвольные, избыточные, насильственные движения необычной формы и конфигурации, сопровождающиеся изменением мышечного тонуса.
ГИПЕРКИНЕЗЫ
 |  |
дрожаниесудороги
(тремор)
слабые непроизвольные резкие, сильные приступообразные
сокращения скелетных муск. непроизвольные сокращения
скелетных мышц
Эпилептические симптоматические
К нарушениям двигательной активности относится и спастичность – резкое повышение тонуса скелетных мышц.
ПСС – лекарственные вещества, угнетающие двигательные центры ЦНС и применяемые при различных судорожных состояниях, а также для лечения спастичности и паркинсонизма.
ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА
 |  |
Для купирования Средства для лечения
Симптоматических судорог болезни Паркинсона
Средство для лечения Противоэпилептические ср-ва
Спастичности
КЛАССИФИКАЦИЯ:
ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА
I. Противоэпилептические средства.
1. Средства, для лечения больших судорожных припадков:
Фенобарбитал
Фенатоин (Дифенин)
Карбамазепин (Финлепсин)
Вальпроат натрия (Депакин, Конвулекс)
Примидон (Гексамидин)
В комплексе: Ламотриджин (ламикталат)
Бензобарбитал (Бензонал)
Топирамат
2. Средства, для лечения малых судорожных припадков:
Этосуксимид (суксилеп)
Клоназепам (антилепсин)
Вольпроат натрия
Ламотриджин (ламикталат)
Триметадион (Триметин)
3. Средства, для купирования эпилептического статуса:
Основные: Диазепам Вспомогательные: Фенобарбитал натрия
Клоназепам Дифенин натрия
Лоразепам Средства для наркоза (закись
азота, тиопентал натрия)
4. Средства, для лечения миоклонус – эпилепсии:
Клоназепам (антилепсин)
Вольпроат натрия
Ламотриджин (ламикталат)
5. Средства, для лечения психомоторных (парциальных) припадков:
Карбамазепин
Ламотриджин
Клоназепам
Дифенин
Фенобарбитал
Гексамидин
Вальпроат натрия
Вигабатрин
Топирамат
II. Средства, для лечения спастичности
Основные: Толперизон (Мидокалм)
Тизанидин (Сирдалуд)
Дополнительные: Клоназепам
Диазепам
III. Средства, для лечения симптоматических судорог
1. Транквилизаторы: диазепам, клоназепам
2. Барбитураты: Тиопентал натрия
3. Магния сульфат
4. Закись азота
5. Периферические миорелаксанты
IV. Средства, для лечения паркинсонизма (противопаркинсонистические средства)
1. Дофаминергические средства
Предшественники дофамина
Леводопа
Наком
Синимет леводопа + карбидопа
Дуэллин
Мадопар леводопа + бенсеразид
Стимуляторы дофаминовых рецепторов:
Бромкриптин
Ингибиторы МАО – В.
Селегилин (Сеган, Когнитив)
2. Блокатор глутаматных NМДА – рецепторов:
Амантадин (мидантан, ПК - Мерц)
3. Антихолинергические средства:
Тригексифедин (Циклодол, Паркопан)
Бипереден (Акинетон)
II. ПРЕПАРАТЫДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ СУДОРОГ.
Причина:
А) инфекционные заболевания (энцефалит, столбняк, менингит, токсичес-кий грипп);
Б) интоксикации (отравление ядами, лекарственными веществами, стрихнин, коразол);
В) при очаговых поражениях головного мозга (опухоль, абсцесс, инсульт),
Г) при травмах (черепно-мозговые);
Д) у маленьких детей при высокой температуре;
Е) нарушение обмена веществ в мозге (дефицит вит. В6, кальция и др.)
Причиной судорог является активация моторных зон коры больших полу-шарий спинальных рефлексов.
По характеру протекания можно выделить клонические и тонические су-дороги. Для лечения используются препараты, подавляющие моторные зоны коры головного мозга и рефлекторную активность ЦНС.
1. Транквилизаторы (диазепам, клоназепам) – основные средства.
2. Барбитураты (тиопентал-Nа).
3. Магния сульфат (редко 25% р-р 5-20 мл)– для поддержания противосудорожного эффекта.
#
Мg++ антагонист Са++, который увеличивает выход медиаторов и обратный захват, т.о. Мg++ угнетает синаптическую передачу.
#
4. Если судороги долго продолжаются, то используют ингаляционный наркоз – закись азота.
5. При тяжелом судорожном синдроме, если не удается добиться резуль-тата другими средствами, используют периферические миорелаксанты (тубокурарин и др.). При этом требуется искусственное дыхание.
Лекарственные средства для купирования развившихся симптоматических судорог вводят в/в, в/м (кроме N2О).
III. ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (ПЭС).
1. Характеристика заболевания.
Эпилепсия – хроническое заболевание ЦНС, характеризующееся повтор-ными припадками (epilepsia – припадок).
Припадки сопровождаются, как правило, расстройством сознания, гипер-кинезами и различными нарушениями в работе ЦНС. Двигательные, зрительные, слуховые, обонятельные и вегетативные нарушения, расстройства памяти и мышления, агрессивность и другие эмоциональные отклонения. Припадки коррелируют с из-менениями в ЭЭГ. Часто заболевание развивается в подростковом возрасте. Игра-ет роль сочетание 2-х факторов:
1) предрасположенность;
2) органические поражения головного мозга (травмы черепа, инфекции, опухоли, сосудистые заболевания, заболевания ЦНС и др.).
#
До появления пр/эпилептических средств заболевание пытались лечить растительными и животными экстрактами, банками и даже трепанацией черепа. В 1857 г. – калия бромид, в 1912 – фенобарбитал. В 1938 – дифенин.
#
Выделяют различные виды эпилептических припадков.
А. Генирализованные (потеря сознания).
1). Большие припадки (grand mal – большое зло). Внезапная потеря созна-ния, выраженные клонико-тонические судороги (3-5 мин). Припадок заканчивается общим угнетением функций ЦНС (длительный сон) – т.к. все нейромедиаторы израсходованы, биоэлект. активность мозга резко снижена.
2). Малые припадки (petit mal – малое зло). Внезапная кратковременная потеря сознания (несколько секунд, не более 1 мин.). общие судороги при этом отсутствуют, могут наблюдаться подергивания мышц лица. Человек может сидеть или лежать, взгляд неподвижен, на вопросы не отвечает.
3). Эпилептический статус. Длительно непрекращающийся большой при-падок или припадки, которые повторяются несколько раз в течении нескольких часов. Статус может длиться 1-2 дня. Наиболее тяжелая форма, в результате которой человек может погибнуть от резкого нарушения дыхания и других симптомов – гипоксия, отек мозга, нарушение сердечной деятельности..
Б. Парциальные (локальные) или психомоторные припадки – расстройство поведения, неосознанные и немотивированные поступки, о которых больной потом не помнит, хотя внешне действия упорядоченные. Судорог нет. Имеет место расстройство сознания.
5). Миоклонус – эпилепсия – отдельные сокращения каких-либо групп мышц. Могут быть и другие виды парциальных припадков, сопровождающихся двигательными, зрительными, слуховыми, обонятельными и вегетативными нару-шениями, расстройством памяти и мышления, агрессивностью и другими эмоцио-нальными отклонениями.
2. Механизм действия ПЭС.
Возникновение эпилептических судорог связано с нарушением в работе нейронов мозга, что приводит к возникновению патологического эпилептического очага. Возникновение Э.О. связано с изменением баланса нейромедиаторов (возбуждающих и тормозных) и нарушением проницаемости клеточных мембран для ионов (Nа+ и др.) Импульс возникающий в ЭО может:
а) затихнуть на уровне очага,
б) затихнуть в пределах головного мозга,
а) и б) – парциальные припадки,
в) распространиться на ЦНС и периферии – генирализованные припадки с потерей сознания.
ПЭС тормозят возникновение Э.О. и распространение от него электричес-кого импульса. Вероятно, первичные реакции возникают на уровне нейрональных мембран.
Основные механизмы действия ПЭС:
1). Стимулирование ГАМК-ергической системы и увеличение уровня ГАМК в ЦНС. Усиливается тормозное влияние и угнетается активность нейронов. Этоо можно добиться:
а) повышением сродства ГАМК к ГАМКа – рецепторам (фенобарбитал, бензадиазепины),
б) ингибируют ГАМК – трансаминазу и препятствуют инактивации ГАМК (Натрия вальпроат, виабатрин).
2). Блокирование ионных каналов в нервных клетках, что затрудняет синаптическую передачу нервного импульса и ограничивает распространение судорожной активности
а) Блокирование Nа – каналов (дифенин, карбамазепин, ламикталат, натрия вальпроат, топирамат),
б) блокирование кальциевых каналов Т-типа (этасуксамид, триметин, натрия вальпроат).
3). Понижать активность глутаматергической системы. Лутамат является возбуждающим медиатором, повышает активность нейронов. ЛВ: а) уменьшают высвобождение гл. из пресинаптических окончаний (ламикталат дифенин) или б) блокируют глутаматные рецепторы (топирамат, вальпроаты). Один и тот же препарат может иметь несколько механизмов.
В соответствии с формой эпилепсии, для ее лечения используют различные средства. Препарат, эффективный при одной форме, может быть не эффективен, или ухудшать течение других припадков.
3. Препараты для лечения больших судорожных припадков.
· Дифенин (фенитонин - МНН),
· Вальпроат натрия,
· Бензонал,
· Гексамидин,
· Карбамазепин,
· Фенобарбитал,
· Ламотриджин (ламиктал),
· Топирамат.
Купирование эпилептического статуса:
· Диазепам,
· Клоназепам,
· Лоразепам
· Раньше: натриевые соли дифенина и фенобарбитала.
Лечение малых припадков:
· Вальпроат натрия,
· Суксилеп = этосуксимид,
· Ламотриджин.
Лечение парциальных припадков:
· Карбамазепин (финлепсин) – наиболее активен,
· Вальпроат натрия,
· Дифенин,
· Ламотриджин,
· Гексамидин,
· Клоназепам,
· Топирамат,
· Вигабатрин,
· Фенобарбитал.
Лечение миоклонуса:
· Вальпроат натрия,
· Клоназепам (антилепсин),
· Ламотриджин.
ПбД:
Почти все ПЭС вызывают седативный эффект, в той или иной степени нарушают концентрацию внимания, уменьшают скорость психомоторных реакций. Влияние на ЦНС может проявляться головными болями, головокружением, атаксией, замедлением речи, бессонницей, тремором. Многие вещества являются индукторами МФП.
В число побочных эффектов входят отрицательное влияние на ЖКТ, кожные реакции, нарушение гемопоэза.
Есть индивидуальные особенности у различных препаратов:
- вальпроаты и карбамазепин – тератогенность,
- фенобарбитал, дифенин – остеомаляция,
- вальпроаты – обратимое облысение,
- дифенин – гиперплазия десен, нарушение зрения,
- карбамазепин – идиосинкразия.
Особенности: Карбамазепин и вальпроат натрия положительно влияют на психику: улучшают настроение, повышают активность и общительность, улучшают эмоциональный фон. Это облегчает социальную реабилитацию.
При всех видах припадков можно применять ВАЛЬПРОАТЫ. Высокая активность. Несколько ниже эффект при парциальных формах. Препарат выбора при генерализованной эпилепсии. Вводят внутрь, в/в, ректально. Используется в педиатрии. Токсичность умеренная.
Карбамазепин – по структуре близок к трициклическим антидепрес-сантам. Основной препарат для лечения парциальных припадков. Высокая активность. Дозозависимые ПбЭ возникают часто в начале лечения препаратом (ЦНС, ЖКТ, кожная аллергия); уменьшаются при снижении дозы.
Фенитоин (Дифенин) – высокая активность при лечении генерализованных и парциальных припадков. Нет седативного эффекта, но много других ПбЭ (ЦНС, необратимое повреждение мозжечка, ЖКТ, дерматология, кровь).
Этокуксимид – умеренная активность, невысокая токсичность (ЖКТ, головные боли, головокружения, атаксия, сонливость). Основное ПК к применению – малые припадки + некоторые формы миоклонуса. Неэффективен при парциальных и больших припадках.
Клоназепам – препарат выбора при всех формах эпилептического статуса (в/в). При длительном лечении имеет ограниченное применение.
Бензонал, гексамидин – похожи по структуре на фенобарбитал, но лишены снотворного действия, кумуляции. Менее активны, но лучше переносятся.
Ламотриджин (Ламиктал) – высокоактивный препарат с широким спектром действия: парциальные и генерализованные припадки, малые припадки. Используется у взрослых и детей в составе комбинированной терапии или монотерапии. Из ПбД – чаще всего возникают кожные реакции, со стороны ЖКТ, головные боли, головокружения, раздражительность, нарушение сна.
Типирамат –
ПК: локальная и генерализованная эпилепсия.
ПбД: ЦНС, почки, гепатотоксичность.
Вигабатрин – применяют при неэффективности других средств.
ПбД: ЦНС.
Лечение эпилепсии проводится под тщательным контролем врача и приводит к уменьшению частоты и тяжести припадков. Терапия моно- и комбинированная. Контроль за ПбЭ. Отмена постепенная (чтоб избежать «синдрома отмены»).
IV. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СПАСТИЧНОСТИ.
Спастичность – резкое повышение тонуса скелетных мышц.
Возникает в результате:
1) выпадения тормозных экстрапирамидных влияний на вставочные нейроны спинного мозга,
2) повышения рефлекторной возбудимости на уровне вставных нейронов спинного мозга.
Для лечения применяют центральные миорелаксанты:
Они угнетают возбудимость вставочных нейронов, угнетают спинальные рефлексы, понижают спастичность. В больших дозах значительно снижают тонус скелетных мышц (миастения), но не вызывают выраженного угнетения движения, не включают дыхание (в отличие от периферических миорелаксантов). Оказывают умеренное седативное действие.
Основные:
Мидокалм (м.н. – толперизон) – действует на вставочные нейроны головного мозга. Блокирет центральные Н-ХР, блокирует вход Са++.
ПбД: тошнота, рвота, головные боли, гипотензия.
Похожим действие обладает сидралуд (м.н. – тизанидин)
Вспомогательные средства: клоназепам, диазепам. Действуют на вставочные нейроны спинного мозга
ПК:
А) различные заболевания органов движения, сопровождающиеся повышением тонуса скелетных мышц (гипертонус мышц, ригидность мышц, мышечная контрактура…).
Б) для уменьшения болезненности при заболеваниях опорно-двигатель-ного аппарата, сопровождающихся спастичностью (невралгии, миалгии, заболева-ния спинного мозга, рассеянный склероз и др.)
В) спазмы, связанные с нарушением кровообращения (мозгового и др.)
V. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРКИНСОНИЗМА.
1. Болезнь Паркинсона – дрожательный паралич – хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, при котором нарушается работа экстрапирамид-ной системы. Заболевание проявляется:
1. мышечной скованностью (акинезия), снижается общая двигательная активность, замедляются движения. Этиология неизвестна,
2. постоянным непроизвольным дрожанием (тремор) кистей рук, нижней челюсти, языка, головы,
3. резким повышением тонуса мышц (ригидность),
4. Брадифрения – замедленное течение психических процессов (речь, мышление, эмоции, потливость, гиперсаливация, плаксивость, раздражительность)
2. Паркинсонизм может быть следствием:
А) перенесенного энцефалита,
Б) атеросклероза сосудов головного мозга,
В) черепно-мозговой травмы,
Г) хронического отравления марганцем, свинцом, угарным газом, сероуглеродом,
Д) приема лекарственных препаратов (нейролептиков, резерпина и др.)
В работе с экстрапирамидной системы важное значение играет уравновешенное взаимодействие нейромедиаторов. При патологии, в ядрах черной субстанции снижается содержание ДА и ослабляется его тормозное влияние на холинергические нейроны, которые регулируют двигательную функцию на уровне моторных центров. На этом фоне будет преобладать стимулирующее действие глутаматергической системы.
 |
+
 |  | ||
- АХ... Моторные
центры
Холинергический нейрон
Необходимо устранить дефицит ДА и установить равновесие медиаторов в базальных ядрах.
I. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДОФАМИНЕРГИЧЕСКУЮ СИСТЕМУ.
Данная группа является основной при лечении паркинсонизма. Они раз-личными путями устраняют дефицит ДА и улучшают дофаминергическую переда-чу в экстапирамидной системе (првышают образование ДА, уменьшают его разру-шение стимулируют рецепторы)
1. Леводопа (L-дофа) – синтетический левовращающий изомер диоксифе-нилаланина – ДОФА. ДОФА – биогенное вещество, образующееся в тканях мозга и являющееся предшественником ДА, который выполняет роль нейромедиатора в некоторых отделах ЦНС. ДА не проникает через ГЭБ, поэтому при приеме внутрь или парентерально в ткани мозга не поступает. Леводопа хорошо всасывается из ЖКТ, проникает в ЦНС и там декарбоксилируясь, превращается в ДА. ДА стимулирует ДА-рец. и оказывает лечебный эффект. Это наиболее эффективное средство (у 70-80%), но может вызывать побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря аппетита, гипотензия, аритмии, головные боли и др.
Большинство ПбД связано с переходом L-ДОФА в ДА на периферии (печень, почки, кишечник и др.), что одновременно уменьшает конц. ДА в ЦНС. Для уменьшения этого явления используют вещества, уменьшающие превращение Леводопа в ДА в периферических тканях (ингибиторы периферической ДОФА-декарбоксилазы): карбидопа, бенсеразид.
В ЦНС эти в-ва не проходят.
Комбинированные препараты:
«Наком» (Синимет) - L-допа + карбидопа (синимет, дуэллин) (табл.)
«Мадопар» - L-допа + бенсеразид (капс.)
Лечение несколько лет. Постепенно привыкание. Не сочетают с ингибиторами МАО → ↑ АД.
Полусинтетические производные алкалоидов спорыньи:
2. Бромкриптин – оказывает прямое стимулирующее действие на центральные ДА2-рецепторы. Эффективен ≈ у 50% больных, в терапевтических дозах хорошо переносится (диспепсия, гипотензия). При длительном лечении возможны нарушения со стороны ЦНС, зрения. Необходимо периодически контролировать функции печени, почек, крови, ССС. Биотрансформация в печени, выведение – желчь, кишечник. Дополнительный эффект → ↓ выделение пролактина и СТГ.
3. Селегилин (юмекс, сеган, когнитив) – повышает концентрацию ДА за счет торможения ферментов, разрушающих ДА (МАО-В). При комбинации с Леводопа наблюдается синергизм. Ф.в.: табл. ПбД: ЖКТ, ЦНС.
II. Мидантан (м.н. – амантадин).
Механизм действия:
- блокирует глутаматные NМДА – рецепторы, уменьшается их стимулирующее влияние на холинергические нейроны (основное действие),
- центральный ДА – миметик непрямого действия, стимулирует выброс и ↓ обратный захват ДА (дополнительное действие)
ПбД: возникают достаточно часто - ЖКТ, ССС (тахикардия, аритмии), ЦНС (психические расстройства, двигательное и психическое возбуждение, расстройство сна, зрения). Синдром отмены.
Для уменьшения ПбД используют в комбинированной терапии → ↓ дозы → ↓ПбД. Как правило, назначают когда ППК Леводопа.
Ф.в.: табл.
III. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА