Министерство образования и науки рФ
ФГБОУ ВПО
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Им. Х.М. Бербекова
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
«Утверждаю» «Согласовано»
Зам. директора по УР_________ Зам. директора по КО________
«___»________________2012г. «___»________________2012г.
Рассмотрено на заседании ЦМК
«___»___________________2012г.
Председатель ЦМК ____________
Автор: Байсултанова Ф. Х.
Методическая разработка
теоретического занятия
По теме:_Особенности субъективного и объективного обследования. Лабораторные и инструментальные методы обследования.___
по дисциплине (МДК)02.01.Соматические заболевания, отравления и беременность._
для специальности_ _Акушерское дело__
курс___2___
Г
Лекция № 1 «Особенности субъективного и объективного обследования. Лабораторные и инструментальные методы обследования».
Термин «внутренние болезни» определяет ту область медицины, которая изучает причину, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику болезней внутренних органов. В переводе с греческого therapein – лечение.
Чтобы поставить диагноз, необходимо получить определенные сведения (информацию). Эти сведения можно получить:
а) при опросе больного;
б) во время непосредственного обследования его (с помощью физических методов);
в) при лабораторно – инструментальном исследовании.
Различают субъективный и объективный метод исследования больного.
1. Исследование субъективного статуса больного включает:
а) Опрос:
- общие сведения о больном
а) ФИО,
б) возраст,
в) место жительства,
г) место работы,
- жалобы больного:
а) основные
б) дополнительные,
- история настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
а) с какого периода считает себя больным,
б) с чем связывает заболевание,
в) обращался ли к врачу,
г) лечился ли самостоятельно,
д) проводилось ли обследование,
е) поставлен ли был диагноз,
ж) улучшилось ли состояние после лечения.
- история жизни больного (Anamnesis vitae):
а) развитие в детстве,
б) начало трудовой деятельности,
в) семейное положение,
г) жилищные условия и характер труда,
д) перенесенные заболевания,
г) наследственность,
д) аллергоанамнез,
е) вредные привычки,
ж) гинекологический анамнез (у женщин).
Исследование объективного статуса больного.
Это непосредственное обследование больного (физикальное), так как информацию о больном получают с помощью органов чувств: зрения, слуха, осязания, обоняния. Метод считается объективным и включает:
А) осмотр больного,
Б) оценку общего состояния,
В) пальпацию,
Г) перкуссию,
Д) аускультацию.
Осмотр больного является первым этапом общего исследования больного и начинается с первой встречи с врачом. Осмотр должен проводиться в теплом помещении, без сквозняков, с естественным освещением и изоляцией от внешних шумов. Проводить обследование нужно в чистом халате, теплыми и чистыми руками. Врач сидит справа от больного.
При осмотре обращают внимание на:
- цвет кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность, гиперемию, цианоз, наличие гнойничков)
- положение больного:
а) активное - если больной в состоянии есть, пить, вставать, двигаться;
б) пассивное – если больной неподвижен, и не может громкий окрик, но изменить позу сам;
в) вынужденное – больной принимает в позу, которая облегчает боль.
- состояние сознания:
а) ясное, когда больной отвечает на все вопросы,
б) спутанное, когда больной отвечает на вопросы с трудом,
в) состояние ступора (оцепенение), когда больной может ответить на громкий окрик, но ответы не осмысленны,
г) состояние сопора (глубокое оглушение), больной не отвечает на вопросы, рефлексы сохранены,
д) кома, сознание отсутствует, рефлексы отсутствуют.
- на конституцию и телосложение:
а) астенический тип: длинные и тонкие конечности, тонкий скелет, узкая грудная клетка,
б) гиперстенический тип: конечности и шея короткие и толстые, грудная клетка широкая и короткая, плечи широкие,
в) нормастенический тип: пропорциональное соотношение конечностей и туловища.
Оценка общего состояния, различают:
а) удовлетворительное состояние: положение в постели активное, выражение лица без особенностей, сознание ясное. Больной активен, может обслуживать себя. Многие симптомы болезни могут выявляться, но это не мешает больному проявлять активность;
б) состояние средней тяжести: жалобы более выражены, большую часть времени больной находится в постели, так как активные движения усиливают боль, патологические изменения со стороны внутренних органов более выражены;
в) тяжелое состояние: больной практически находится в постели, симптомы болезни выражены значительно. Активные действия больной совершает с трудом.
Пальпация
Пальпацию (ощупывание) больного проводят параллельно с осмотром. Отмечают состояние кожи, ее влажность, сухость, эластичность и тургор кожи, развитие жировой клетчатки, наличие отеков, состояние мышц, лимфатических узлов, наличие искривлений позвоночника, разрастаний костной ткани, наличие выпота в брюшной полости.
Перкуссия
Это метод определения расположения внутренних органов при помощи выстукивания. Метод заключается в постукивании по поверхности тела больного с тем, чтобы по особенности звука судить о состоянии исследуемого органа. Перкуссия бывает:
а) прямая (непосредственная), когда удары наносят на тело,
б) непрямая (опосредованная), когда постукивают пальцем по другому пальцу.
Правила перкуссии:
- удары наносят мякотью концевой фаланги среднего пальца,
- перкуторный удар должен наноситься с одинаковой силой, не слишком интенсивно, но отрывисто,
- перкутировать нужно от ясного звука к тупому,
- палец – плессиметр (палец, по которому наносят удары) следует располагать на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости, границу органа следует отмечать по наружному краю пальца – плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук
В зависимости от плотности органа, глубины его залегания, каждый орган звучит по- своему, что и позволяет получить представление о положении, форме, границах многих внутренних органов, а также о наличии патологических изменений.
Выделяют 3 вида перкуторного звука:
1) громкий, ясный – интенсивный, хорошо различимый звук, который слышится над тканями, содержащими достаточное количество воздуха (над легкими и называется легочным);
2) тимпанический – громкий продолжительный звук, возникающий над органами или образованиями, содержащими газ и воздух. В норме он возникает над кишечником и желудком. Близок к тимпаническому звуку так называемый коробочный, который наблюдаются при очень высоком содержании воздуха в органе (при эмфиземе легких);
3) тупой – глухой, слабый, быстро угасающий звук, возникающий в норме над безвоздушными тканями (над мышцами, называется бедренным).
Различают 2 вида перкуссии:
1.Сравнительная перкуссия – производится попеременно на симметричных местах грудной клетки или передней брюшной стенки. Она проводится для выявления патологических процессов в грудной или брюшной полости.
2.Топографическая перкуссия – определяет границы, размеры и конфигурацию органов или патологического образования.
Аускультация
Аускультация (выслушивание) – метод исследования, основанный на выявлении ряда звуковых явлений, возникающих в некоторых органах и системах как отражение протекающих в них физиологических и патологических процессов
Аускультация бывает:
а) прямая (непосредственная), которая осуществляется.
прикладыванием уха к тому или иному участку тела больного,
б) непрямая (опосредованная), которая проводится с помощью стетоскопа или фонендоскопа.
Над легкими здоровог о человека выслушивается везикулярное дыхание (вдох слышится гораздо лучше выдоха). Если легочная ткань становится уплотненной, то появляется бронхиальное дыхание (выдох слышится лучше, чем вдох).
При скоплении в бронхах жидкого содержимого появляются хрипы, которые возникают вследствие завихрения воздуха и колебания нитей слизи в просвете бронхов. Если хрипы возникают в крупных бронхах, то они -крупнопузырчатые, если в мелких – мелкопузырчатые. Если мокрота достаточно жидкая,то хрипы называются влажными, при вязкой, густой мокроте хрипы – сухие (в крупных –жужжащие, в мелких – свистящие).
При воспалении плевры и отложений фибрина на ее поверхности выслушивается шум трения плевры.
При аускультации сердца в норме выслушиваются два тона, обусловленные движением клапанов сердца и колебаниями стенок желудочков и предсердий. При нарушении клапанного аппарата сердца могут появляться добавочные звуки – так называемые шумы.
При заболевании перикарда (его воспалении) может появиться шум трения перикарда, обусловленный трением измененных листков перикарда друг о друга.
Во время аускультации сердца определяют также ритмичность сердечных сокращений, нарушение ритма.
При аускультации брюшной полости выявляются звуки, обусловленные перистальтическими движениями кишечника.
При инфаркте легкого иногда можно слышать звуки в области селезенки, обусловленные трением друг о друга брюшины, покрывающей селезенку и окружающей брюшины.
Инструментальные методы исследования.
1.Измерение артериального давления имеет большое значение в медицинской практике. У здорового человека АД в норме равно 120 -130 мм рт. ст. – максимальное и 60 -80 мм рт. ст. – минимальное.
Максимальное артериальное давление соответствует систоле левого желудочка (систолическое) минимальное (диастолическое) когда давления в артериях самое низкое. Разность между максимальным и минимальным давлением называется пульсовыми и равно оно 50 -60 мм рт. ст.
2.Суточное мониторирование АД (СМАД) широко применяется в амбулаторной и клинической практике, с компьютерным програмным обеспечением, с интервалами между измерениями днем – 15 мин., ночью -30 мин. СМАД определяет много параметров: среднее дневное, среднее ночное, среднее суточное АД, максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток, индекс времени – процент измерений, в которых АД превышает днем140/90, ночью 120/80 мм рт. ст.
3. Электрокардиография. Метод основан на регистрации электрических токов, возникающих в работающем сердце, с помощью аппарата электрокардиографа.
В миокарде постоянно происходят различные биохимические процессы, сопровождающиеся изменением проницаемости волокон для различных ионов. Это обусловливает движение ионов через мембраны кардиомиоцитов. В результате возникают биоэлектрические процессы – электродвижущая сила сердца ( ЭДС ). Эти процессы могут быть зарегистрированы как на поверхности обнаженного сердца, так и на поверхности тела человека. Величина ЭДС мала, поэтому в электрокардиографе эти биоэлектрические процессы сначала усиливаются, а затем подаются на регистрирующую часть прибора. Для этого на тело пациента накладывают ряд электродов, которые смазываются специальной электропроводной пастой, а они в свою очередь через специальные провода соединяются с электрокардиографом. ЭКГ выявляет нарушения сердечного ритма, проводимости, а также помогает в диагностике заболеваний ССС.
4.Рентгеновское исследование основано на свойстве рентгеновского излучения, проникать через ткани организма. Рентгеновский аппарат состоит из рентгеновской трубки с различными техническими приборами и экрана. При прохождении электрического тока через рентгеновскую трубку возникает коротковолновое электромагнитное излучение, которое, попав на экран, покрытый флюоресцирующим составом, вызывает его свечение. Излучение, проходя через органы и ткани организма, частично поглощается. Степень поглощения зависит от толщины и плотности органа. На экране соответственно местоположению тканей и органов большой плотности (кости, сердце, легкие) видны тени, а на органах, содержащих воздух (легкие), определяется различной яркости свечение.
К рентгенологическим методам исследования относят:
А) Рентгеноскопию – метод, позволяющий наблюдать непосредственно на экране изображения различных органов.
Б) Рентгенографию – метод фотографирования исследуемого объекта с помощью рентгеновского излучения. Изображение фиксируется на фотопленке. Получаемые снимки называются рентгенограммами.
В) Флюорография – метод исследования грудной клетки,который получил широкое распространение, используется при профилактических осмотрах больших контингентов.
Г) Томография – получение изображения объекта на заданной глубине.
Д) Контрастная рентгеноскопия (рентгенография) – метод, основанный на введении специальных веществ, задерживающих рентгеновское излучение. В полые органы (бронхи, желудок, почечные лоханки, мочеточники, желчный пузырь), в результате чего на экране получается четкое изображение этих органов.
Е) Компьютерная томография – метод, который получил широкое распространение в последние годы. Во время исследования источник излучения (рентгеновская трубка) и приемник излучения (рентгеновская пленка) движутся вокруг неподвижного тела больного. Рентгеновское излучение, пройдя через органы и ткани, регистрируется большим количеством специальных счетных камер, от которых электрические сигналы подаются на компьютер и затем на экран телевизора. Благодаря этому методу можно выявить даже самые незначительные изменения в тканях.
5. Ультразвуковая диагностика – метод основан на применении ультразвука для выявления различных структур органов и патологических образований, не выявляемых другими методами. С помощью специального датчика ультразвуковые импульсы посылают в сторону исследуемого органа или образования. Отраженные сигналы принимаются аппаратом, претерпев определенные преобразования, формируют на экране прибора изображение.
6. Сканирование – метод основан на введении в организм различных радиоактивных изотопов, поглощаемых органом, и последующей регистрацией степени этого поглощения и равномерности распределения в органе.
7. Эндоскопические методы – это исследование внутренних органов путем непосредственного осмотра их внутренней поверхности с помощью специальных приборов – эндоскопов. Эндоскоп представляет собой гибкий стержень, состоящий из нитей стекловолокна, по которым передается изображение. Для исследования бронхов применяется бронхоскоп, для осмотра слизистой пищевода – эзофагоскоп, для исследования желудка и 12п/к - фиброгастроскоп, для исследования слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки – ректороманоскоп. Лапороскопия- осмотр органов брюшной полости и органов малого таза с помощью лапороскопа. Цистоскопия – исследования мочевого пузыря.