Методы ортопедического лечения травматической перегрузки периодонта
Известны следующие методы ортопедического лечения травматиче- ской перегрузки периодонта:
а) ортодонтическое лечение;
б) избирательное пришлифовывание зубов; в) шинирование зубов:
– временное;
– постоянное.
На определенном этапе развития заболеваний периодонта возникают функциональная перегрузка опорного аппарата и травматическая артику- ляция, которую невозможно устранить ни терапевтическими, ни хирурги- ческими методами. В таких случаях только ортопедическое лечение может обеспечить успех в общем комплексе терапии этих заболеваний.
Ортопедическое лечение и профилактика должны быть направлены на устранение факторов, травмирующих периодонт, путем:
1) нормализации окклюзионных взаимоотношений ортодонтическим лечением аномалий зубочелюстной системы и вторичных деформаций;
2) выравнивания окклюзионной поверхности пришлифовыванием зубов;
3) рационального шинирования и протезирования.
Ортодонтическое лечение
В настоящее время ортодонтическое лечение немыслимо без ис- правления аномалий прикуса и вторичных деформаций. Они являются од- ним из частых этиологических факторов болезней периодонта. Предупре- дить эту тяжелую патологию или получить положительный результат при ее лечении можно только путем рационального современного ортодонтиче- ского лечения в общем комплексе лечения заболеваний периодонта.
Ортодонтическое лечение взрослых имеет свои особенности в связи с морфологическими изменениями у них челюстных костей:
1. Обоснование показаний к ортодонтическому лечению и само лече- ние проводятся на основании данных рентгенологического исследования.
2. При лечении преимущество отдают съемным ортодонтическим
аппаратам, как более благоприятным в гигиеническом отношении.
3. Сила ортодонтического аппарата должна быть строго дозирован- ная (слабая или средняя).
4. 
При ортодонтическом лечении нежелательно применение функ- ционально-действующих аппаратов, т. к. при заболеваниях периодонта нарушается его сенсорная функция.
5. Активация ортодонтического аппарата проводится 1 раз в 2–3 не-
дели.
6. Параллельно с ортодонтическим лечением может проводиться те-
рапевтическое лечение по показаниям.
Ортодонтическое лечение также нередко проводится в сочетании с хирургическим лечением. План такого лечения и конструкция аппарата составляются с учетом формы аномалии прикуса или вторичной деформа- ции, а также степени поражения периодонта и дефектов зубных рядов.
Ортодонтическое лечение проводится при отсутствии резко выра- женных воспалительных явлений, при подвижности зубов, не превышаю- щей I степени, и при резорбции лунки до 1/2.
Избирательное пришлифовывание зубов
Необходимо при заболеваниях периодонта в случаях:
1) наличия аномалий прикуса и вторичных деформаций;
2) неравномерной стираемости твердых тканей зубов;
3) отсутствия физиологической стираемости бугров.
В результате пришлифовывания зубов устраняются преждевремен- ные контакты, что нормализует окклюзионные и артикуляционные взаи- моотношения и тем самым улучшает состояние периодонта. Сошлифовы- вание проводится под контролем окклюзионной бумаги на турбинной ус- тановке (скорость 300-400 тыс. об/мин). Для уменьшения гиперестезии зубов рекомендуется пользоваться зубной пастой с повышенным содер- жанием фтора. В отдельных, более тяжелых случаях положительный эф- фект дает проведение курса лечения глицерофосфатом кальция.
Цели избирательного пришлифовывания зубов сводятся к следую- щему:
1. Устранение травматической ситуации в периодонте путем распре- деления функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов.
2. Снятие травмы твердых тканей зубов и пульпы.
3. Распределение нагрузки по оси зубов.
4. Снятие патологической активности жевательных мышц.
5. Устранение балансирующих и гипербалансирующих суперкон- тактов.
6. Создание стабильной устойчивой центральной окклюзии.
7. Устранение нарушений окклюзии перед ортопедическим лечением.
8. Восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортопедического лечения.
9. Профилактика и лечение патологии периодонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в периоде молочного, сменного и постоянного прикуса.
10. Создание множественных двусторонних контактов при сошли- фовывании зубов полных съемных протезов при всех видах окклюзии (для стабилизации протезов), сохранение при этом бугрового перекрывания бо- ковых зубов (для предупреждения прикусывания слизистой оболочки щек). Показаниями для проведения окклюзионного пришлифовывания зу-
бов являются:
1. Повышенный тонус жевательной мускулатуры (бруксизм).
2. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
3. Веерообразное выдвижение резцов верхней и нижней челюстей.
4. Выраженная подвижность отдельных зубов.
5. Обнажение шеек, корней отдельных зубов вследствие неравно- мерной резорбции костной ткани лунок.
В результате избирательного пришлифовывания зубов могут возни- кать следующие осложнения:
1. Снижение окклюзионной высоты.
2. Ортопедический эффект перемещения зуба.
3. Гиперестезия твердых тканей зубов.
4. 
Выведение из контактов одних зубов и перегрузка периодонта других зубов.
5. Перегрев пульпы зуба.
В ортопедическом прикусе опорные бугры (нёбные верхних и щечные нижних) жеватель- ных зубов контактируют с краевыми ямками, за исключением заднещечных бугров нижних мо- ляров и передненёбных бугров с центральными фиссурами одноименных антагонистов. Супра- контакты зубов могут локализоваться на различ- ных участках их жевательной поверхности, сложной по конфигурации.
|
Класс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров, премоляров и вестибу- лярная поверхность нижних передних зубов.
Класс Ia — оральные скаты щечных бугров верхних моляров, пре- моляров и оральная поверхность передних верхних зубов.
Класс II — оральные скаты нёбных бугров верхних моляров и пре- моляров.
Класс IIа — вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.
Класс III — вестибулярные скаты нёбных бугров верхних моляров и премоляров.
Класс IIIa — оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.
Перед сошлифовыванием у каждого больного следует выяснить его отношение к стоматологическим вмешательствам. Для одних пациентов бывает достаточно разъяснительной беседы о безопасности и полезности процедуры. Другие же — нуждаются в психомедикаментозной коррекции. Спектр средств психотропного действия, назначаемых больным, доста- точно широк. На одном его полюсе находятся препараты валерианы, пус- тырника, на другом — сильные транквилизаторы бензодиазепинового ря- да, иногда потенцируемые малыми дозами нейролептиков или антиде- прессантов. Для быстрого снижения психоэмоционального напряжения предпочтение следует отдавать феназепаму (0,0005–0,001 г) и диазепаму (0,005–0,01 г), оказывающим выраженное противотревожное действие. Для усиления последнего данные препараты можно сочетать с га- лоперидолом (0,00075–0,0015 г) или амитриптилином (0,006–0,0125 г). Назначая эти препараты, следует учитывать, что амитриптилин еще влия- ет на болевой порог, а галоперидол обладает отчетливым противорвотным свойством.
При наличии подвижных зубов их перед сошлифовыванием реко- мендуется временно шинировать гипсовыми блоками, шинами из само- твердеющей пластмассы или поддерживать пальцами.
Для выявления супраконтактов применяется копировальная бумага (различных цветов), сложенная в 4 слоя размером приблизительно 3 ´ 4 см. Можно использовать пластинку бюгельного воска, соответствующую ве- личине и форме зубного ряда (сейчас выпускаются стандартные восковые заготовки подковообразной формы). Такую пластинку накладывают на нижний зубной ряд и просят больного плотно сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. После этого пластинку осторожно выводят из по- лости рта, промывают в холодной проточной воде, анализируют при хо- рошем освещении (можно на негатоскопе). Супраконтакты выявляются как участки истонченного или перфорированного воска. Окклюдограмму можно наложить на зубной ряд диагностических моделей и «разрисовать». Неудобство окклюдограммы в том, что супраконтакты можно выявить в
основном в положении централь- ной окклюзии. Сохранять необхо- димо первую и последнюю окклю- дограммы (рис. 4).
Относительно точно опреде- лить супраконтакты можно по от- сутствию окклюзионных фасеток стирания после (25–30 лет жизни), что устанавливают с помощью
|
можно использовать блоки из силиконовой оттискной массы.
Разработана и другая методика получения обзорных окклюдограмм: между 2 пластинами воска для бюгельных работ располагают алюминие- вую фольгу толщиной 0,01 мм. Этот метод, в отличие от известных, по- зволяет регистрировать окклюзионные взаимоотношения обоих зубных рядов одновременно. Он более точен, облегчает работу врача, экономит время. Можно использовать наиболее щадящую для тканей зуба технику функционального окклюзионного пришлифовывания по Дженкельсону. Вмешательства осуществляют на ограниченных участках поверхностных структур эмали, полностью сохраняя высоту бугров для стабилизации вы- соты прикуса, реставрируя анатомическую форму зубов (при выраженной стираемости и уплощении их контура в области экватора) и устраняя преждевременные контакты в центральной (привычной) окклюзии, а так- же в дистальной окклюзии (при максимальной ретрузии нижней челюсти), что способствует установлению окклюзионных соотношений в наиболее физиологичной для опорных тканей и удобной для пациента форме.
Данная методика предполагает поэтапное вмешательство (5 посеще- ний пациента) с периодичностью от 5 до 10–12 дней. При острой необхо- димости (предоперационный период) сроки между посещениями можно сократить от 3 до 7 дней, но произвольно менять последовательность вмешательств противопоказано.
Во время первого посещения вышеописанной методикой пользуются для выявления и маркировки преждевременных контактов III класса в дис- тальной окклюзии (при максимальной ретрузии нижней челюсти). С этой целью пациента просят несколько раз сомкнуть и разомкнуть челюсти для снятия напряжения жевательной мускулатуры. На завершающем этапе
осуществляется фиксация нижней челюсти в дистальном положении («придерживая подбородок» до полного смыкания челюстей). При этом восковую пластину с копировальной бумагой помещают на верхний зуб- ной ряд. Преждевременные окклюзионные контакты выявляются в виде окрашенных щечных скатов нёбных бугров верхних моляров и премоля- ров. При сохраненных фиссурно-бугорковых контактах, обеспечивающих правильное взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей, окраши- ваются только верхушки бугров. Преждевременные контакты III класса подвергают коррекции с помощью алмазного бора конусовидной формы. Бор вводят в фиссуры жевательной поверхности зуба, медиальнее и дис- тальнee отмеченного преждевременного контакта. Последний легкими движениями бора (без надавливания) редуцируется, при этом контуры нёбного бугра заостряются, и контакт переводится на его верхушку (рис. 5, а).
А б в
Рис. 5. Коррекция контактов (указана стрелкой):
а — III класса на щечной поверхности нёбных бугров верхних моляров; б — I класса на щечных буграх нижних моляров; в — II класса на нёбной поверхности бугров верхних моляров
Коррекция осуществляется несколько раз и сопровождается повтор- ными накусываниями восковой пластинки до полной ликвидации прежде- временного контакта. В случае необходимости (если верхние жевательные зубы покрыты коронками) коррекцию контактов III класса можно произ- водить на антагонирующих участках нижних зубов, т. е. на язычной по- верхности щечных бугров нижних моляров и премоляров. По окончании каждого сеанса обработанные зубы покрывают фторсодержащими препа- ратами с лаком или гелем для предупреждения возможных осложнений. Следующий этап избирательного пришлифовывания осуществляется через 3–5 дней после адаптационного периода.
Во время второго посещения проверяются и корригируются резуль- таты пришлифовывания предыдущего этапа. Затем восковую пластинку с
копировальной бумагой переносят на нижний зубной ряд, предварительно просушив его струей воздуха или ватными тампонами, иначе из-за влаж- ной поверхности эмали не получатся четкие отпечатки преждевременных контактов. Пациент, проглотив слюну, смыкает челюсти в наиболее при- вычной для него окклюзии. На данном этапе избирательного пришлифо- вывания устраняют преждевременные контакты I класса, локализующиеся на вестибулярной поверхности щечных бугров нижних моляров и премо- ляров, а также на вестибулярной поверхности коронок резцов и клыков. Задачей второго этапа является придание уплощенным вестибулярным поверхностям нижних моляров и премоляров сфероидальной формы так, чтобы экватор коронки был более выражен, а его диаметр в щечно- язычном направлении был больше диаметра жевательной поверхности ко- ронки. Восстановление анатомической формы жевательных зубов способ- ствует перемещению пищевого комка при жевании в область преддверия. При этом остатки пищи не заполняют периодонтальные карманы, но уг- лубляют их. Коррекцию преждевременных контактов I класса начинают с углубления фиссуры на вестибулярной поверхности моляров. Алмазный бор помещают на 2–3 мм ниже преждевременного контакта под углом 45º к диаметру коронки в области экватора. Движениями бора от фиссуры в медиальном и дистальном направлениях с постепенным перемещением в сторону верхушки бугра без нажима преждевременные контакты сглажи- ваются очень легко. При этом важно сохранить окклюзионную высоту бугров, что контролируется точечным окрашиванием в области верхушки (рис. 5, б).
Затем переходят на центральную группу нижних зубов — на резцы и клыки. Коррекцию их начинают с выравнивания окклюзионной кривой, укорочения выдвинувшихся участков коронок резцов. На вестибулярной поверхности коронок преждевременные контакты сглаживают в медиоди- стальном направлении с сохранением выпуклой формы зубов. Движение направляют в сторону режущего края. При этом край зауживается, на нем устраняются участки повышенной стираемости (площадки). В результате разобщения центральной группы зубов нижние из них будут стремиться занять прежнее положение за счет феномена Попова–Годона, окклюзион- ные силы перераспределяются вдоль вертикальной оси корня зуба, устра- няется повышенная нагрузка на верхние передние зубы, что обусловлива- ет их вестибулярное выдвижение и веерообразное расхождение. Зна- чительные изменения привычных окклюзионных соотношений после вто- рого этапа избирательного пришлифовывания требуют более длительного периода адаптации, чем после предыдущего посещения. Поэтому целесо- образно третий этап пришлифовывания продлить до 10 дней.
В период третьего посещения проверяют результаты избирательно- го пришлифовывания второго этапа — преждевременные контакты I клас-
са. После этого восковую пластинку с копировальной бумагой переносят на верхний зубной ряд и выявляют преждевременные окклюзионные кон- такты II класса, локализующиеся на нёбной поверхности нёбных бугров верхних моляров и премоляров. Пришлифовывание проводится легкими сглаживающими движениями бора, расположенного под углом 45º к эква- тору коронки в направлении от экватора к верхушке, высота которой оста- ется неизменной. Контакты II класса выявляют в привычной окклюзии. По окончании пришлифовывания зубы покрывают фторсодержащим лаком или гелем (рис. 5, в). Период адаптации пациента после третьего этапа пришлифовывания завершается к 3–5 дню.
Во время четвертого посещения проверяются окклюзионные кон- такты II класса в привычной окклюзии с использованием восковой пла- стины с копировальной бумагой. Затем врач переключает свое внимание на щечную поверхность нёбных бугров, где локализуются преждевремен- ные контакты III класса. Пришлифовывание данных участков проводилось в первое посещение, но тогда преждевременные контакты выявляли и уст- раняли в дистальной окклюзии (при максимальном смещении нижней че- люсти назад). На четвертом этапе контакты III класса выявляют в при- вычной (центральной) окклюзии. Преждевременные контакты на щечной поверхности нёбных бугров редуцируются точно так же, как в первое по- сещение.
Пятое посещение — контрольное, пациенты приглашаются не ранее чем че- рез 10–14 дней после 4-го посещения. За этот период происходит полная адаптация к новым окклюзионным взаимоотношени- ям и контактам, возникшим в результате проведенных манипуляций (рис. 6).
|
архиве. Во время этого посещения сглаживают и полируют все ше- роховатые поверхности на буграх моляров и премоляров, на вестибуляр- ной поверхности резцов и клыков. С этой целью используют полировоч- ные наборы, состоящие из щеточек, керамических боров, резиновых кол- пачков. На заключительной стадии полирования целесообразно применить полировочные фторсодержащие пасты.
За ротовой полостью пациента наблюдают на протяжении полугода, т. к. в течение этого периода завершаются адаптационные процессы в ви- сочно-нижнечелюстных суставах, стабилизируются окклюзионные взаи- моотношения. Контроль и коррекцию окклюзионных контактов необхо- димо провести после хирургических вмешательств и ортопедического ле- чения.
Окклюзионные взаимоотношения со временем меняются в связи со стираемостью зубов, пломб, с изнашиванием зубных протезов. Поэтому необходимо периодически контролировать появление преждевременных контактов, особенно у пациентов со средней и тяжелой степенью пе- риодонтита, не реже 1 раза в 3 года.
Таким образом, техника избирательного функционального пришли- фовывания зубов у больных с заболеваниями периодонта позволяет уста- новить наиболее физиологичное щадящее окклюзинное взаимодействие, предотвратить появление перегрузки на отдельных участках периодонта, реставрировать стершиеся контуры зубов, придав им правильную анато- мическую форму, и при этом сохранить нормальную высоту окклюзии.
Методику избирательного пришлифовывания следует обязательно использовать при лечении заболеваний периодонта, поскольку это способ- ствует быстрой стабилизации воспалительного процесса.
Шинирование зубов
Оно может быть временное и постоянное. При определении показа- ний к шинированию и выбору конструкции шины или шинирующего про- теза необходимо учитывать состояние периодонта шинируемых зубов и их антагонистов, степень подвижности и резорбции стенок лунки, топогра- фию и величину дефекта зубного ряда, эстетические факторы, отклонения зуба от его продольной оси.
Временное шинирование показано при функциональной недоста- точности в опорном аппарате с атрофией стенок лунки более чем на 1/2. Оно проводится с целью:
1. Определения прогноза лечения.
2. Иммобилизации зубов на период проведения комплексного лече- ния заболеваний тканей периодонта.
3. Иммобилизации зубов на период до изготовления постоянных шин и шин-протезов.
4. Иммобилизации зубов на период проведения ортодонтического лечения и закрепления его результатов.
Для временного шинирования применяются различные конструкции шин, особенно широко — несъемные временные шины, которые не по- крывают окклюзионную поверхность зубных рядов.
Наиболее часто используется наложение пластмассово-металличес- кой шины. С этой целью из ортодонтической проволоки, изгибают дугу по
форме зубного ряда, фиксируют ее лигатурной проволокой в области эк- ватора на зубах. Дугу и лигатуры с вестибулярной стороны полностью по- крывают самотвердеющей пластмассой, соответствующей цвету зубов. Пластмасса заходит в промежутки между зубами, дугой и лигатурами. В результате образуется монолитный блок, хорошо фиксирующий подвиж- ные зубы. Если шину необходимо снять, ее разрезают с оральной стороны лигатуры. Шина проста в изготовлении и отвечает предъявляемым требо- ваниям.
С внедрением в практику ком- позиционных пломбировочных мате- риалов появилась возможность шини- ровать зубы без препарирования, с не- значительным сошлифовыванием по- верхностного слоя эмали (рис. 7). С этой целью вначале из базисного вос- ка изготавливают 2 пластинки разме- ром, позволяющим перекрыть подле- жащие шинированию зубы и ораль- ную поверхность альвеолярного отро- стка. Затем размягченным воском по- очередно обжимают зубы и альвео- лярный отросток. Воск охлаждают, аккуратно снимают верхнюю пла- стинку, а в нижней — вырезают ложе для шинирующего материала и извле- кают ее из полости рта. После удале- ния восковых форм из полости рта подготавливают зубы, согласно инст- рукции (травление эмали). После это-
го приступают к непосредственному изготовлению шины. Восковую форму с ранее созданным ложем устанавли- вают в исходное положение и окно за- полняют композиционным материа- лом. Затем под давлением устанавли- вают вторую восковую пластинку. После полного отвердения компози-
Рис. 7. Шинирование по методике,
предложенной сотрудниками кафедры Л. С. Величко и Н. М. Полонейчиком: а, б — соответственно, первая и вто- рая восковые пластинки; в — ложе для шинирующего материала; г — ложе, заполненное шинирующим материа- лом; д — формирование шины второй пластинкой; е — шина на зубах
ционного материала воск удаляют и проводят окончательную обработку шины. Восковые формы можно готовить не в полости рта, а на гипсовых моделях челюстей.
Применение данной методики требует больших затрат времени, но значительно проще других. Изготовление шины по этой методике не-
сложно и осуществляется без участия зубного техника. Шины хорошо фиксируют зубы и не имеют эстетических недостатков.