Цели занятия.
Учебные:
Знать:
- Определение, этиологию, патогенез, классификацию врожденных пороков сердца.
- Основные клинические проявления, осложнения, диагностику, лечение и профилактику ВПС.
- Дифференциальная диагностика врожденных пороков сердца у детей.
- Организация этапов сестринского ухода за ребёнком с ВПС.
- Оказание медицинской помощи. Тактика медсестры при подозрении на данную патологию.
Основные этапы занятий:
Орг.момент.
Объяснение нового материала.
План лекции:
1. Врожденные пороки сердца.
2. Дифференциальная диагностика врожденных пороков сердца у детей.
Конспект лекции:
Врождённые пороки сердца и сосудов (ВПС) - необратимые органические изменения сердца и сосудов с нарушением их функций, которые возникают на 2-8 неделе беременности вследствие нарушения эмбриогенеза.
Главные факторы связаны с дефектами генетического кода и нарушением эмбриогенеза, который возникает вследствие алкоголизма, сахарного диабета, тиреотоксикоза, вирусной инфекции (краснуха, грипп, ангина, вирусный гепатит), перенесённые в первые месяцы беременности, хронические инфекции (токсоплазмоз, сифилис), применение некоторых лекарственных веществ.
Все пороки делятся на три группы:
1 - ВПС бледного типа с артериовенозным шунтом (аномальное сообщение между полостями сердца), т.е. со сбросом крови слева направо (дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), открытый артериальный Баталлов проток (ОАП).
2 - ВПС синего типа с веноартериальным сбросом, т.е. со сбросом крови справа налево (полная транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло).
Это шунтовые ВПС.
3 - ВПС без сброса (безшунтовые), но с препятствием к выбросу из желудочков (стенозы легочной артерии и аорты, коарктация аорты).
По количеству:
- монопороки;
- комбинированные;
По состоянию легочного кровотока:
- ВПС с обогащённым легочным кровотоком (ОАП, ДМЖП, ДМПП);
- пороки сердца с неизменённым легочного кровотока (коарктация аорты);
- пороки сердца с обеднённым кровотоком (триада и тетрада Фалло);
ВПС имеют три фазы клинического течения:
1) адаптации;
2) относительной компенсации;
3) терминальная.
В фазе адаптации ребёнок приспосабливается к нарушениям гемодинамики (начиная с первых дней жизни).
Если ребёнок не умирает в 1 фазу от сердечной недостаточности, то после 2-3 лет жизни у него развиваются приспособительные защитные механизмы и болезнь переходит во 2 фазу - относительной компенсации. Когда резервы защитных приспособительных механизмов исчерпались, наступает 3 фаза - терминальная, нарушения кровообращения, которые не поддаются лечению.
Деффект межпредсердной перегородки (ДМПП) диагностируют при рождении ребёнка у 40% больных. В большинстве случаев диагностируют в возрасте 2-5 лет.
Жалобы на одышку, утомляемость, иногда боль в сердце. При объективном исследовании определяют такие симптомы:
- при осмотре - сердечный «горб»;
- при перкуссии - расширение границ сердца (больше вправо, отсутствие талии сердца);
- при аускультации - акцент и расщепление ІІ тона над легочной артерией, короткий систолический шум во ІІ-ІІІ межреберьях слева от грудины;
- Ro - расширение тени сердца за счёт гипертрофии правого желудочка, увеличение правого предсердия, выбухание дуги легочной артерии, расширение корней лёгких и сосудистого рисунка в лёгких;
- на ЭКГ - гипертрофия правого отдела сердца, аритмия, пароксизмальная тахикардия, блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка Гиса.
Деффект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) диагностируется сразу после рождения ребёнка, нарушение гемодинамики проявляется со 2-4 месяца жизни.
Две формы: 1) малые деффекты в мышечной части перегородки (болезнь Толочинова-Роже); 2) высокие деффекты в мембранной части перегородки.
У больных детей появляется кашель, одышка, общая слабость, дети отстают в функциональном развитии.
При объективном исследовании выявляют следующие симптомы:
- при осмотре - бледность кожи и цианоз губ, сердечный «горб», пульсация в эпигастрии;
- при перкуссии - границы сердца значительно расширены вправо;
- при аускультации сердца - акцент II тона над легочной артерией, систолический шум во III-IV межреберьях, который проводится во все точки сердца. У большинства больных одновременно определяется при пальпации систолическое дрожание, у некоторых больных - ритм галопа;
- при аускультации лёгких - влажные хрипы, которые свидетельствуют про перенаполнение МКК;
- Ro - увеличение тени сердца за счёт желудочков и левого предсердия, расширение легочной артерии и её веток, усиление сосудистого рисунка в лёгких;
- на ЭКГ - признаки гипертрофии и перегрузки всех камер сердца;
Открытый аортальный проток (ОАП) значительного диаметра клинически проявляется значительным шумом после рождения.
Больные дети жалуются на боль в сердце, одышку, утомление. При объективном обследовании пациентов определяются следующие симптомы:
- при осмотре - бледность кожи, сердечный «горб»;
- при пальпации - усиленный и разлитой сердечный толчок с систолически-диастолическим дрожанием;
- АД - систолическое в норме, диастолическое - снижено и ещё больше снижается в положении стоя;
- при перкуссии - расширение границ сердца влево и вверх;
- при аускультации - усиление, а иногда расщепление II тона над легочной артерией, шум быстро нарастает и становится систоло-диастолическим «машинным» во II-III межреберьях слева от грудины, проводится во все точки и спину;
- Ro - увеличение левого отдела сердца, расширение аорты, корней легких, усиление легочного рисунка;
- на ЭКГ - признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка.
Стеноз устья аорты - диагностируется в возрасте 5-15 лет. Дети жалуются на одышку, обмороки, боль в сердце, утомляемость.
При объективном обследовании пациентов определяются следующие симптомы:
- при осмотре - бледность кожи;
- при пальпации - усиленный сердечный толчок, систолическое дрожание во II межреберье справа;
- при аускультации - грубый (дующий) систолический шум, который проводится во все точки сердца, шеи, спину;
- АД снижено;
- Ro и на ЭКГ - гипертрофия левого желудочка.
Коарктацияаорты - сужение просвета аорты, чаще ниже от устья левой подключичной артерии.
Жалобы появляются позже, чем при других пороках. Больные дети жалуются на головную боль, обмороки, шум в ушах, одышку, ишемическую боль в животе и ногах.
При объективном обследовании выявляются следующие симптомы:
- при осмотре - больше развита верхняя половина тела, чем нижняя;
- при пальпации - усиление сердечного толчка;
- при перкуссии - расширение границ сердца влево;
- при аускультации - акцент II тона над аортой, систолический шум над основанием сердца или в межлопаточной области;
- АД высокое на верхних конечностях (250-300 мм рт. ст.) и снижено на нижних конечностях;
- Ro - расширение левого отдела сердца, восходящей и нисходящей аорты;
- на ЭКГ - брадикардия, перегрузка левого отдела сердца.
Тетрада Фалло состоит из 4 пороков: стеноз легочной артерии, высокий ДМЖП, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка. Клинические проявления появляются после рождения ребёнка, на первом году жизни нарастает одышка, цианоз при нагрузке, а потом и в покое.
При объективном обследовании выявляют следующие симптомы:
- при осмотре - цианоз кожи и слизистых оболочек, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол;
- при пальпации - сердечный «горб»;
- при перкуссии - границы сердца умеренно расширены влево;
- при аускультации - ослабление II тона над легочной артерией, систолический шум во II-III межреберьях слева от грудины;
- АД - снижено систолическое и пульсовое;
- Ro - сердце в виде деревянного сапожка, левый контур сердца несколько поднят за счет гипертрофии желудочка. Легочной рисунок нечёткий, корни легких узкие;
- на ЭКГ - электрическая ось отклонена влево, признаки гипертрофии правого желудочка, гипоксия миокарда.
Особенностью врожденных пороков сердца с обедненным кровообращением являются гипоксические приступы одышечно-цианотичного синдрома (дети принимают вынужденную позу - сидят на корточках).
Лечение ВПС
Схема лечения.
Обязательные мероприятия: хирургическое лечение ВПС (самым благоприятным сроком для операции является фаза относительной компенсации 3-12 лет), лечение недостаточности кровообращения.
Вспомогательное лечение: оксигенотерапия, лечебное питание, режим, витаминотерапия, кардиотрофики, санация очагов хронической инфекции.
Показания для госпитализации: необходимость углубленного обследования, декомпенсация ВПС, развитие жизнеугрожающих состояний (аритмии, легочная гипертензия).
Лечение недостаточности кровообращения. При развитии недостаточности кровообращения показано ограничение соли, покой.
Медикаментозное лечение: сердечные гликозиды, мочегонные.
Противопоказаниями для применения сердечных гликозидов являются брадикардия, АВ-блокада, желудочковая пароксизмальная тахикардия, анурия, коарктация и стеноз аорты, тетрада Фалло.
Допамин (с кардиотоническим эффектом) - 4 мкг/кг/мин и более в течение 4-48 часов и добутамин в дозе 2-10 мкг/кг/мин.
При легочном сердце: оксигенотерапия, эуфиллин, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин), а при любой этиологии недостаточности - ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина 2 (вальсартан, кандесартан). При задержке натрия и воды - мочегонные (альдактон, фуросемид, гипотиазид и др.).
При ВПС, сопровождающихся уменьшением легочного кровотока применяют:
миотропные спазмолитики (дротаверин), β -адреноблокаторы (пропранолол,
метопролол, бисопролол).
При недостаточности кровообращения показана оксигенотерапия через «усы» или носоглоточный катетер; при отеке легкого применяется оксигенотерапия в сочетании с пеногасителями.
Профилактика осложнений ВПС:
1) лечение хронической недостаточности кровообращения (дигоксин, мочегонные, вазодилататоры). Дозы и схемы препаратов подбираются в специализированном отделении;
2) лечение и профилактика респираторных заболеваний (ИРС-19, рибомунил, Бронхомунал, антибактериальные препараты);
3) лечение анемии (особенности при наличии анемии у детей с синими ВПС препаратами железа, меди, витаминами группы В, фолиевой кислотой для поддержания Hb на уровне 160 г/л и более);
4) обеспечение больных с синими ВПС в межприступном периоде достаточным объемом жидкости (1-1,5 литра).
5) профилактика инфекционного эндокардита (ранняя диагностика и лечение инфекций у ребенка с ВПС, санация очагов инфекции, профилактическое назначение антибиотиков).
Диспансеризация. В условиях ПК дети находятся под «Д» наблюдением врача-кардиолога (с системным ЭКГ и ЭхоКТ контролем, измерением АД). Назначается поддерживающая терапия.
Профилактика. Охрана здоровья женщин в ранние сроки беременности, предупреждение вирусных инфекций, исключение вредных привычек и профессиональных вредностей, санитарно-просветительная работа с будущими родителями.
Закрепление материала.
Задание для проверки:
Мини контрольная работа.
1. Что такое шунт? Классификация ВПС, связанная с ним.
2. Назовите фазы клинического течения ВПС.
3. Какой симптом, выявляющийся при осмотре ребенка, характерен для коарктации аорты?
4. Особенность клинического течения тетрады Фалло.
Тестовые задания.
1.Какое эффективное лечения врожденных пороков сердца у детей на современном этапе?
A. Витаминотерапия
B. Антибиотикотерапия
C. Антигистаминные препараты
D. Хирургическое
E. Пробиотикотерапия
2. Во время патронажа ребенка, который родился 5 дней назад, медицинская сестра заметила легкий акроцианоз губ и конечностей, который усиливается во время сосания груди. У матери ребенка в первые месяцы беременности диагностирован токсоплазмоз. Какая болезнь может быть у ребенка?
A. Врожденный порок сердца
B. Пневмония
C. Спазмофилия
D. Рахит
E. Асфиксия
3. Какие проблемы обнаружит медсестра при обследовании у ребенка в случае врожденного порока сердца?
A. Метеоризм
B. Рвота, частые жидкие испражнения
C. Повышение мышечного тонуса
D. Цианоз кожи, одышка, тахикардия
E. Выпячивание большого родничка
4. Ребенок 8-и лет был госпитализирован в реанимационное отделение с диагнозом «Острая левожелудочковая недостаточность». Какое положение следует придать этому ребенку в постели?
A. Полулежа с повышенным на 30 ° головным концом
B. Горизонтальное с поднятым ножным концом
C. Горизонтальное с повернутой набок головой
D. Коленно - локтевое
E. На левом боку с приведенными к животу ногами
Задание на дом.
Выучить:
1. 276-289, Запруднов А.М. Педиатрия с детскими инфекциями: учеб. для студ.учреждений сред. проф. образования.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 560с.
2. Конспект лекции.
Студент должен уметь рассказать:
- О врожденных пороках сердца у детей.
- Об организации ухода за ребёнком с данной патологией.