Сестринская помощь при повреждениях позвоночника и таза
Инструкция к теоретическому занятию:
- Изучите материал лекции, сделайте краткий конспект в лекционной тетради
- Проверьте, насколько хорошо вы освоили материал лекции, для этого дайте ответы на вопросы, расположенные в конце лекции
План:
1. Травма позвоночника: этиология, классификация, клинические признаки, неотложная помощь, принципы лечения, особенности ухода за пациентом с травмой позвоночника.
2. Травма таза: этиология, классификация, клинические признаки, неотложная помощь, принципы лечения, уход за пациентом с повреждением таза
Актуальность темы
Травма позвоночника – распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. За последние годы в связи с развитием промышленности, проникновением механизации в строительство, сельское хозяйство, ростом интенсификации производства, развитием транспортных средств, урбанизацией наметилась отчетливая тенденция к росту числа повреждений позвоночника и спинного мозга. Многими авторами отмечается, что последние годы удельный вес спинальной травмы возрос почти в 30 раз.
Вероятность преждевременной смерти лиц, перенесших травму позвоночника, в 2-5 раз выше, при этом в странах с низким и средним уровнем дохода показатели выживаемости более низкие. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный – инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. «Травма позвоночника является сложным в медицинском отношении и деструктивным для жизни человека нарушением» - отмечает директор Департамента ВОЗ по предупреждению насилия и травматизма и по инвалидности доктор Этьен Круг.
Проблемы травматических повреждений позвоночника и спинного мозга обусловлены их колоссальным медико-социальным и экономическим значением для современного общества. Чаще такие повреждения затрагивают лиц трудоспособного возраста и обладают высоким риском снижения таких ключевых параметров качества жизни, как физическое и психоэмоциональное состояние, социальная адаптация, вовлеченность пострадавших в трудовые отношения, а также увеличение общественных расходов.
Роль медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе при травмах позвоночника чрезвычайно велика и состоит в достижении положительных результатов лечения, невзирая на всю тяжесть и продолжительность течения такой патологии. Целями сестринского ухода за пациентами с травмами позвоночника является: создание физического, социального, психологического комфорта, уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания, улучшение качества жизни пациента, профилактика возможных осложнений, установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей. Для достижения представленных целей медицинская сестра обязана знать возможные осложнения травм позвоночника, стандарты ухода за пациентом при данной патологии, технологии выполнения манипуляций и процедур, правила ведения медицинской документации.
Повреждения позвоночника
Позвоночник — основа осевого скелета, состоящий из отдельных позвонков, межпозвонковых дисков и хорошо развитого связочно-мышечного аппарата. Вспомните строение позвоночника, посмотрев учебное видео. Для этого перейдите по ссылке
https://www.youtube.com/watch?v=5YVJ4Ut4aus
Согласно исследованиям, соотношение между взрослыми мужчинами и женщинами по риску повреждений позвоночника составляет, 2:1. Мужчины подвергаются наибольшему риску получить травму позвоночника в 20-29 лет и в 70 лет и старше, а наибольший риск для женщин наступает в 15-19 лет и в 60 лет и старше.
Частота повреждений зависит от условий труда и часто бывает у шахтеров, строителей, высотников и др. Повреждения позвоночника возникают при падении с высоты, чрезмерном сгибании и разгибании, нырянии в неглубоком месте, ДТП. За последние годы увеличилось количество переломов позвоночника в возрасте 18-40 лет во время аварий. Переломы позвоночника в составе политравмы встречаются довольно часто - до 15% пострадавших имеют это угрожающее повреждение. По локализации наиболее часто встречается перелом нижнегрудного и поясничного отделов.
Механизм перелома: чрезмерное сгибание туловища, выходящее за пределы физиологической подвижности позвоночника, или чрезмерное сжатие тел позвонков при падении на голову или ноги. К основным причинам травм позвоночника относятся следующие:
- ДТП;
- падение с высоты (на ноги, на голову, на спину);
- травмы во время ныряния;
- бытовые травмы (падение с лестницы и пр.);
- завалы зданий;
- спортивные травмы;
- «хлыстовые» травмы (резкое сгибание шеи вперед и следующее за ним такое же резкое запрокидывание головы назад);
- удар по спине;
- огнестрельные и ножевые ранения.
Повреждения позвоночника бывают:
1.
- закрытые (ушиб, растяжение связок, переломы, вывихи);
- открытые (ранения холодным и огнестрельным оружием).
2.
- с повреждением спинного мозга (30%);
- без повреждения спинного мозга.
Повреждения спинного мозга возникает в результате ушиба и сдавления гематомой, костными отломками, смещении позвонков.
3. По локализации перелома: переломы дужек, остистых и поперечных отростков, тел позвонков
Может также наблюдаться комбинация этих переломов или сочетание перелома и вывиха позвонка.
Переломы тел позвонков чаще всего бывают компрессионные (клиновидное уплощение тел преимущественно в переднем отделе). Компрессия бывает разной: от едва заметной до резкой деформации, которая вызывает нарушение оси позвоночника. Может развиваться кифоз, более выраженный при переломах в грудной части позвоночника.
Компрессионный перелом позвонка
При прямой травме или сочетании сгибания позвоночника с ударом и толчком вперед возникают переломовывихи тел позвонков. Переломовывихи и раздробленые переломы нередко сопровождаются повреждением спинного мозга.
Переломы остистых отростков возникают чаще всего в шейном отделе вследствие прямого удара сзади, при переразгибании позвоночника или чрезмерном сокращении длинных мышц спины.
Переломы поперечных отростков возникают чаще в поясничном отделе позвоночника при травме или резком сокращении мышц.
Клиническая картина
Жалобы на боль в области позвоночника, которая усиливается при движениях. Иногда снижение или потеря чувствительности и движений (уровень потери чувствительности и движений зависит от высоты повреждения спинного мозга).
Объективное обследование
При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного. При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области. При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона). В области повреждения определяется отек тканей или деформация.
При пальпации (позвоночник пальпируют, подведя под спину руку):
- локальная болезненность;
- симптом вожжей (напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков);
- болезненность при осевой нагрузке (легкое нажатие на теменную область или постукивание по пяткам вызывает болезненность в месте перелома). Этот симптом определяют при переломах грудного, поясничного отделов, при повреждении шейного отдела его не проверяют, так как при этом может произойти смещение в месте перелома, сдавление спинного мозга и смерть больного.
При переломах отростков отмечается припухлость, боль при пальпации, крепитация.
При повреждении спинного мозга развивается спинальный шок. Вследствие нарушения проводимости спинного мозга развивается потеря чувствительности ниже места повреждения, парезы, параличи, расстройства функции тазовых органов.
Больные с повреждениями спинного мозга наиболее тяжелый контингент пациентов. Чем выше уровень повреждения, тем более неблагоприятный прогноз. Переломы шейных позвонков с тетрапарезом часто заканчиваются смертью пациента. При полных разрывах спинного мозга его функция никогда не восстанавливается.
Довольно трудно заподозрить и диагностировать перелом позвоночника у пострадавшего с политравмой. Переломы позвоночника не дают таких выраженных деформаций, как, например, диафизарные переломы, осмотр и пальпация позвоночника затруднены, так как во многих случаях нет возможности перевернуть пациента на живот вследствие переломов таза, нижних конечностей, травм грудной клетки или брюшной полости. 1/5 пострадавших поступают с нарушениями сознания, и у них невозможно определить болевые точки.
Диагностика: рентгенологическое исследование в двух проекциях (прямой и боковой). Информативным исследованием при повреждении позвоночника является компьютерная томография. Она позволяет определить характер перелома и смещения отломков.
Последствия повреждения спинного мозга на разных уровнях
Первая помощь при повреждении позвоночника
1. Введение анальгетиков
Пострадавшего осторожно перекладывают на твердые носилки или деревянный щит. Под место перелома грудного и поясничного отделов подкладывают небольшие валики из ткани. При открытом повреждении позвоночника пострадавшего транспортируют на животе.
2. Нельзя поворачивать пострадавшего на бок или сажать.
3. При переломе шейного отдела позвоночника шею и голову больного фиксируют
Для фиксации используют:
а фанерной шины Еланского
б леснтичными шинами Крамера по методу Башмакова
в воротником Шанца
г шейным ортезом «Филадельфия»
4. При повреждении спинного мозга необходимо выпустить мочу катетером
5. При открытом переломе: наложить асептическую повязку
Лечение
В зависимости от поставленного диагноза назначают лечение, оно может быть консервативным и оперативным.
При переломах отростков обезболивающие место перелома (вводят новокаин) в течение нескольких дней, назначают постельный режим на 2-3 недели, иногда обломок удаляют. Работоспособность восстанавливается через 3-6 недель.
При переломах позвоночника проводится постепенная репозиция перелома.
При переломах нижних грудных или верхних поясничных позвонков больного кладут на кровать со щитом, под спину на уровне перелома подкладывают валик или мешочек с песком или на животе на твердой поверхности, под грудь и голени подкладываются валики для максимальной разгрузки поврежденного участка.
При смещении костных отломков проводят вытяжение позвоночника. Применяют вытяжение за мягкие лямки через подмышечные участки на наклонном щите при переломах грудного или поясничного отдела (на 1,5-2 месяца) и вытяжение за голову с помощью петли Глиссона или скелетной специальной скобой за кости черепа при переломах шейных позвонков.
а б
Скелетное вытяжение: а – при помощи петли Глиссона, б – за подмышечные лямки
После репозиции костных отломков лечение продолжают обездвиживанием позвоночника с помощью гипсового корсета или гипсового кроватки.
Сращение тел позвонков наступает в сроки от 2 до 4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.
Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.
Проведение открытой операции требуется в случаях:
- сильных повреждений;
- когда фрагменты позвонка повреждают спинной мозг или нервные корешки.
К современным методам лечения компрессионного перелома позвоночника относятся:
- вертебропластика - малоинвазивная процедура помогает устранить боль и укрепить позвонок, облегчая реабилитацию. Под непрерывным флуороскопическим контролем через небольшой надрез на коже в поврежденный позвонок вводится игла. После подведения в поврежденный позвонок вводится специальный цемент (полиметилметакрилат). Костный цемент отвердевает в течение 15 минут, предотвращая дальнейшее разрушение позвонка. Более 80% пациентов сразу после операции испытывают облегчение симптомов.
- кифопластика - другая малоинвазивная операция, которая не только укрепляет позвонок после компрессионного перелома, но и позволяет восстановить его высоту для предотвращения кифоза. Через небольшие разрезы к поврежденному позвонку с разных сторон подводятся две иглы, которые играют роль катетера для подведения микрохирургических инструментов. В позвонке проделываются два небольших отверстия, через которые внутрь вводятся две спущенные камеры, которые при надувании восстанавливают правильную высоту позвонка. Для фиксации в полость камер вводится костный цемент. В результате удается скорректировать форму и положение поврежденного позвонка.
Оперативное лечение (ляминэктомия) применяется при сдавлении спинного мозга гематомой или костными обломками.
Особенности ухода за пациентами с повреждениями позвоночника.
Целью медицинской сестры при осуществлении ухода за пациентами с травмами позвоночника является достижение положительных результатов и эффектов лечения, несмотря на достаточно тяжелое и продолжительное течение заболеваний такого характера. Медицинская сестра при уходе за пациентами с травмами позвоночника ставит перед собой следующие задачи:
- создавать и обеспечивать физический, социальный и психологический комфорт пациента;
- уменьшать выраженность клинических проявлений заболеваний доступными способами и методами;
- способствовать улучшению качества жизни пациентов;
- обеспечивать осуществление профилактических мероприятий по предотвращению возможных осложнений болезни;
- устанавливать психологический контакт с пациентами;
- выявлять нарушения в обеспечении потребностей больных;
- регулярно повторять, пополнять и обновлять знания касаемо причин, методов лечения и возможных осложнений травм позвоночника;
- соблюдать стандарты ухода и технологии выполнения процедур и манипуляций при уходе за пациентами с данной патологией;
- регулярно вносить данные о проделанной работе в медицинскую документацию.
Роль медицинской сестры в лечении пациентов с травмами позвоночника сложна и многогранна:
- готовить пациента к предстоящей операции (физически и психологически);
- готовить пациента к лабораторным и инструментальным обследованиям по назначению врача;
- выполнять назначения врача по лечению, уходу и профилактике осложнений у пациентов;
- выявлять проблемы пациента и грамотно их решать;
- обучать пациентов и их родственников основам гигиены;
- способствовать сокращению сроков пребывания в стационаре;
- грамотно оказывать помощь при неотложных состояниях данной патологии;
- оказывать психологическую помощь пациентам и их родственникам, способствовать вовлечению родственников в лечебно-восстановительные мероприятия;
- давать грамотные советы относительно диеты и двигательной активности;
- восполнять дефицит позитивной информации пациента и его родных относительно травмы позвоночника и прогноза на дальнейшую жизнь;
- расширять объёмов помощи при лечении травм позвоночника на дому, увеличения количества и качества лечебных мероприятий;
- работать с населением по профилактике травматизма в целом и позвоночника в частности (информировать о причинах и сопутствующих факторах приводящих к травме позвоночника, о ранней диагностике болей в области позвоночного столба, о новых методах лечения).
Возможные проблемы пациента с повреждением позвоночника: боль, слабость в ногах, руках, отсутствие движений в нижних конечностях, нижних и верхних конечностях, нарушение чувствительности, нарушение мочеиспускания, катетер в мочевом пузыре, запоры, дефицит знаний о заболевании, угнетенное состояние психики, беспокойство о будущем из-за заболевания, ограничение движений, дефицит самоухода, страх перед операцией, риск развития пролежней, риск развития застойной пневмонии, риск инфицирования мочевых путей, риск тромбоза вен нижних конечностей, риск смещения позвонков, связанный с перекладыванием и транспортировкой пациента, риск усугубления неврологического дефицита и пр.
Пациента уложить на кровать с подложенным под матрас деревянным щитом. Если нужно изменить больному положения, его осторожно переворачивают как «предмет, который не сгибается».
Следить за наложенной петлей Глиссона и скобами на теменных буграх.
При лечении с помощью гипсового корсета уделяют внимание его сохранению на длительное время - до 2-2,5 мес. Необходимо следить, чтобы корсет не вызывал пролежней.
Проводить лечебную гимнастику (первые дни дыхательная гимнастика, с 11 по 20 - в положении на спине для конечностей, с 20 в положении на животе для мышц спины и живота, после 2 месяцев - стоя), массаж. Сидеть позволяют через 3-4 месяца.
Немаловажное значение имеет для больных со спинальной травмой комплекс занятий ЛФК. Пассивная сгибательно-разгибательная гимнастика проводится у больных с осложненной травмой спинного мозга с целью предупреждения развития атрофического процесса мышц, профилактики развития тугоподвижности в суставах, предотвращении появления мышечных контрактур и улучшении эластичности сухожильно - мышечного аппарата.
Упражнения пассивной гимнастики выполняются в горизонтальном положении пациента лежа на спине. Упражнения проводятся в медленном темпе ритмических сгибаний и разгибаний в суставах верхних и нижних конечностей:
1) Сгибание и разгибание в межфаланговых, голеностопных, коленных и тазобедренных суставах.
2) Сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе.
3) Разведение ног в тазобедренных суставах.
4) Сгибание и разгибание в межфаланговых, лучезапястных, локтевых и плечевых суставах.
Изотонические упражнения: сгибание и разгибание в межфаланговых, лучезапястных, локтевых и плечевых суставах.
Изометрические упражнения:
1) Напрягать мышцы шеи, спины и живота. Удерживать напряжение в течение 3-7 секунд с промежутками отдыха 10-15 секунд.
2) Напрягать мышцы верхних конечностей. Удерживать напряжение в течение 5-7 секунд с промежутками отдыха 10-15 секунд.
3) Напрягать мышцы нижних конечностей. Удерживать напряжение до утомления с промежутками отдыха 20 секунд.
Идеомоторные упражнения: мысленно воспроизводить движения в суставах нижних конечностей до утомления.
Следить за выполнением пациентом дыхательной гимнастики. В случае необходимости проводят ингаляцию кислородом, туалет носоглотки. Проводят профилактику пролежней.
Следить за регулярным опорожнением мочевого пузыря. При нарушении мочеиспускания пациенту регулярно выпускают мочу катетером или устанавливают постоянный катетер в мочевой пузырь, в некоторых случаях накладывают цистостому, необходимо следить за их состоянием, промывать мочевой пузырь раствором антисептика (фурацилин). У этих больных очень легко развивается инфекция мочевыводящих путей, в тяжелых случаях - уросепсис. Необходимо строго соблюдать правила асептики.
При парезе кишечника проводятся очистительные и сифонные клизмы, механическую очистку прямой кишки, дают слабительное. После освобождения кишечника больного подмывают раствором перманганата калия, обсушивают, припудривают тальком.
Проводят профилактику деформации опорно-двигательного аппарата - деформации стоп, контрактур. Для этого необходимо обеспечить правильное положение тела больного. Под колени подкладывают подушки, стопы фиксируют под углом 900 к голеням. Часто больным накладывают гипсовые лонгеты и фиксируют нижние конечности в функциональном положении.
Правильный уход позволяет пациенту своевременно встать на ноги, передвигаться, приобрести навыки самообслуживания в стационаре.
Повреждения таза
Абсолютное количество повреждений тазового кольца относят к тяжелым травмам опорно-двигательной системы. Большинство повреждений характеризуется нарушением непрерывности тазового кольца, конгруэнтности суставных поверхностей, разрывом связок, в 60% случаев отмечается множественный характер повреждений
Основной причиной повреждения таза является високоскоростная и высокоэнергетическая травма - около 90% (ДТП, производственная травма, катастрофы), падение с высоты своего роста в старческом возрасте составляет около 10%
Эти переломы относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата: при изолированных повреждениях костей таза 30% больных поступают в состоянии травматического шока, летальность составляет 6%, при множественных переломах таза шок наблюдается в 100% случаев, летальность достигает 20%. Переломы костей таза с повреждением тазовых органов встречается в 15% случаев.
Переломы костей таза возникают при сдавливании таза (падение с высоты, обвал, ДТП), при прямом ударе. Чаще всего у мужчин трудоспособного возраста.
Различают:
- Изолированные и множественные;
- без нарушения и с нарушением целостности тазового кольца;
- неосложненные (без повреждения внутренних органов) и осложненные.
Клиническая картина
Жалобы на боль в области таза, нарушение движений в нижних конечностях, расстройства мочеиспускания или дефекации при повреждении тазовых органов
Объективно: при осмотре изменение конфигурации таза (при переломах со смещением), отек мягких тканей или наличие костных отломков в ране при открытых переломах.
Характерно типичное положение пациента:
а) ноги согнуты в коленях, приведены к животу, которые потерпевший не дает развести - это указывает на разрыв симфиза;
б) «положение лягушки» - ноги согнуты в коленных суставах и разведены наружу - это характерно для переломов обеих лобковых или седалищных костей;
в) положение «прилипшей пятки» (больной не может самостоятельно поднять ногу) - характерное для перелома горизонтальной ветви лобковой кости.
При пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома, болезненность при сжатии таза в сагиттальном или фронтальном направлениях и при исследованиях через прямую кишку и влагалище.
Симптомы нагрузки на тазовое кольцо в сагиттальной и фронтальной плоскостях
При переломе вертлужной впадины определяется укорочение конечности.
При повреждении мочевого пузыря - задержка мочеиспускания, гематурия, при внутрибрюшинном разрыве – симптомы «острого живота»; при повреждении прямой кишки - нарушение акта дефекации, выделение крови через прямую кишку
При переломах таза возможны значительные кровотечения в забрюшинную клетчатку (до 2 л). Забрюшинная гематома может сопровождаться картиной тяжелого пареза кишечника.
Диагностика: рентгенография
Неотложная помощь
1. Ввести обезболивающее
2. Придать пациенту «положение лягушки», под колени подкладывается валик
3. При повреждении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала – подготовить набор для катетеризации или пункции мочевого пузыря.
4. При травматическом шоке - противошоковая терапия
5. При открытом переломе асептическая повязка
6. Транспортируют в стационар на жестких носилках или деревянном щите.
Принципы лечения и ухода за больным
Если нет смещения отломков, больного следует на 3-4 недели положить в кровать со щитом в «положении лягушки».
Лечение стабильных переломов таза без смещения в положении Волковича («лягушки»)
При переломах с нарушением целостности тазового кольца применяют скелетное вытяжение (за бугристость большеберцовой кости в течение 4-6 недель, тазовый конец кровати поднимают) или аппаратом наружной фиксации.
При разрыве лонного сочленения таз подвешивают в гамаке на двух рамах Брауна. Гамак делают из двойной полосы мягкой ткани, широкой, равной расстоянию от 9-10 ребер до больших вертелов больного. В концы гамака вшивают деревянные распорки, к которым прикрепляют шнуры. Сестра должна следить за правильностью положения больного на гамаке. Судно больному подкладывают втроем: двое осторожно приподнимают таз больного за гамак, а третий подводит судно со стороны здоровой конечности.
Консервативное лечение при разрыве лонного сочленения
Постельный режим 4-6 недель, с первых дней проводят ЛФК, массаж.
Хирургическое лечение необходимо при разрыве симфиза и центральном вывихе бедра, когда консервативными методами не удается достичь результата. Экстренной операции требуют больные с разрывами мочевого пузыря, уретры, повреждениями прямой кишки.
Уход при осложненных переломах таза соответствует уходу за урологическими больными.
Домашнее задание
Литература:
Барыкина Н.В. Сестринское дело в хирургии: учебное пособие / Н.В. Барыкина, В.Г. Зарянская. – Изд 9-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2012 – с.392-397, 402-407
При изучении материала темы вы можете воспользоваться учебными видео:
Компрессионный перелом позвоночника https://www.youtube.com/watch?v=dEsw0mm9FzU
Основные проявления травмы шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника
https://www.youtube.com/watch?v=Og2aqYKBW6w&t=3s
Правильная транспортировка пострадавшего с переломом позвоночника и таза
https://www.youtube.com/watch?v=gcrEd0pqfWA
Хирургия осложненной травмы позвоночника https://www.youtube.com/watch?v=W2R5cN2Joqk
Вопросы для самоконтроля:
1. Укажите последовательность действий при сестринском обследовании пациента с подозрением на перелом таза.
2. Можно ли при переломе шейных позвонков проверять наличие боли при освевой нагрузке?
3. Больной Я., 47 лет, получил травму в результате ДТП. Был диагностирован оскольчатый перелом тела 1 поясничного позвонка с повреждением спинного мозга. Какие клинические признаки травмы можно выявить у такого больного?
4. Какие дополнительные методы обследования используют при повреждениях позвоночника?
5. Как провести транспортную иммобилизацию при переломе шейного отдела позвоночника?
6. Перекладывание и транспортировка больных с переломами позвоночного столба.
7. Назовите потенциальные проблемы пациента с переломом позвоночника, повреждением спинного мозга.
8. Как осуществлять профилактику пролежней у пациентов с повреждением спинного мозга?
9. Как провести транспортировку пострадавшего с переломом таза?
10. Назовите особенности ухода за больным с переломом таза.