Сестринский процесс при острой сосудистой недостаточности

ЛЕКЦИЯ

Сестринский процесс при острой сердечной недостаточности кровообращения.

Сестринский процесс при острой сосудистой недостаточности

 

Инструкция к теоретическому занятию:

1. Изучите материал лекции, сделайте краткий конспект в лекционной тетради

2. Для контроля усвоения материала лекции выполните тестовые задания, ссылку на которые вы найдете в конце лекции. В случае неудовлетворительной оценки изучите материал повторно и снова пройдите тест.

 

План лекции

1. Определение острой сосудистой недостаточности, виды острой сосудистой недостаточности

2. Обморок: определение, механизм развития, причины, клинические признаки, сестринский процесс при обмороке.

3. Коллапс: определение, механизм развития, причины, клинические признаки, принципы лечения при коллапсе, сестринский уход за пациентом с коллапсом, доврачебная помощь при коллапсе.

4. Шок: определение, причины, классификация, фазы, клиническая картина, доврачебная помощь.

5. Острая сердечная недостаточность: определение, причины, механизм развития.

6. Сердечная астма и отек легких: клиническая картина, сестринский процесс при этих состояниях.

 

Актуальность темы:

Умение оказать неотложную помощь является безусловным требованием к любому медицинскому работнику вне зависимости от его специальности наиболее частым случаям угнетения сознания, при которых требуется срочное медицинское пособие, относятся обморок. Ежегодно в мире регистрируются около 500 тыс. новых случаев синкопальных состояний. Из них примерно 15% у детей и подростков. Примерно 30% населения в течение жизни переносит хоть один эпизод синкопе. В 25% случаев синкопе повторяются.

Учение о коллапсе возникло в связи с развитием представлений о недостаточности кровообращения Клиническая картина коллапса была описана задолго до введения этого термина. Так, С. П. Боткин (1883) в лекции, в связи со смертью больного от брюшного тифа представил полную картину инфекционного коллапса, назвав это состояние интоксикацией тела. И. П. Павлов (1984) обратил внимание на особый генез коллапса, отметив, что он не связан со слабостью сердца, а зависит от уменьшения объема циркулирующей крови. Значительное развитие учение о коллапсе получило в трудах Г. Ф. Ланга, Н. Д. Стражеско, И. Р. Петрова, В. А. Неговского и других отечественных ученых. Быстрое устранение причины, вызвавшей коллапс, часто приводит к полному восстановлению гемодинамики. Умение оказать неотложную помощь является безусловным требованием к любому медицинскому работнику вне зависимости от его специальности.

Острая сердечная недостаточность – одна из частых причин потери трудоспособнсоти, инвалидизации и смерти пациентов. Частота развития кардиогенного шока 5-10% случаев ОИМ. Летальность при кардиогенном шоке 40-90%. Отек легких диагностируют в 35-40% случаев у пациентов с острой коронарной патологией, причем 70% из них нуждаются в интенсивной терапии, 15% - в протезировании функции дыхания. От четкости и правильности действий медработников в этой ситуации будет зависеть жизнь больного. Знание причин возникновения и механизмов развития данной патологии способствует клиническому мышлению, выбору рационального подхода к лечению и уходу за больным.

 

Содержание темы:

Под острой сосудистой недостаточностью понимают недостаточность периферического кровообращения, сопровождающуюся низким артериальным давлением и нарушением кровоснабжения органов и тканей.

Острая сосудистая недостаточность - состояние, возникающее в результате внезапного первичного уменьшения кровенаполнения артериального русла, проявляющееся в виде обморока, коллапса, шока.

Обморок. Внезапная кратковременная потеря сознания вследствие функциональной недостаточности сосудов головного мозга.

Механизм обморока связан с внезапным перемещением крови в крупные сосуды брюшной полости.

Причины: вегетативная дисфункция, связанная с остро возникшей ваготонией, эмоциональное возбуждение (страх, боль, небольшая травма), недостаточность барорецепторов, обеспечивающих адаптацию кровообращения при перемене положения тела (быстрое вставание из длительного положения лежа, сидя), а также истощенных больных, переутомление, тяжелые заболевания_г повышенная чувствительность зоны каротидного синуса.

Клиника.Внезапно появляется слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, шум в голове, шум в ушах, чувство онемения пальцев рук. При осмотре кожные покровы и слизистые бледные, дыхание поверхностное, редкое. Тоны сердца ясные или слегка приглушены. Пульс частый, малый. АД в норме или снижено.

Сестринские диагнозы: резкая слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах, тошнота, онемение конечностей, бледность кожных покровов, потеря сознания.

Доврачебная помощь при обмороке

Информация:

При стрессовых ситуациях, переутомлении внезапно появляется слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, чувство онемения пальцев рук. Пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД снижено. Зрачки узкие.

Тактика медицинской сестры:

Действия	Обоснование
Вызвать врача.	Для оказания квалифицированной медицинской помощи.
Придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом.	Увеличить приток крови к голове.
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.	Уменьшить гипоксию мозга.
Обрызгать лицо холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт, растереть виски, провести компрессию живота руками.	Увеличить приток крови к голове.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.	Контроль состояния.
Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально (по назначению врача)	Уменьшить гипоксию, улучшить работу сердца, повысить тонус сосудов.
Согреть больного (к рукам и ногам приложить грелки).	Для улучшения общего состояния.
Подготовить аппаратуру, инстурментарий, медикаменты: - систему для в/в вливаний; - шприцы для в/в, в/м, п/к инъекций; - жгут; - аппарат ЭКГ; - преднизолон, адреналин, мезатон, физиологический раствор (500 мл).	Для дальнейшего оказания помощи
При восстановлении сознания дать выпить горячий чай.	Для улучшения общего состояния
После восстановления сознания, нормализации пульса и АД больному обеспечивается физический и психический покой на 1-2 часа

 

Коллапс - клиническое проявление острой сосудистой недостаточности, сопровождающееся уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК), снижением АД без потери сознания.

Развитию коллапса способствуют тяжелые интоксикации, инфекции, сердечно-сосудистые заболевания: пневмония, инфаркт миокарда, перитонит, сепсис и др.

Механизм коллапса заключается в резком снижении тонуса артериол и вен в результате нарушения функций сосудодвигательного центра и непосредственного воздействия патогенных факторов на периферические нервные окончания сосудов и дуги аорты. Вследствие пареза сосудов увеличивается емкость сосудистого русла, что приводит к скоплению крови в брюшной полости и уменьшению притока крови к сердцу.

Клиника.Развивается остро, внезапно. Сначала появляется выраженная слабость, головокружение, шум в ушах, нередко появляется «пелена» перед глазами, зябкость, похолодание конечностей. Сознание сохраняется, но пациенты заторможены, безучастны к окружающему, отвечают на вопросы односложно, с трудом, почти не реагируют на внешние раздражители. Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком; холодный, липкий пот, стекающий ручьями по телу. Черты лица заостряются, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый, отсутствует или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается резко или отсутствует. Температура тела снижена.

Сестринский диагноз: резкая слабость; головокружение; заторможенность; бледность кожных покровов; гипотония; холодный пот.

Уход и лечение.Как можно быстрее ликвидировать причину, вызвавшую коллапс. Уложить пациента горизонтально без подушки, приподнять ножной конец кровати и опустить головной конец. Согреть больного (укрыть одеялом, приложить к ногам грелки, дать выпить горячий чай). Терапия должна быть направлена на повышение тонуса сосудов - ввести парентерально кофеин, кордиамин, мезатон, адреналин, норадреналин, дофамин, допамин, преднизолон. В тяжелых случаях необходимо увеличение массы циркулирующей крови. С этой целью внутривенно капельно назначается полиглюкин, реополиглюкин, плазма, гемодез под контролем АД и сердечной деятельности. Также внутривенно вводятся сердечные средства (строфантин, коргликоп), проводится оксигенотерапия.

Доврачебная помощь при коллапсе

Информация:

Развитию коллапса способствуют тяжелые заболевания: пневмония, инфаркт миокарда, резкое внезапное вставание после длительного пребывания в постели.

Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком; холодный липкий пот. Черты лица заострены, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается. Температура тела снижена.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача.	Для оказания квалифицированной медицинской помощи.
Уложить горизонтально без подушки, успокоить, опустить головной конец кровати, приподнять ножной конец.	Увеличить приток крови к голове.
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай.	Согреть больного.
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально.	Уменьшить гипоксию, повысить тонус сосудов, улучшить работу сердца.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.	Контроль состояния.
Снять ЭКГ, подключить кардиомонитор.	Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инстурментарий, медикаменты: - систему для в/в вливаний; - шприцы для в/в, в/м, п/к инъекций; - жгут; - аппарат ЭКГ; - кардиомонитор, пульсоксиметр; - дефибриллятор; - мешок Амбу; - преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс, раствор полиглюкина, реополиглюкина, дроперидол, омнопон, димедрол, реланиум, лидокаин, физиологический раствор (500 мл).	Для оказания дальнейшей помощи

Шок - острая сосудистая недостаточность с резким угнетением всех жизненных функций организма.

Причинами шока могут быть резкая сильная боль (инфаркт миокарда), анафилаксия, инфекция, травма и др. В зависимости от этиологического фактора различают различные виды шока: анафилактический, анемический, инфекционно-токсический, гемотрансфузионный, травматический и др.

В течении шока выделяют эректильную (возбуждение) и торпидную (угнетение) фазы. Торпидная фаза шока по тяжести подразделяется на три степени:

1. При I степени отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых, слабый пот. Пульс 90-100 ударов в 1 мин, удовлетворительных качеств, систолическое АД в пределах 90-60 мм рт. ст., сознание ясное. Диурез в норме.

2. При II степени - состояние средней тяжести или тяжелое, резкая бледность, цианоз, адинамия, пульс частый, нитевидный, систолическое АД - 60-40 мм рт.ст., сознание спутанное. Диурез снижен до 400 мл в сутки.

3. При III степени - состояние крайней тяжести, конечности холодные на ощупь, влажные, АД систолическое в пределах 50-40 мм рт. ст. или не определяется, сознание спутанное или кома. Анурия.

Клиника.Эректильная фаза длится от нескольких секунд (при анафилактическом шоке) до нескольких часов и суток (при инфекционно-токсическом шоке). В эректильную фазу может возникнуть возбуждение, неадекватная поведенческая реакция (пациент может отказаться от лечения или покинуть помещение и т.д.). Кожные покровы могут быть гиперемированы, покрыты красными пятнами, горячими на ощупь; может отмечаться тахипноэ, экспираторная одышка, тахикардия, кратковременное повышение АД.

В торпидную фазу - лицо становится маскообразным, отмечается слабая реакция на окружающее, резкое нарушение болевой чувствительности, частое и поверхностное дыхание, пульс частый, нитевидный. Кожные покровы землисто-серого цвета, покрыты липким холодным потом, конечности холодные. Поверхностные вены спадаются, ногтевые ложа становятся бледными и цианотичными. Могут появиться признаки бронхоспазма с кашлем, экспираторной одышкой, свистящим дыханием или симптомы поражения ЖКТ - тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения из-за «стресс-язв».

Сестринские диагнозы: резкая слабость; холодный пот; заторможенность; тахикардия; гипотония; одышка; олигурия или анурия; тошнота; рвота; бледность кожных покровов.

Доврачебная помощь при кардиогенном шоке

Информация:

У больного острым инфарктом миокарда развилась резкая слабость, адинамия. Кожа бледная, влажная, серого цвета; кисти и стопы холодные на ощупь; вены спавшиеся; АД систолическое 90 мм рт. ст., диастолическое - не определяется; пульс частый, малый.

Тактика действий медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача.	Для оказания квалифицированной медицинской помощи.
Создать абсолютный физический и психический покой: уложить горизонтально, успокоить больного, опустить головной конец, приподнять ножной конец на 20 градусов.	Увеличить приток крови к голове.
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай.	Согреть больного.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.	Контроль состояния.
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать 100% увлажненный кислород.	Уменьшить гипоксию, повысить тонус сосудов, улучшить работу сердца.
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору.	Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инстурментарий, медикаменты: - систему для в/в вливаний; - шприцы для в/в, в/м, п/к инъекций; - жгут; - аппарат ЭКГ; - кардиомонитор, пульсоксиметр; - дефибриллятор; - мешок Амбу; - преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс, раствор полиглюкина, реополиглюкина, дроперидол, омнопон, димедрол, реланиум, лидокаин, физиологический раствор (500 мл).	Для оказания дальнейшей помощи
После стабилизации АД показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение на носилках.	Для дальнейшего обследования и лечения
При транспортировке пациента уложить в положение, предотвращающее западение языка и аспирацию рвотных масс, укрыть, обложить грелками.	Профилактика осложнений

 

Уход и лечение. Обеспечить физический и психический покой. Уложить горизонтально с при подняты к ножным концом. Согреть больного. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород. Лечение прежде всего необходимо направить на ликвидацию причин шока. При кардиогенном шоке - введение обезболивающих средств - нейролептаналгезия, восстановление объема циркулирующей крови (переливание противошоковых жидкостей - полиглюкин, реополиглюкин). При анафилактическом шоке - обкалывание места инъекции (укуса насекомым) 0,1% р-ром адреналина, наложение жгута выше инъекции или укуса введение в вену под контролем АД адреналина, преднизолона, противошоковых жидкостей до полноге выведения пациента из состояния шока.

Острая сердечная недостаточность - это внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца приводящее к нарушению внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения.

Чаще всего выражением острой сердечной недостаточности является сердечная астма и отек легких.

Патофизиологическим механизмом данной патологии является резкое снижение сократительной функции левого желудочка. Приступ сердечной астмы возникает при заболеваниях, ведущих к гемодинамической перегрузке этого отдела сердца: при тяжелой артериальной гипертонии, тяжелых аортальных пороках сердца и диффузных миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, митральном стенозе, высокой легочной гипертензии, чрезмерно интенсивной физической нагрузке с внезапной остановкой мышечной деятельности (у спортсменов во время соревнований при чрезмерной нагрузке наступает нарушение соответствия выброса крови с ее возвратом к сердцу из-за выключения мышечной деятельности на финише). Резкое снижение сократительной функции левого желудочка приводит к чрезмерному застою и скоплению крови в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к нарушению газообмена в легких, гипоксемии и гиперкапнии. 3 больных повышается возбудимость дыхательного центра, развивается инспираторная одышка, достигающая степени удушья. Застой крови в интерстициальной ткани легких при его прогрессировании сопровождается пропотеванием в просвет альвеол серозной жидкости, что приводит к альвеолярному отеку легких.

Реже встречается правожелудочковая недостаточность. Развивается она при инфаркте правого желудочка, спонтанном пневмотораксе, эмболии крупной ветви легочной артерии. Проявляется правожелудочковая недостаточность сильнейшим диффузным цианозом, одышкой, сердцебиением, перебоями в работе сердца, слабостью, снижением АД, частым пульсом, увеличением печени, отеками.

Клиника.

Сердечная астма (интерстициальный отек легких). Развитию приступа способствует физическое или нервно-психическое напряжение. Приступ удушья чаще развивается ночью, больной просыпается в страхе после мучительного сна из-за острой нехватки воздуха. Появляется чувство недостатка воздуха, сердцебиение, беспокойство, небольшой сухой кашель. Выражение лица страдальческое, положение ортопноэ со спущенными с кровати ногами, кожа серовато-бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз, ЧДД 30 и более в 1 мин. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный, альтернирующий (неравномерного наполнения и напряжения). Тоны сердца глухие, нередко ритм галопа. АД в начале в норме, затем при прогрессировании снижается. В легких при аускультации дыхание жесткое, возможны сухие хрипы. При прогрессировании тоны сердца могут не прослушиваться, в легких выслушиваются множественные влажные хрипы, появляется пенистая мокрота.

Отек легких (альвеолярный отек легких). Резко выраженное удушье, кашель с мокротой розового цвета. Положение ортопноэ, дыхание клокочущее, хриплое, на расстоянии слышны влажные хрипы. Лицо цианотичное, набухание шейных вен, холодный пот. Пульс частый, аритмичный, слабый, нитевидный, АД снижено, тоны сердца глухие, часто ритм галопа. В легких дыхание ослабленное, множественные влажные хрипы.

Острая правожелудочковая недостаточность. Жалобы на: цианоз, одышку, перебои и боли в области сердца, боли в правом подреберье, отеки; резкое увеличение печени, другие жалобы, связанные с основным заболеванием. При физикальном исследовании: сильнейший диффузный цианоз, набухание шейных вен, отеки ног. Пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный; тахикардия, тоны сердца глухие, нередко ритм галопа, систолический шум на мечевидном отростке, усиливающийся на вдохе (за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана). Печень резко увеличена, болезненная, надавливание на нее вызывает резкое набухание шейных вен (симптом Плеша). Асцит.

Сестринские диагнозы: удушье; кашель вначале сухой, затем с пенистой мокротой; слабость; цианоз; тахикардия, перебои в работе сердца.

Доврачебная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких, правожелудочковая недостаточность)

Информация:

У больного с заболеванием сердца возник приступ удушья; кашель с пенистой мокротой, одышка усиливается в положении лежа.Акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в нижних отделах легких; положение вынужденное, сидя с опущенными ногами. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 100 в 1 мин, слабого, неравномерного наполнения и напряжения.

Действия	Обоснование
Вызвать врача.	Для оказания квалифицированной медицинской помощи.
Положение: сидя с опущенными с кровати ногами	Уменьшить приток крови к сердцу.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.	Контроль состояния.
Дать увлажненный кислород через спирт.	Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга, пеногаситель
Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык, повторить через 5 минут (при низком АД – не показано)	Для улучшения коронарного кровообращения.
Наложить жгуты на конечности с последующей сменой конечностей через 20 минут (записать время наложения)	Разгрузка малого круга кровообращения.
Снять ЭКГ.	Диагностика причины состояния
Подготовить аппаратуру, инстурментарий, медикаменты: - систему для в/в вливаний; - шприцы для в/в, в/м, п/к инъекций; - жгут; - аппарат ЭКГ; - кардиомонитор, пульсоксиметр; - дефибриллятор; - мешок Амбу; - преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс, раствор полиглюкина, реополиглюкина, дроперидол, омнопон, промедол, реланиум, лидокаин, эналаприл, анаприлин, физиологический раствор (500 мл).	Для оказания дальнейшей помощи
После стабилизации состояния показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение на носилках.	Для дальнейшего обследования и лечения

Уход и лечение.

Целями сестринского вмешательства являются:

 

1. Снижение возбудимости дыхательного цента.

2. Уменьшение застоя в малом (при левожелудочковой недостаточности) и/или большом круге кровообращения (при правожелудочковой недостаточности).

3. Повышение сократительной функции левого (правого) желудочка.

Для достижения целей необходимо при левожелудочковой недостаточности:

- обеспечить покой, положение ортопноэ с опущенными ногами, освободить от стесняющей одежды,

- успокоить, проветрить помещение,

- наложить жгуты на три конечности с последующей сменой через 30 мин;

- обеспечить оксигенотерапию через аппарат Боброва со спиртом (пеногаситель); сделать горячую ножную ванну (с горчицей).

- По назначению врача для понижения возбудимости дыхательного центра ввести под кожу 1 мл 1% раствора морфина и 0.5 мл 0,1% раствора атропина;

- для снятия нагрузки на сердце провести кровопускание (400-500 мл); при повышенном АД ввести 2,4% раствор эуфиллина 10 мл в 10 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). При митральном стенозе сердечные гликозиды противопоказаны, в таких случаях внутривенно вводятся: лазикс, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (энап). Если АД систолическое более 150 мм рт. ст. вводятся внутривенно дроперидол, фентанил, лазикс, оксибутират натрия, преднизолон в индивидуальных дозах. При низком АД вводятся гормоны в больших дозах, дофамин.

Во всех случаях медицинская сестра проводит мониторирование ЧДД, АД, пульса, следит за физиологическими отправлениями, удобным положением в постели, обеспечивает оксигенотерапию через пеногаситель, проводит освобождение полости рта, глотки, трахеи от пенистой мокроты (грушей, электроотсосом).

Профилактика.

Первичная: рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, формирование навыков здорового образа жизни.

Вторичная: адекватное наблюдение и уход по основному заболеванию.

 

 

Материалы для самоконтроля

После изучения материала лекции с целью контроля усвоения материала лекции выполните тестовые задания, перейдя по ссылке https://onlinetestpad.com/wl2dnrb6rbfzi

Результат теста преподаватель получает автоматически

 

 

Список использованной литературы:

1. Приказ МЗ ДНР №2201 от 07.12.2017 «Об утверждении документов в сфере оказания доврачебной неотложной медицинской помощи»

2. Лычев В.Г., Карманов В.К. Основы сестринского дела в терапии, 2-е изд. перераб. и доп. / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. – Ростов н/Д, 2008 г., с. 114-120

3. Смолева Э. В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / Э.В. Смолева: под ред. к.м.н. Б.В. Карабухина. – Изд 13-е. - Ростов на/Д: Феникс, 2012 г., с. 192-209