В подготовке использовать лекцию теоретических занятий ПМ. 03 см. приложение
подготовить конспект
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ
Список сокращений
АНД - автоматический наружный дефибриллятор
ВДП – верхние дыхательные пути
ВПР ЦНС – врожденный порок развития центральной нервной системы
ДП – дыхательные пути
КГК – компрессии грудной клетки
КОС – кислотно-основное состояние
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
СЛР – сердечно-легочная реанимация
ТБД – трахеобронхиальное дерево
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭНМ – экстремально низкая масса тела
§ 2. ОСНОВНЫЕ ДЕФИНИЦИИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
У ДЕТЕЙ
Остановка кровообращения – прекращение механической насосной активности
сердца, проявляющееся отсутствием пульса на магистральных артериях в течение 10 и
более секунд.
Остановка дыхания (апноэ) определяется как непроизвольно возникшее прекра-щение дыхательных движений более 10 секунд.
Клиническая смерть – обратимое состояние, характеризующееся остановкой
кровообращения и дыхания, сопровождающееся глубоким угнетением сознания и ре-флексов. Длительность клинической смерти зависит от температуры окружающей сре-ды и составляет в среднем у взрослых 3-5минут, у детей – до 5-7 минут.
Биологическая смерть (необратимая гибель человека) – необратимое прекра-щение жизнедеятельности организма, характеризующееся стойким глубоким наруше-нием (атоническая кома) сознания, отсутствием кровообращения и дыхания, наличием
ранних и (или) поздних трупных изменений.
Ранние признаки биологической смерти:
1. Стойкое отсутствие сердечной деятельности, кровообращения и дыхания
в течение 30 и более минут.
2. Помутнение роговицы и зрачка, образование треугольников высыхания
(пятен Лярше).
3. Появление симптома «кошачьего глаза» (при сдавлении глазного яблока
зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель).
Достоверные признаки биологической смерти:
1. Снижение температуры тела (1 градус через каждый час после наступления
смерти) становится достоверным через 2-4 часа и позже.
2. Трупные пятна – начинают формироваться через 2-4 часа после остановки
сердца и кровообращения.
3. Трупное окоченение (посмертное сокращение скелетных мышц "сверху -вниз" –
появляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максиму ма к
концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.
Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть
до появления достоверных признаков:
1. Отсутствие сердечной деятельности, кровообращения и дыхания в течение 30 и
более минут в условиях нормальной температуры окружающей среды.
2. Двусторонний мидриаз с отсутствием фотореакции, в сочетании с помутнением
роговицы и зрачка.
3. Мышечная атония и полная арефлексия (отсутствие всех рефлексов с уровня
ствола и полушарий мозга).
4. Симптом "кошачьего" глаза - появляется через 10-15 минут после смерти.
5. Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела (через 1-2 часа после
смерти).
Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической
смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела +
32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных
средств.
Электрическая активность сердца без пульса – наличие электрической актив-ности миокарда, которая может быть зарегистрирована на ЭКГ, при отсутствии клини-ческих признаков адекватной перфузии (ясного сознания, наличия спонтанного дыха-ния и пульса на магистральных артериях).
После внезапной остановки дыхания в течение некоторого времени может сохра-няться кровообращение. Так, в течение 3-5 мин после последнего вдоха может сохра-няться пульс на сонной артерии.
С момента остановки кровообращения человек может находиться в состоянии
клинической смерти, хотя это не обязательное условие, в частности, при длительном
умирании - биологическая смерть возможна уже в пределах ближайших нескольких де-сятков секунд.
При быстром умирании исходно здорового организма необратимые изменения в
жизненно важных органах, обусловленные недостатком кислорода и избытком угле-кислого газа, приведут к биологической смерти через 5-10 минут.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс лечебных мероприятий,
направленных на восстановление адекватной циркуляции и вентиляции. СЛР подраз-деляют на базовую и расширенную.
Базовая сердечно-легочная реанимация – комплекс лечебных мероприятий,
направленных на восстановление эффективной вентиляции и адекватной циркуляции,
которые включают в себя только неинвазивную искусственную вентиляцию легких
(методики «рот в рот», «рот в нос») компрессии грудной клетки (КГК). Методы базовой
реанимации не требуют никакой специальной аппаратуры и медикаментов и могут
быть применены в любых условиях. Используемые для поддержания проходимости
дыхательных путей и вентиляции способы базовой СЛР являются неинвазивными.
Спасатели во время проведения базовой СЛР могут пользоваться лицевой маской для
вентиляции изо рта в маску.
Могут применяться различные варианты КГК, включающие стандартные КГК,
перемежающуюся абдоминальную компрессию, одновременно КГК с вентиляцией или
активную компрессию-декомпрессию. Хотя некоторые из этих техник, предположи-тельно, улучшают сердечную деятельность на моделях у животных и взрослых, данных
подтверждающих их эффективность у детей пока недостаточно.
Расширенная СЛР (проводится медицинскими работниками) – это расширение
базовой реанимации применением инвазивных методик для восстановления эффектив-ного дыхания и кровообращения.
Инвазивные методики обеспечения свободной проходимости дыхательных путей
и ИВЛ включают эндотрахеальную интубацию или крикотиреотомию (коникотомию) и
вентиляцию ручным самораздувающимся мешком (мешком Амбу) или аппаратом ИВЛ.
Расширенная поддержка кровообращения предполагает внутривенное, а при не-возможности сосудистого доступа, или дополнительно к нему, возможно, внутрикост-ное, эндотрахеальное введение медикаментов, экстренное наложение сердечно-легочного шунта и открытый массаж сердца. При экстренном шунтировании кровь за-бирается через канюлю в яремной или бедренной вене, прокачивается через экстракор-поральный мембранный оксигенатор и затем возвращается через канюлю в бедренную
артерию.
Брадикардия с неадекватной перфузией, при которой показано проведение ба-зовой СЛР характеризуется наличием спонтанной электрической активности миокарда
и пульса на магистральных артериальных сосудах с признаками нарушения тканевой
перфузии. В эту группу входят дети с ЧСС меньше 60 в минуту, которые имеют нарас-тающие признаки неадекватной перфузии (угнетение сознания, спонтанного дыхания и
пульса на магистральных артериях), несмотря на проводимую оксигенотерапию и вен-тиляцию (табл. 2).
Таблица 2
Минимальная частота сердечных сокращений
Возраст Частота сердечных сокращений
Старше 5 лет 60
Младше 5 лет 80
Первый год жизни 100
Первая неделя жизни 95
Восстановление спонтанного кровообращения предполагает восстановление
пульса на магистральных артериальных сосудах у пациентов с остановкой дыхания, несмотря на ее продолжительность. Наличие пульса определяется путем пальпации магистральных сосудов, обычно сонной артерии у старших детей и плечевой или бедренной
– у младших. Восстановление спонтанного кровообращения не означает, что КГК нужно прекратить. Он показан, если у ребенка имеется брадикардия и недостаточная перфузия на фоне проводимой базовой СЛР.
Восстановление спонтанного кровообращения в дальнейшем может быть классифицировано как прерывистое и непрерывное. Некоторые пациенты восстанавливают
спонтанное кровообращение на короткое время, как правило, после болюсного введе-ния адреналина. Но при этом у них никогда не удается достичь стабильного сердечного
ритма и пальпирующегося пульса, который позволил бы прекратить КГК. Восстанов-ление спонтанного кровообращения на 20 и более минут расценивается как непрерыв-ное. Однако эта продолжительность должна быть достаточной для того, чтобы доста-вить пациента с места происшествия в приемный покой, в отделение реаниматологии
или операционную без необходимости возобновления КГК. Если же механическая цир-куляторная поддержка требуется повторно, то это следует расценивать как новый эпи-зод остановки сердца.
Восстановление спонтанной вентиляции ‒это восстановление спонтанных ды-хательных движений, обеспечивающих возможность восстановления адекватного газо-обмена.
§3. ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДЫХАНИЯ
3.1. Этиология и патофизиология остановки кровообращения
Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто встречается у детей первых
двух лет жизни, причем у большинства из них в течение первых пяти месяцев жизни.
Наиболее частыми причинами остановки кровообращения у детей являются:
внезапная обструкция дыхательных путей:
аспирация инородного тела
аспирация желудочного содержимого
отёк или спазм верхних дыхательных путей (ВДП): эпиглоттит, бронхиальная
астма, бронхиолит, пневмония
шок
врождённые заболевания сердца и/или лёгких
вагусная реакция на санацию ВДП и трахеобронхиального дерева (ТБД),
парацентез, грубая интубация трахеи
электротравма
торакальная травма
поражение центральной нервной системы (ЦНС) в результате внутриче-репной гипертензии, отравления, травмы, тяжёлой гипоксии или нейроинфекции
метаболические аномалии: тяжёлая гиперкалиемия или гипокалиемия
тампонада перикарда
утопление, удушение
синдром внезапной смерти
Таблица 3
Этиология остановки кровообращения
Вне стационара В условиях стационара
1. синдром внезапной смерти
2. велосипедная или автомобильная
(тяжелая) травма, кататравма
3. нападение с избиением
4. утопление и обструкция верхних
дыхательных путей
1. респираторные инфекции и забо-левания органов дыхания (м.б. и вне ста-ционара)
2. врожденные пороки (м.б. и вне
стационара)
3. сепсис
4. дегидратация (м.б. и вне стационара)
В педиатрических отделениях ведущими причинами остановки дыхания и крово-обращения являются гипоксически-ишемическая энцефалопатия, послеоперационные
осложнения, политравма и госпитальные инфекции (табл. 3).
Основным механизмом, ведущим к гибели ребенка, является первичная респираторная дисфункция - ключевой элемент патогенеза остановки кровообращения и тана-тогенеза у детей. Вследствие прогрессирующей респираторной недостаточности развиваются гипоксемия, гиперкапния и смешанный ацидоз, которые и приводят к резко выраженным нарушениям кровообращения с развитием брадиаритмии и асистолии
3.2. Критерии диагностики остановки кровообращения
отсутствие сознания
отсутствие дыхания
отсутствие пульса на крупных артериях (бедренные, сонные, подмы-шечные), отсутствие сердцебиения
мидриаз
цианоз или бледность кожных покровов
тотальное мышечное расслабление
арефлексия
При проведении СЛР до 2010 года использовался единый стандарт, основы кото-рого были заложены Питером Сафаром. Этот стандарт носит условное название “Система ABC”, мнемонический принцип построения которого, основан на первых буквах
английского алфавита и выглядит следующим образом:
A - air open the way – обеспечение и поддержание проходимости верхних ды-хательных путей
B - breath for victim – искусственная вентиляция легких и оксигенация
C- circulation of blood – компрессии грудной клетки
D - drugs and fluids intravenous lifeline administration–внутривенное введение
лекарственных средств
E - electrocardiography diagnosis – оценка ЭКГ
F - fibrillation treatment – дефибрилляция
G- gauging– оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к
остановке сердца
H - human mentation – мероприятия по восстановлению сознания пациента
I - intensivecare – собственно интенсивная терапия
Однако, согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации (European
resuscitation council) 2010 г. и Американской ассоциации сердца (American Heart Association) 2010 г. при проведении СЛР реанимационные мероприятия должны быть начаты
с поддержания адекватной циркуляции крови (С –circulation of blood, КГК), а не с обес-печения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей (air open the way).
Таким образом, «система АВС» была заменена на систему «САВ». В то же время,
необходимо отметить, что такой подход наиболее эффективен у взрослых пациентов, у
которых остановка кровообращения, в большинстве случаев, обусловлена кардиальны-ми причинами, в то время как у детей основная причина смерти – это прогрессирование
респираторных нарушений на фоне различных заболеваний. Поэтому при проведении
СЛР у детей целесообразно помнить ранее известный принцип «ABC» и при этом
стремиться одинаково быстро и практически одновременно выполнить как этап «А»,
так и «С». Кроме этого, в Европейских рекомендациях по сердечно-легочной реанимации
у детей (2010 г.), которые легли в основу настоящих клинических рекомендаций, по-прежнему, рекомендуется использование известного алгоритма «АВС».