Тема8:Области, треугольники и фасции шеи
Перечень основных теоретических вопросов:
1. Внешние ориентиры шеи. Границы областей и треугольников шеи.
2. Особенности послойного строения в областях и треугольниках шеи.
3. Фасции шеи: возможные названия, где располагаются, к чему крепятся, какие футляры образуют. Понятие о модифицированной классификации фасций шеи по Шевкуненко.
4. Опасность ран шеи. Обоснование первичной хирургической обработки ран шеи. Сравнительная характеристика разрезов, выполняемых на шее.
Внешние ориентиры и границы областей и треугольников шеи
Шея является промежуточной частью тела, расположенной между головой и туловищем. К основным внешним ориентирам шеи относятся:
- подбородочный выступ (protuberantiamentalis);
- нижняя челюсть (mandibula), нижний край ее тела, угол, задний край ветви;
- наружный слуховой проход (нижний край);
- сосцевидный отросток (processus mastoideus), его нижний контур;
- верхняявыйнаялиния (linea nuchae superior);
- наружныйзатылочныйвыступ (protuberantia occipitalis externa);
- яремнаявырезкагрудины (incisura jugularis);
- ключица (clavicula), ее верхний край;
- ключично-грудинные сочленения;
- ключично-акромиальные сочленения;
- остистые отростки шейных позвонков;
- подъязычная кость (oshyoideum), ее тело (corpus) и большие рога;
- щитовидный хрящ (cartilago thytoidea), его верхний и нижний край;
- перстневидный хрящ (cartilago cricoidea);
- перешеек щитовидной железы;
- трапециевидная мышца (m. trapezius), ее передний край;
- грудино-ключично-сосцевидная (кивательная) мышца (m. sternocleidomastoideus), ее передний и задний край, угол между грудинной и ключичной ножками;
- лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus), ее верхнее и нижнее брюшко;
- двубрюшная мышца (mdigastricus), ее переднее и заднее брюшко;
- наружная яремная вена (v. jugularisexterna).
Верхняя граница шеи соответствует нижней границе головы, а ее нижняя граница одновременно является верхней границей верхней части туловища - груди. Верхнюю границу шеи принято проводить по нижнему краю нижней челюсти, задним краям ветвей нижней челюсти, по нижним краям наружных слуховых проходов, по нижним контурам сосцевидных отростков и по верхней выйной линии. Нижняя граница шеи проходит по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц до ключично-акромиальных сочленений, затем - по условным линиям, соединяющим ключично-акромиальные сочленения с остистым отростком 7-ого шейного позвонка. На относительно небольшой по площади поверхности шеи принято выделять несколько областей и треугольников, каждый из которых отличается особенностями послойного строения. Плоскость, проведенная по передним краям трапециевидных мышц, делит шею на передний и задний отделы. В переднем отделе шеи выделяют непарный срединный треугольник, парные (левый и правый) латеральные (боковые, наружные) треугольники и области грудино-ключично-сосцевидных мышц (рис. 24). Грудино-ключично-сосцевидные мышцы являются важнейшими ориентирами шеи. Они располагаются косо от сосцевидных отростков к медиальным частям ключиц и яремной вырезке грудины. У грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно пропальпировать передний (медиальный) и задний (латеральный) край. Срединный треугольник шеи располагается между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц, сверху он ограничен нижним краем тела нижней челюсти. Срединная линия шеи делит этот треугольник на левый и правый медиальные (внутренние) треугольники шеи. Кроме того, в срединном треугольнике шеи принято выделять надподъязычную и подподъязычную области. Граница между этими областями проходит по телу подъязычной кости и задним брюшкам двубрюшных мышц. В надподъязычной области выделяют непарный подподбородочный и парный поднижнечелюстной треугольник. Подподбородочный треугольник по бокам ограничен передними брюшками двубрюшных мышц, а снизу - телом подъязычной кости. Дном подподбородочного треугольника являются сращенные по средней линии челюстно-подъязычные мышцы (диафрагма дна полости рта). Поднижнечелюстные треугольники ограничены сверху телом нижней челюсти, а снизу - передним и задним брюшками соответствующей двубрюшной мышцы. В нижней части поднижнечелюстного треугольника располагается язычный треугольник (Пирогова), ограниченный сверху подъязычным нервом (n. hypoglossus), спереди - свободным краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), снизу - переходным сухожилием двубрюшной мышцы. В подподъязычной области с каждой стороны выделяют по два треугольника: лопаточно-трахеальный (он же - органный) и сонный (он же - лопаточно-двубрюшный). Друг от друга эти треугольники отделены верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Медиальное положение занимает лопаточно-трахеальный треугольник, расположенный между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и срединной линией. Кнаружи от верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы находится сонный треугольник, сверху ограниченный задним брюшком двубрюшной мышцы, а сзади и снаружи - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Парный латеральный треугольник шеи ограничен сзади передним краем трапециевидной мышцы, спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу - верхним краем ключицы. Нижние брюшки лопаточно-подъязычных мышц делят каждый латеральный треугольник на два более мелких треугольника: лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный. Лопаточно-ключичный треугольник снизу ограничен ключицей, а спереди и медиально - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Двумя другими сторонами лопаточно-трапециевидного треугольника (кроме нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы) являются передний край трапециевидной мышцы и задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Чтобы легче было запомнить стороны треугольников, нужно знать, что лопаточно-подъязычная мышца, пересекаясь с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, делит подподъязычную область и латеральный треугольник шеи на четыре треугольника. Таким образом, двумя сторонами сонного и лопаточно-трахеального треугольников, входящих в состав подподъязычной области, являются верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Двумя сторонами лопаточно-ключичного и лопаточно-трапециевидного треугольников, составляющих вместе латеральный треугольник шеи, являются нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Третьей стороной этих треугольников является образование, указанное в заключительной части названия треугольника (например, для лопаточно-ключичного треугольника - ключица). В силу физиологической асимметрии лопаточно-подъязычная мышца с одной стороны может быть развита в большей степени, вплоть до того, что при глотании она может приводить к контурированию нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Такое выпячивание грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда ошибочно принимается за опухоль.
Если скользить пальцем по средней линии шеи, от подбородка - вниз (при запрокинутой кзади голове пациента), то можно пропальпировать важные ориентиры шеи в следующей последовательности:
- подъязычную кость (не у всех доступна пальпации);
- вырезку щитовидного хряща, соответствующую его верхнему краю;
- щитовидный хрящ и его нижний край;
- перстневидный хрящ;
- перешеек щитовидной железы, обычно расположенный на уровне 3-его кольца трахеи;
- яремную вырезку грудины.
Между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща располагается ямка, соответствующая щитовидно-перстневидной мембране, которую еще называют связкой (lig. conicum).