Приложение N 5
к Правилам заполнения бланков одобрения
типа транспортного средства, одобрения типа
шасси, уведомления об отмене документа,
удостоверяющего соответствие техническому
регламенту, свидетельства о безопасности
конструкции транспортного средства и
свидетельства о соответствии транспортного
средства с внесенными в его конструкцию
изменениями требованиям безопасности
Форма бланка свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
| ТАМОЖЕННЫЙ СОЮЗ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СООТВЕТСТВИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА С ВНЕСЕННЫМИ В ЕГО КОНСТРУКЦИЮ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ (1) | |||||||||||||||||
 (2)
| |||||||||||||||||
| (учетный номер бланка) | |||||||||||||||||
| N | (3) | ||||||||||||||||
| ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ В СФЕРЕ БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ (4) | |||||||||||||||||
| (полное наименование, юридический и фактический адрес | |||||||||||||||||
| территориального подразделения органа государственного | |||||||||||||||||
| управления в сфере безопасности дорожного движения, | |||||||||||||||||
| выдавшего свидетельство о соответствии транспортного средства | |||||||||||||||||
| с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности) | |||||||||||||||||
| ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО (5) | |||||||||||||||||
| ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК | |||||||||||||||||
| ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР (VIN) | |||||||||||||||||
| МАРКА | |||||||||||||||||
| КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ | |||||||||||||||||
| ТИП | |||||||||||||||||
| ШАССИ | |||||||||||||||||
| ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС | |||||||||||||||||
| КАТЕГОРИЯ (A, B, C, D, E) | |||||||||||||||||
| ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС | |||||||||||||||||
| ГОД ВЫПУСКА | |||||||||||||||||
| НОМЕР ДВИГАТЕЛЯ | |||||||||||||||||
| НОМЕР ШАССИ (РАМЫ) | |||||||||||||||||
| НОМЕР КУЗОВА | |||||||||||||||||
| ЦВЕТ | |||||||||||||||||
| ДОКУМЕНТ, ИДЕНТИФИЦИРУЮЩИЙ ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО (серия, номер, дата выдачи) | |||||||||||||||||
| РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ (наименование, серия, номер, дата выдачи) | |||||||||||||||||
| СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (фамилия, имя, отчество или наименование организации, адрес места жительства или юридический адрес) | |||||||||||||||||
| ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (после внесения изменений в конструкцию) (6) | |||||||||||||||||
| Колесная формула/ведущие колеса | |||||||||||||||||
| Схема компоновки транспортного средства | |||||||||||||||||
Тип кузова/количество дверей (для категории M  )
| |||||||||||||||||
| Количество мест спереди/сзади (для категории М )
| |||||||||||||||||
| Исполнение загрузочного пространства (для категории N) | |||||||||||||||||
| Кабина (для категории N) | |||||||||||||||||
Пассажировместимость (для категорий M  , M  )
| |||||||||||||||||
| Общий объем багажных отделений (для категории М класса III)
| |||||||||||||||||
| Количество мест для сидения (для категорий М , М , L)
| |||||||||||||||||
| Рама (для категории L) | |||||||||||||||||
| Количество осей/колес (для категории О) | |||||||||||||||||
| Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг | |||||||||||||||||
| Технически допустимая максимальная масса транспортного средства, кг | |||||||||||||||||
| Габаритные размеры, мм - длина - ширина - высота | |||||||||||||||||
| База, мм | |||||||||||||||||
| Колея передних/задних колес, мм | |||||||||||||||||
| Описание гибридного транспортного средства | |||||||||||||||||
Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип) - количество и расположение цилиндров - рабочий объем цилиндров, см - степень сжатия - максимальная мощность, кВт (мин.  ) - максимальный крутящий момент, Нм (мин. ) Топливо
| |||||||||||||||||
| Система питания (тип) | |||||||||||||||||
| Система зажигания (тип) | |||||||||||||||||
| Система выпуска и нейтрализации отработавших газов | |||||||||||||||||
| Трансмиссия (тип) Сцепление (марка, тип) Коробка передач (марка, тип) | |||||||||||||||||
| Подвеска (тип) - передняя - задняя Рулевое управление (марка, тип) | |||||||||||||||||
| Тормозные системы (тип) - рабочая - запасная - стояночная | |||||||||||||||||
| Шины (обозначение) | |||||||||||||||||
| Дополнительное оборудование транспортного средства | |||||||||||||||||
| В соответствии с заключением от " ___ " _____________ года N ____________, выданным | |||||||||||||||||
| (наименование юридического лица, выдавшего заключение о возможности и порядке внесения изменений в конструкцию транспортного средства) (7) | |||||||||||||||||
| (юридический адрес) | |||||||||||||||||
| В конструкцию транспортного средства производителем работ | |||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего изменения в конструкцию транспортного средства) | |||||||||||||||||
| (адрес места жительства или юридический адрес) (8) | |||||||||||||||||
| внесены следующие изменения: (9) | |||||||||||||||||
| Транспортное средство с внесенными в конструкцию изменениями соответствует требованиям технического регламента Таможенного союза "О безопасности колесных транспортных средств". (10) | |||||||||||||||||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (11) | |||||||||||||||||
| Дата оформления "____" ______________г. (12) | |||||||||||||||||
| Руководитель территориального | |||||||||||||||||
| подразделения органа государственного управления в сфере безопасности дорожного движения | (13) | ||||||||||||||||
| (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||||||||||
(дополнительный лист)
| Стр. | ||||||
| Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию | ||||||
| изменениями требованиям безопасности N | ||||||
| (учетный номер бланка) | ||||||