команды «______________________»
города, района ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, адрес полностью с почтовым индексом, тел/факс)
| № п\п | Фамилия, имя (полностью) | Дата рождения (число, месяц, год) | Паспортные данные | Домашний адрес | Школа Класс | Допуск врача к соревнованиям (слово «Допущен», подпись и печать врача!) |
Всего допущено к соревнованиям ______ человек. _____________________________________________________________
(подпись, печать врача)
Командир команды_________________________________________________
(фамилия, имя полностью)
Руководитель команды (ответственное лицо________________________
_____________________________________________________________________________________________(Ф.И.О. полностью, должность, дата рождения, домашний адрес, паспортные данные) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Помощник руководителя
(Ф.И.О. полностью, должность, дата рождения, домашний адрес, паспортные данные_____________________________________________________________________________________________________________________________
Дата
Директор ОО ______________()
Печать
Приложение № 2
Угловой штамп или типовой бланк
СПРАВКА
Настоящей справкой удостоверяется, что со всеми нижеперечисленными членами команды __________________________________________________________________,
(название команды)
направленными для участия в краевом смотре военно-патриотических клубов «Орленок», проведен инструктаж по следующим темам:
1. Правила поведения во время нахождения на соревнованиях.
2. Меры безопасности во время движения в транспорте и пешим порядком к месту соревнований.
3. Меры безопасности во время соревнований, противопожарная безопасность.
| № | Фамилия, имя, отчество | Личная подпись членов команды, с которыми проведен инструктаж |
Инструктаж проведен________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность)
Подпись лица, проводившего инструктаж ____________________________
Руководитель команды _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Помощник руководителя __________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Приказом №______ от _____________ назначены ответственными в пути и во время проведения краевых соревнований по военному пятиборью посвященные дню ракетных войск стратегического назначения за жизнь, здоровье и безопасность выше перечисленных членов команды.
Подпись директора ОО________________________
М.П.
Приложение № 4
Письменное согласие обучающего, родителя (законного) представителя на обработку персональных данных
Я,______________________________________________________ паспорт серия_________,
номер___________выдан________________________________________________________
«___» ___________________________ года, проживающий(ая) по адресу_______________
______________________________________________________________________________
Законный представитель ________________________________________________________
(кем приходится обучающемуся)
Обучащегося__________________________________________________________________
(Ф.И.О. обучающегося) (дата рождения)
Проживающего по адресу_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие АНО «Центр содействия воспитанию детей и молодежи «Алтайпатриотцентр» на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу третьим лицам, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также предоставление доступа неограниченного круга лиц к персональным данным
______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. обучающегося)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я утверждаю, что ознакомлен (а) с Положением о защите, хранении, обработке и передаче персональных данных, работников и обучающихся образовательных организаций от «___» ___________________ 20____г.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления
Информация для контактов ______________________________________________________
«___» ___________________ 20___г. ____________________/ ______________________
(подпись) Ф.И.О.
Приложение № 5
СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ НА УЧАСТИЕ РЕБЕНКА
В краевом смотре военно-патриотических клубов «Орленок».
Я,___________________________________________________________
Являясь отцом/матерью (опекуном), не возражаю в участии моего сына/дочери __________________________________________________________________
в краевом смотре военно-патриотических клубов «Орленок».
Решение об участии ребенка принято мной осознано без какого-либо принуждения, в состоянии полной дееспособности, с учетом потенциальной опасности данного вида соревнований.
Я понимаю, что участие в соревнованиях, при наличии у моего ребенка острых и (или) хронических заболеваний, может вызвать негативные последствия для его здоровья и жизни.
Подпись __________________ Дата _____________________
Приложение № 6
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я,___________________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
«____»_________________________ г. рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________,
адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. №390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082)
(далее- Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_____________________________________________________________________________ Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель «____»__________________________ года рождения, проживающий по адресу: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
первичной медико-санитарной помощи в _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ наименование медицинской организации
Медицинским работником______________________________________________________
должность, Ф.И.О. медицинского работника
я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного и нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи
_____________________________________________________________________________
Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
______________________________________________________________________
Подпись, Ф.И.О. медицинского работника
«____»___________________________________ ___________________ г