Министерство здравоохранения Российской Федерации
Красноярская государственная медицинская академия
Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии
Лечебного факультета
Зав. кафедрой д.м.н., профессор В.Б.Цхай
ИСТОРИЯ РОДОВ
| Куратор: студент |
Красноярск, 2013
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
________________________________________________________________________
Возраст_______Дата поступления___________________________________________
Профессия_______________________________________________________________
Место работы____________________________________________________________
Стаж работы _____________________________________________________________
Семейное положение ______________________________________________________
Какую женскую консультацию посещала, сколько раз __________________________
Диагноз при поступлении___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключительный диагноз___________________________________________________
_________________________________________________________________________Оперативные вмешательства
Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод).
II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Семейный анамнез и наследственность (злокачественные новообразования, болезни обмена, психические, венерические заболевания, туберкулез и т.д.) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: нервные, психические, острые инфекционные (до, во время беременности), венерические заболевания, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез_____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Профессиональный анамнез _______________________________________________
________________________________________________________________________
Влияние внешней среды, социально-бытовые условия (жилищные условия, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха, освобождение от ночных смен, командировок, перевод на другую работу) ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем, кофе ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Гемотрансфузии, осложнения ______________________________________________
________________________________________________________________________
Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников ________________________________________________________________________
III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Начало менструаций, их характер ________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата последней менструации ______________________________________________
Начало половой жизни, в каком браке состоит _______________________________
_______________________________________________________________________
Гинекологический анамнез _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей
|
|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Течение данной беременности до 20 недель: ___________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
После 20 недель: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата выдачи декретного отпуска ___________________________________________
Предполагаемый срок родов: по менструации ________________________________
по 1 шевелению плода _______________ по 1-й явке в женскую консультацию _____________ по овуляции _____________ по УЗИ ___________________
Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила)_________________________
_______________________________________________________________________
IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рост __________ Вес _________ Телосложение _______________________________
________________________________________________________________________
Конституция ____________________________________________________________
Цвет кожных покровов и слизистых ________________________________________
Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии живота и околососковых кружков __________________________________________________
|
|
________________________________________________________________________
Наличие отеков и их распространение ______________________________________
________________________________________________________________________
Состояние лимфатических узлов ___________________________________________
________________________________________________________________________
Костно-мышечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечностей) __________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Система органов дыхания _______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пульс _________ АД (левая рука)___________________________________________
АД (правая рука) ________________________________________________________
Органы пищеварения __________________________________________
________________________________________________________________________
Мочевыделительная система ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стул ___________________________________________________________________
V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
Развитие молочных желез _________________________________________________
________________________________________________________________________
Состояние сосков ________________________________________________________
Форма и размер ромба Михаэлиса _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Размеры таза: D. Spinarum _________________ D. Cristarum ____________________
D. Trochanterica ____________________ C. Externa ____________________________
Индекс Соловьева _____________________
Форма живота (остроконечный, отвислый, овоидный, шаровидный)
______________________________________________________________________
Окружность живота _______________ Высота стояния дна матки ______________
Предполагаемая масса плода ______________________________________________
Приемы Леопольда (описать методику проведения, цель и данные курируемой роженицы)
1 прием ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2 прием _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3 прием _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4 прием ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные исследования в зеркалах №1: дата ______ время ___________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные влагалищного исследования№1: дата ________ время ______________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
(используются данные из обменной карты и результаты анализов, проведенных в родильном доме, RW, резус-принадлежность и т. д.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
(по периодам, общие положения у курируемой женщины)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Кратко об особенностях течения периодов родов у перво- и повторнородящих, их длительность.____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клиническое течение родов у курируемой роженицы (выполняемые в ходе родов операции и пособия описываются в дневниках в хронологическом порядке) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Период раскрытия (запись делается через 2-3 часа, при производстве влагалищного исследования указываются показания, после каждого внутреннего исследования выставляется диагноз и составляется план ведения родов) ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Период изгнания (Данные о течении родов заносятся каждые 15-20 минут. Описать биомеханизм родов у данной роженицы и моменты защиты промежности) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Последовый период ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные осмотра последа __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оперативное родоразрешение (подробно изложить метод родоразрешения с предварительным его обоснованием, т.е. показания, условия, подготовка к операции, вид обезболивания, техника операции)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Профилактика кровотечения (если необходима) ______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
X. ШКАЛА АПГАР
| Минуты | Сердечные тоны | Дыхание | Кожа | Мышечный тонус | Рефлексы | Общая оценка |
| 1 минута | ||||||
| 5 минута |
Туалет новорожденного __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Меры оживления, если родился в асфиксии ___ степени _______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр родильницы через 2 контрольных часа _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр родильницы в послеродовом отделении ______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации при выписке, контрацепция после родов ________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________