Соотношение между основными пищевыми ингредиентами (белками, жирами, углеводами) до введения прикорма должно составлять 1:3:6, после введения прикорма - 1:2:4. До 4-6 мес потребность в белках составляет 2-2,5 г/кг, жирах - 6,5 г/кг, углеводах - 13 г/кг, а после введения прикорма соответственно 3-3,5 г/кг, 6-6,5 г/кг и 13 г/кг.
Режим питания
Режим питания устанавливают в зависимости от возраста ребёнка, его индивидуальных особенностей и количества молока у матери. В первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом (это правило касается преимущественно детей, находящихся на искусственном вскармливании). Если ребёнок выдерживает более длительные перерывы между кормлениями, его переводят на 6-разовое и 5-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки, после 9 мес - 4-5 раз в сутки.
Прикорм
К 4-6 мес жизни кормление только грудным молоком уже не может удовлетворить потребности организма ребёнка в питательных веществах, поэтому с этого возраста начинают вводить прикорм (табл. 3-2).
Таблица 3-2. Сроки введения и виды прикорма
Прикорм - введение новой пищи, более концентрированной, постепенно и последовательно заменяющей одно грудное кормление. Прикорм необходим:
• для покрытия возникающего к этому возрасту из-за бурного роста дефицита энергии, белков, жиров, микронутриентов;
• для введения в питание растительного белка, жирных кислот, растительных масел, различных углеводов, которых мало в молочных продуктах;
• для приёма более плотной пищи, необходимой для дальнейшего развития ЖКТ ребёнка.
К блюдам прикорма относят соки, фруктовое и овощное пюре, каши, творог, желток, мясное пюре, мясорастительные консервы, кефир, коровье молоко.
Главное правило прикорма - использовать блюда промышленного изготовления. Они гарантируют качество и безопасность для грудного ребёнка в условиях неблагоприятной экологической обстановки. Их достоинством является гомогенизация (приготовление под давлением 200 атм), что позволяет измельчить пищевые волокна и значительно
увеличить поверхность контакта пищевых частиц с ферментами и тем самым ускорить переваривание пищевых веществ, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстрота приготовления, и, самое главное, они обогащены всеми необходимыми для бурно растущего организма ребёнка микронутриентами. Как правило, дети с аллергической настроенностью переносят их лучше, чем продукты домашнего изготовления.
• В нашей стране традиционно рекомендуют начинать прикорм с яблочного сока после 3 мес. Остальные соки вводят позже, не ранее 4-6 мес (суточный объём сока - возраст в мес, умноженный на 10). Рекомендации по назначению соков и фруктовых пюре при достаточной лактации у матери, её полноценном питании (в первую очередь речь идёт о приёме ею витаминно-минерального комплекса), неустойчивом стуле ребёнка, его аллергической настроенности не должны быть излишне категоричными. Соки прежде всего в данном возрасте следует рассматривать не как поставщик питательных веществ, а как стимулятор деятельности ЖКТ. Вполне допустимо их более позднее введение. В начале введения прикорма грудное молоко остаётся главным источником не только энергии, пищевых веществ, но и жидкости. В этот период никакие другие жидкости не нужны. В некоторых странах педиатры рекомендуют вводить соки в то время, когда ребёнок начинает получать мясо (не ранее 6 мес). Если мать готовит соки самостоятельно, их лучше разводить водой в соотношении 1:1. Но соки домашнего изготовления покрывают всего несколько процентов потребности ребёнка в витаминах.
• Фруктовое пюре назначают через 2-3 нед после введения соков (объём такой же, как и для соков). Соки и фруктовое пюре дают непосредственно до или после кормления, иногда в промежутках между ними.
• С 4,5-6 мес вводят овощное пюре или кашу. Обычно начинают с овощного пюре. Для снижения риска аллергизации вначале ребён- ку дают пюре, приготовленное из одного вида овощей (кабачок, тыква, капуста цветная, брокколи, морковь, позднее - картофель, шпинат, зелёная фасоль, свёкла, зеленый горошек), с постепенным переходом к смеси овощей. Суточный объём - 100 г. При склонности к запорам, избыточной массе тела можно увеличить суточную дозу овощного пюре до 200 г (в один или два приёма). Овощные пюре промышленного изготовления в зависимости от степени измельчения бывают 1-й ступени - гомогенизированные (для детей до 5 мес); 2-й ступени - в виде пюре (для детей 6-9 мес); 3-й ступени - крупноизмельченные (для детей 9-12 мес).
Через 3-4 недели назначают молочную кашу - гречневую, кукурузную, рисовую на основе молочных адаптированных смесей. Для разведения безмолочных каш лучше использовать грудное молоко или адаптированную смесь, а не цельное коровье молоко. Суточный объём каши - приблизительно 200 г. Такие каши, как овсяная, ячменная, манная, вводят позже, поскольку в этих крупах содержится глютен, который не всегда хорошо переносится грудными детьми. Если у ребёнка недостаточная масса тела, неустойчивый стул, склонность к срыгиваниям, лучше начать не с овощного пюре, а с молочных каш.
• Творог вводят детям с 6-7 мес в количестве 10-50 г. Вначале его смешивают с небольшим количеством грудного молока. Предпочтительнее использовать фруктовые или фруктово-овощные пюре с творогом.
• Желток (сваренный вкрутую) рекомендуют вводить с 6-7 мес (от 1/4 до 1/2 в день). Обычно желток смешивают с кашей или овощным пюре. Более раннее его назначение нередко приводит к аллергическим реакциям.
• Масло (растительное, сливочное, топлёное) добавляют в блюда прикорма домашнего приготовления с 5-6 мес по 3-6 г в день. К овощным пюре и кашам промышленного производства масло не добавляют.
• Мясо рекомендуют вводить с 7 мес, вначале в виде мясорастительных консервов (содержание мяса - приблизительно 10%); позднее можно вводить чисто мясные консервы (пюре на разной основе - 100-200 г в день, чисто мясные пюре - 60-70 г). Мясные бульоны для питания детей грудного возраста не используют.
• Рыбные консервы (с овощами, кашей) вводят с 8-9 мес 1-2 раза в неделю вместо мясного прикорма.
• Детские сухарики, галеты, печенье, обогащённые микронутриентами, в меню ребёнка вводят с 8 мес.
• В настоящее время не рекомендуют использовать для питания детей грудного возраста цельное коровье/козье молоко. Вместо него желательно использовать специальное детское молоко, обогащённое микронутриентами, или частично адаптированные молочные смеси («переходные» смеси), в которых уменьшено количество белка и оптимизирован состав жирных кислот.
• Кефир в настоящее время не рекомендуют вводить ранее 8 мес. Поэтому в качестве 3-го прикорма (в возрасте 7-8 мес) лучше вводить фруктово-злаковое пюре.
Ошибки при естественном вскармливании
При естественном вскармливании наиболее распространены следующие ошибки.
• Позднее первое прикладывание к груди.
• Излишняя регламентация грудного вскармливания.
• Категоричные рекомендации по назначению соков, фруктового пюре, овощей, каш, творога, мяса.
• Прекращение грудного вскармливания при транзиторной лактазной недостаточности.
• Прекращение грудного вскармливания из-за приёма матерью любых лекарственных средств.
• Отказ от кормления из здоровой груди при мастите.