СПОСОБЫ СНИЖЕНИЯ ТРЕВОГИ У ПАЦИЕНТА

Наверное, нет на Земле человека, который хотя бы однажды не пережил состояние тревоги. Тревога -- это смутное беспокойство за будущее, ожидание каких-то неопределенных грядущих неприятностей (в отличие от страха, имеющего четко определенный объект). Выраженность тревоги может быть различной: от легкого волнения до мучительных приступов паники. При тревоге человек как бы ожидает встречи с опасностью, держится настороженно, напряженно. Чувство тревоги включает физиологические реакции активации в организме. Можно сказать, что тревога состоит из двух компонентов -- душевного и телесного.

Душевный компонент проявляется волнением, различного рода опасениями (они часто нестойки и быстро сменяют друг друга), неустойчивостью настроения, при сильной тревоге -- чувством отрешенности от окружаюшего и ощущением измененности собственного тела.

Телесный компонент выражается в учащении сердцебиения, чувстве нехватки воздуха (субъективном, так как настоящего удушья при тревоге нет), ознобе или потливости, длительном напряжении мышц. При тревоге нередко нарушается сон (трудно уснуть, ночной сон поверхностный, чуткий, прерывистый) и аппетит (отсутствие или повышение влечения к пище).

Выраженная и долгая тревога вызывает впоследствии чувство усталости, что неудивительно, так как на поддержание «настороженного» состояния человек тратит много душевных и физических сил. Существует множество разновидностей тревоги, и в каждом случае имеются свои причины ее развития, свои особенности клинической картины, свое лечение и свой прогноз.

Когда мы говорим о высокой личностной тревожности, это означает, что склонность к тревоге, к опасениям и мнительности является неотъемлемой чертой характера человека, а задача специалиста -- наилучшим образом адаптировать клиента, пациента с таким характером к условиям его жизни.

При реактивной тревоге нарушение душевного и физического состояния развивается в ответ на психотравмирующие обстоятельства и тревога имеет высокую степень обоснованности.

При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) человек заболевает, пережив события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта. Такими событиями могут стать участие в военных действиях (каждый четвертый солдат и офицер, побывавший в «горячих точках», страдает ПТСР), перенесенное насилие, террористические акты, стихийные бедствия. При ПТСР есть непосредственная угроза для жизни и благополучия самого человека и его близких. Пациент вновь и вновь во сне и наяву возвращается к травмирующей ситуации, имеет страхи, связанные с ней, зачастую теряет ощущение ценности собственной жизни и начинает тем или иным способом разрушать себя или проявляет агрессивность к своему окружению. Лечение затрудняется тем обстоятельством, что многие пациенты склонны отрицать имеющиеся проблемы и имеют низкую мотивацию к лечению.

При генерализованном тревожном расстройстве тревога порой кажется труднообъяснимой, она достаточно высока и держится на протяжении всего дня, в течение длительного времени (6 и более месяцев). При этом отмечаются неспособность полностью расслабиться, чувство усталости, нарушения сна и аппетита.

При паническом расстройстве тревога носит характер приступов, при этом она очень сильна, имеет яркое телесное «сопровождение» и сочетается со страхом сойти с ума, утратить контроль над своими действиями или умереть. Такие приступы называются паническими атаками. Вне приступа человек обычно чувствует себя относительно спокойно. Иногда в межприступный период отмечается умеренная тревога, объясняемая боязнью повторения приступа.

Существуют и другие виды тревожных расстройств. Тревога часто сочетается с депрессией. Обычно она предшествует депрессии, но может быть и наоборот. Тревога, так же как нарушения сна и раздражительность, может быть первым симптомом различных заболеваний, причем не только душевных, но и телесных (болезни эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой системы, гинекологические заболевания и др.). При этом она является эмоциональным сигналом внутреннего разлада. (Вот почему в ряде случаев стоит сделать кардиограмму, ультразвуковое исследование щитовидной железы и проконсультироваться у специалистов соответствующего профиля).

Причины тревоги не всегда бывают очевидными. Но они всегда существуют. После исключения серьезных телесных недугов главная роль в лечении тревожных расстройств принадлежит психотерапевту, клиническому психологу. Одной из задач психотерапии является выявление внутренних причин тревоги. Кстати, и наличие заболеваний тела вовсе не исключает первичности психологических факторов в развитии заболевания.

Даже с очень сильной и не вполне понятной тревогой можно успешно бороться. Но что делать тем людям, для которых психологическая или психотерапевтическая помощь в силу тех или иных причин недоступна? Неужели им остается только беспомощно дрожать, как осиновый лист на ветру? Отнюдь нет. Существует несколько испытанных способов борьбы с тревогой. В двух словах их можно обозначить так: работа и молитва. Работа -- какая-либо деятельность, позволяющая полезным образом использовать ту энергию, которую человек тратит на поддержание тревожного состояния. Молитва -- разговор с самим собой, с близким человеком или Богом о тревоге, разговор, помогающий осмыслить тревогу и изжить ее. Если же вы хотите получить более конкретные рекомендации, следует хотя бы однажды проконсультироваться у специалиста (психотерапевта, клинического психолога), который после изучения специфики Ваших тревог, волнений, страхов, проведя экспериментально-психологическое обследование и, выявив, индивидуально-психологические особенности Вашего организма, сможет предложить Вам определенную необходимую для Вас схему коррекции (обучение психологическим, психотерапевтическим техникам, которые обязательно помогут снизить или снять тревожное состояние, в случае необходимости, и по согласованию с Вами рекомендовать небольшие дозы психофармакологических средств (антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные и др.).

Наиболее часто она выражается в учащенном сердцебиении, чувстве нехватки воздуха, внутренней дрожи, дрожании конечностей, тошноте, головокружении, ознобе или потливости. Нередко человек воспринимает эти телесные симптомы как первичные, а чувство тревоги -- как вторичное («Я волнуюсь, потому что мне не хватает воздуха»), что побуждает его искать помощи у специалистов по болезням тела.

Расстройства тревожного спектра являются одними из самых распространенных у пациентов соматической сети, в первую очередь в амбулаторных медицинских учреждениях. Около 50% населения в течение жизни сообщают о наличие отдельных симптомов тревоги или синдромально очерченных тревожных расстройств. Фармакоэкономические исследования свидетельствуют, что треть от всех затрат на лечение в целом психических заболеваний приходится на лечение тревоги.

Основную часть амбулаторных больных составляют пациенты с субсиндромальными (два симптома тревоги и более, существующие одновременно у индивидуума в течение минимум 2 нед и приводящих к социальной дезадаптации, но недостаточные для диагностики какоголибо тревожного расстройства, по МКБ-10) и/или соматизированными симптомами тревоги (нарушения сна: трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения; раздражительность по отношению к внешним факторам (шум, яркий свет); нарушение внимания; изменение аппетита и т.п.). Помимо этого психические симптомы часто скрываются за фасадом массивной вегетативной дисфункции (соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы - органные неврозы - F45.3). Субсиндромальные тревожные состояния без терапии могут длительно персистировать, а зачастую, утяжеляясь, достигать развернутых тревожных синдромов.

Изучение качества жизни пациентов с субсиндромальной тревогой демонстрирует, что по параметрам профессиональной и социальной активности снижение качества жизни у них сопоставимо с пациентами, имеющими развернутое тревожное расстройство, и достоверно хуже по сравнению со здоровыми лицами. Таким образом, благодаря значительной распространенности в популяции синдромально незавершенные тревожные расстройства наносят вред обществу, сопоставимый с дезадаптирующим влиянием развернутых тревожных расстройств. Умение врача распознать у пациента помимо вегетативной дисфункции психопатологические симптомы является решающим в диагностике и определяющим дальнейшую тактику терапии. К наиболее частым общим симптомам тревоги принято относить: чувство беспокойства и нервозности, раздражительность, возбуждение и неусидчивость, непроизвольные движения, нетерпеливость, тревожные мысли, снижение концентрации внимания, нарушения сна, ночные кошмары, быструю утомляемость. Среди вегетативных симптомов тревоги преобладают тахикардия, приступы жара и озноба, потливость, холодные и влажные ладони, сухость во рту, ощущение «кома» в горле, чувство нехватки воздуха, боли в животе, диарея, учащенное мочеиспускание, головокружение, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, повышения тонуса скелетной мускулатуры, миалгия и т.д. Заподозрив наличие у пациента тревожных расстройств, врач общей практики должен направить больного на консультацию специалиста - психиатра или психоневролога. В настоящее время ведутся дискуссии о наделении врачей других специальностей правом назначать некоторые виды психотропных препаратов, но единого мнения на этот счет пока не существует. В то же время для купирования актуальных тревожных расстройств в общей медицинской сети широко используются анксиолитики. На современном этапе развития психофармакотерапии наиболее часто назначаются производные бензодиазепина. Однако их применение осложнено целым рядом нежелательных эффектов: симптомами поведенческой токсичности, такими как дневная сонливость, замедление когнитивных процессов, снижение остроты реакций, внимания и памяти и такими аддиктивными свойствами, как привыкание, зависимость, злоупотребление. Помимо этого, бензодиазепиновые анксиолитики могут оказывать угнетающее воздействие на дыхательный центр и снижать сократимость миокарда, что осложняет их применение у соматических больных с соответствующей патологией. Кроме того, для ряда бензодиазепиновых анксиолитиков доказано взаимодействие с некоторыми соматотропными препаратами (б-адреномиметиками, б- и в-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, производными метилксантина и др.). В ряде случаев такие взаимодействия вызывают побочные эффекты, что в конечномитоге нивелирует их эффективность. К примеру, одновременный прием отдельных препаратов бензодиазепинового ряда с клонидином и пропранололом приводит к усилению гипотензивного эффекта и угнетающего действия на ЦНС. Комбинирование бензодиазепинов с фентоламином, тропафеном, индорамином вызывает рефлекторную тахикардию и увеличение адренолитического эффекта вплоть до развития тяжелой гипотензивной реакции и т.п.

В связи с высоким риском развития побочных эффектов и лекарственной зависимости эксперты ВОЗ рекомендуют перед назначением препаратов этого ряда рассмотреть возможности «альтернативной» терапии. Особенно это актуально при расстройствах адаптации, проявляющихся, в частности, и психовегетативными синдромами, связанными с перенесенным эмоциональным стрессом. Кроме того, транквилизаторы бензодиазепинового ряда не рекомендуется назначать на срок более 1 мес (желательно сократить его до 2 нед). Таким образом, в последние годы существует отчетливая тенденция использования низких дозировок бензодиазепинов и коротких курсов терапии, не превышающих обычно 4 нед. Согласно данным ряда исследований, в некоторых случаях для коррекции субсиндромальных и вегетативных проявлений тревоги в амбулаторной практике на допсихофармакологическом этапе терапии возможно использование препаратов растительного происхождения, имеющих существенно меньше побочных эффектов. Необходимо заметить, что лечение субсиндромальной тревоги растительными препаратами вызывает определенные затруднения, поскольку практически отсутствуют исследования состояния, основанные на принципах доказательной медицины. Поэтому выбор терапии при этих состояниях в большой степени эмпирический. При кратковременном субсиндромальном или соматизированном тревожном расстройстве традиционно используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе. К препаратам растительного происхождения, которые обладают седативными свойствами и могут использоваться для лечения и профилактики последствий стресса, можно отнести валериану, пустырник, боярышник, хмель, пион, пассифлору, мелиссу, вереск, душицу. Комбинация мелиссы и валерианы проверена как историческим опытом в свободной клинической практике, так и в клинико-экспериментальных работах (Т.Г. Вознесенская, 2006). Например, показано, что данная комбинация (препарат Персен) успешнее нивелирует симптомы лабораторно-индуцированного стресса, чем каждое средство в отдельности. Причем в равной мере подавляет как психические, так и соматические (вегетативные) симптомы тревоги. Это «вегетостабилизирующее» свойство позволяет с успехом использовать данную комбинацию для лечения легких тревожных расстройств, часто представленных преимущественно вегетативными симптомами. Персен содержит экстракт валерианы (50 мг), экстракт мяты перечной (25 мг) и экстракт мелиссы (25 мг). Наряду с таблетированной формой препарат выпускается в капсулах (Персен форте), содержащих 125 мг экстракта валерианы. Все содержащиеся в препарате активные вещества усиливают и дополняют друг друга. Персен назначают взрослым: по 2 таблетки 2-3 раза в сутки; детям от 3 лет: по 1 таблетке 1-3 раза в сутки; Персен форте - взрослым и детям старше 12 лет: 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки. При бессоннице - 1-2 капсулы за 1 ч перед сном. Одним из преимуществ Персена перед другими фитопрепаратами является отсутствие влияния на структуру сна и отсутствие дневной седации. Это позволяет широко использовать Персен у лиц, ведущих активный образ жизни, в том числе выполняющих оперативную работу, управление транспортом.

Несмотря на то, что экстракт валерианы метаболизируется системой цитохрома Р-450, он практически не влияет на метаболизм других веществ, поэтому Персен можно включать в комбинированную терапию с соматотропными препаратами у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. Безопасность Персена делает его препаратом выбора для купирования субсиндромальной тревоги у подростков и пожилых лиц. Таким образом, Персен является препаратом выбора для коррекции психовегетативного синдрома, ассоциирующегося с легкой, субсиндромальной тревогой. Кроме того, препарат можно назначать здоровым людям в качестве профилактического средства. Имеющиеся на сегодняшний день данные о спектре клинических эффектов растительных экстрактов, входящих в состав препарата, хорошей переносимости, позволяют с успехом применять Персен и Персен форте в общей клинической практике.

Работа врача с тревожными пациентами Тревожные, тревожно-ипохондрические, тревожно-депрессивные черты личности наиболее часто ассоциируются с соматической патологией.

Тревога в разумных пределах имеет, прежде всего положительный смысл – это внутренний сигнал о том, что нужны изменения в жизни, она составляет основу личностного роста. С тревогой можно и нужно уметь жить. Чувство стабильности и безопасности часто лишь психологический обман, так как означает стагнацию, отсутствие движения, скуку, хандру. Не стоит торопиться снимать тревогу. Коррекции требуют лишь чрезмерные проявления тревоги. Остро переживаются одиночество, вина, чувство бессмысленности существования. Но одиночество одновременно и беда, и возможность углубится в себя, почувствовать свою внутреннюю силу, независимость, способность решать свои проблемы. Чувство вины может возникать при отказе от тревоги, от активной жизненной позиции

Тревога многолика и скрывается за различными масками.

Говоря о соматизации тревоги, когда, например, в неприятных ситуациях (в кабинете грубого начальника, в присутствии неприятного человека) появляются головные боли, тошнота и другие расстройства. Маской тревоги могут служить навязчивые действия. При ссорах в семье женщина начинает переедать или делать ненужные покупки, перестановку мебели. О тревоге могут свидетельствовать бессмысленная агрессивность, многословность. Это способы психологической защиты. Демонстрация тревоги сквозит в словах больного: «Я не верю врачам».

Тяжелее всего для человека утрата смысла жизни, что ведёт к депрессии, наркомании, токсикомании и алкоголизму и является причиной суицидов. Смысл жизни конкретен для каждого и состоит чаще всего в реализации творческих устремлений, в переживании чувства любви, восхищения человеком, природой, искусством. в реализации чувства сострадания. Ф.М. Достоевскому принадлежит глубокое толкование сути страдания. Он считал. что насколько человек может страдать, настолько он человек.

Страдание очищает, облагораживает, учит понимать суть жизни, помогает увидеть страдания других и прийти им на помощь. Но страданий не ищут (это мазохизм), они неизбежны в жизни и нередко «лечат» самих страдающих. Важно помочь человеку в состоянии социально-психологической дезадаптации разобраться в себе, понять и осознать настоящий момент, принять то, что есть, сделать выбор и полностью принять ответственность на себя за этот выбор. Это сложно, не всем под силу. При невротических изменениях теряется чувство настоящего, аутентичности. Отсутствие гарантий в жизни вызывает тревогу. Один из самых больших страхов боязнь заглянуть «в себя» и обнаружить там пустоту, отсутствие смысла существования. Можно попытаться помочь пациенту найти его с помощью вопросов, к примеру: «Чего бы Вы хотели добиться в жизни?», «Нравится ли Вам, как Вы сейчас живёте» и т.д.

Поиск смысла в жизни связан с напряжением, тревогой. Врач может помочь больному понять, выразить словами эту тревогу, убедить в нормальности умеренной тревоги. Уменьшить проявления чрезмерной тревоги можно с помощью психотерапевтических методов (психофизического расслабления, аутогенной тренировки с формулами повышения самооценки и др.), а также психотропных средств с антидепрессивным и седативных эффектами.

Вы читаете: Амбулаторная терапия. Составители: Т. С. Полятыкина, В.Г. Геллер. Рецензент: О.А. Назарова