Нарушения непосредственной памяти

Существуют различные способы классификаций расстройств памяти, что отражает, в силу разнообразия ее форм, сложность выбора ключевых оснований для их деления. Чаще всего для оценки мнестических нарушений пользуются терминами гипомнезия, амнезия, гипермнезия (часто объединяемыми одним понятием — дисмнезии), которые обычно рассматриваются под углом зрения количественных изменений памяти. Качественные ее рас­стройства или искажения описываются как парамнезии.

Гипомнезия — ослабление памяти, ухудшение способности к запоминанию или точ­ному воспроизведению информации. Она является наиболее распространенным видом нарушения памяти. Если даже воспоминания воспроизводятся, то они все равно продол­жают сопровождаться сомнениями. Ослабление памяти может идти как равномерно, так и неравномерно в отношении всех основных ее процессов — фиксации следов, их сохра­нения и репродукции. Гипомнезия может быть временной, эпизодической, но может иметь и стойкий, необратимый характер.

Один из ранних признаков гипомнезии есть нарушение избирательного воспроизведения в виде невозможности вспомнить какой-либо факт, необходимый в данный момент, хотя позже он всплывает в памяти сам по себе. Признаком сравнительно легкой степени являет­ся также забывание того, что о каком-либо факте больной уже сообщал ранее конкретному лицу.

Гипомнезия часто начинается с забывчивости на даты, термины, понятия, фамилии, числа, то есть с запоминания и воспроизведения справочного материала, хронологической последовательности событий прошлого. Объяснением этого может служить как ухудшение внимания, особенно после переключения сознания на какую-то иную деятельность, так и увеличение чувствительности к влиянию интерферирующих воздействий. При более тяжелой форме из памяти выпадает множество подробностей и значительных событий, касающихся личной и общественной жизни.

Снижение памяти может вызывать типичные острые эмоциональные реакции на человека.

Гипомнезия может быть следствием сосудистых и травматических поражений ЦНС, она входит в структуру многих психопатологических синдромов (невротического, психооргани­ческого и др.), а также является симптомом умственной отсталости и задержки психическо­го развития, характерна для астенических состояний, депрессии, органических расстройств, сопровождает возрастные изменения.

Амнезия — существенное ослабление или полная утрата памяти. Выпадение памяти на разные сведения, навыки либо на тот или иной промежуток времени. Существует целая группа амнезий, различающихся причинами возникновения и ведущей симптоматикой.

Прогрессирующая амнезия —постепенная и далеко идущая утрата памяти, чаще вслед­ствие сосудистых заболеваний мозга и его атрофии. Вначале нарушения памяти проявляют­ся лишь на фоне глубокого утомления и выражаются в забывании малозначащих событий, новых имен и дат. Затем теряется способность локализовывать события во времени: давно прошедшие из них кажутся ближе к настоящему и наоборот. При этом эмоциональная память может еще сохраняться, но с развитием болезненного состояния утрачивается и она. Воспоминания далекого прошлого могут переживаться как происходящее в данный момент. Особенной стойкостью обладают наиболее часто ранее воспроизводившиеся функциональ­ные феномены и во многом гештальтные связи двигательного анализатора — манера дер­жаться, походка, жесты, автоматизированные навыки, привычки, что начинает граничить с распадом личности. На последнем этапе могут сохраняться разрозненные и очень скудные воспоминания, относящиеся в основном к детским годам жизни.

Утрата запасов памяти происходит в определенной последовательности, подчиняю­щейся закону регрессии Т. Рибо: от частного — к более общему, от позднее приобретенно­го—к тому, что было приобретено ранее; от менее эмоционально насыщенного — к более эмоционально значимому.

Фиксационная амнезия — утрата способности запоминать новую информацию, из-за чего не происходит приобретения новых знаний, и одновременно быстро забываются текущие события, а также собственные состояния, переживания и ощущения. Больные почти сразу забывают содержание только что сказанного или задают одни и те же вопросы, не помнят, что они делали, ели, читали. Появляется дезориентироваиность в обстановке, времени, окружающих лицах, в ситуации. Если фиксационная амнезия выражена нерезко, то больные сохраняют к этому частичную критику, пытаются компенсировать свой дефект — например, воспроизводят требуемые сведения по догадке. Большинство авторов объясняют трудности усвоения новой информации ослаблением процесса консолидации следа памяти.

Фиксационная амнезия лежит в основе антероградной амнезии, распространяющейся на события, следующие за периодом острого нарушения мозговой деятельности, како­го-то расстройства психики. У таких больных в основном страдают вербальные навыки и в меньшей степени — невербальные. Степень выраженности этой амнезии существенно зависит от интенсивности, продолжительности и характера повреждающего фактора. Ее симптоматика может распространяться на значительные промежутки времени, достигаю­щие нескольких дней, месяцев и даже лет.

Ретроградная амнезия —выпадение памяти на события, которые предшествовали силь­ной психической или физической травме, повреждению головного мозга, самоповешению, отравлению (например, угарным газом), развитию острого психотического расстройства либо воздействию типа электрошока. Больной в течение ряда дней после травмы не может назвать свою фамилию, имя, адрес, не помнит места своей работы, членов семьи и т.д. Сроки существования пробелов примерно такие же, как и при антероградной амнезии. Они могут быть стойкими, стационарными, но во многих случаях воспоминания частично или полностью со временем возвращаются. Впечатления, непосредственно примыкающие к началу болезненного эпизода, восстанавливаются в памяти хуже, так как кратковременная память отличается высокой чувствительностью к повреждающим воздействиям.

Психогенная амнезия — выпадение памяти на отдельные уже зафиксированные психо-травмирующие события, что можно рассматривать как проявление защитных механизмов по типу вытеснения (все, что может спровоцировать непереносимые переживания, не допускается до сознания) или отрицания.

Психогенная амнезия характеризуется внезапно начинающейся ретроградной амнези­ей у лиц с хорошей памятью (типично, что больной дает нелепые ответы, хотя память на индифферентные события того же времени может частично сохраняться).

Здесь всегда присутствует явное или неявное стремление к уходу от стрессовой ситуации, но само возникновение амнезии не подчиняется сознанию. Обычно наблюдается улиц с истерическими чертами характера, а также при неврозах. Психотерапевтические воздействия и, в частности, погружение в состояние гипнотического сна позволяют преодолеть сопротивление утраченным воспоминаниям, и они могут быть восстановлены. Психогенная амнезия наблюдается преимущественно у подростков и молодых людей и реже — у по­жилых; у женщин чаще, чем у мужчин.

Явление смежное, а порой рассматривающееся как частный случай психогенной амне­зии, — амнезия истерическая. Здесь также имеется вытеснение субъективно неприемлемых событий, но фоном для этого выступает уже имеющийся истерический синдром, а утрата памяти на некоторые события очевидно несет отпечаток «выгоды» для больного, выигрыша в каком-то отношении. Степень выраженности утрат памяти может быть более значительной, чем при обычной психогенной амнезии, — человек забывает не только отдельные эпизоды, но и все, что касается его личности, в том числе и собственное имя, а при попадании в ранее знакомую обстановку или при встрече с близкими людьми воспоминания, как могло бы ожидаться, не оживают. В некоторых случаях при истерической амнезии потери памяти могут длиться всю жизнь или существенный ее отрезок. И напротив, как только «выгод­ность» забывания перестает быть актуальной, память может самопроизвольно вернуться. Не следует путать эти нерегулируемые сознанием больного мнестические феномены с целенаправленной симуляцией, которой предшествует осознаваемый замысел утаить информацию.

Аффектогенная амнезия —утрата воспоминаний о событиях, происшедших во время соб­ственной бурной эмоциональной реакции — аффекта. Выявляемая после выхода из состоя­ния патологического аффекта, эта амнезия обусловливается временным сужением сознания.

К более частным вариантам амнезий относят алкогольную амнезию — выпадение па­мяти на события, сопровождаемые опьянением больных алкоголизмом. При этом отчет­ливых нарушений сознания в забытом периоде времени не наблюдается. Известны случаи, когда страдающие алкоголизмом лица, будучи трезвыми, забывают о впечатлениях периода опьянения, но при повторном алкогольном эпизоде вновь могут о них вспомнить.

Несколько особняком от всех остальных рассматривается так называемая детская амне зия отсутствия воспоминаний у детей до 3-4 лет, равно как и смутные вос­поминания взрослого об этом периоде. Предположительно явление детской амнезии есть свидетельство не полной утраты опыта детства, а скорее его канализации в необходимые для дальнейшей предметно-пространственной деятельности моторные системы, трудно поддающиеся вербализации.

Гипермнезия — болезненное обострение памяти, проявляющееся чрезмерным обили­ем непроизвольных воспоминаний, резким увеличением объема и прочности запоминаемо­го материала по сравнению с нормативными показателями. В патологических и погранич­ных случаях характеризуется удержанием в памяти множества малосущественных деталей и незначительных событий прошлого, которые носят яркий чувственно-образный характер, всплывают с необычайной легкостью и охватывают как события в целом, так и мельчайшие его подробности. Ассоциации вспоминаемых рядов выстраиваются беспорядочно или по упрощенной схеме — по контрасту, сходству или смежности в пространстве и времени.

Гипермнезия — термин достаточно условный, поскольку обычно речь идет не об уси­лении всей памяти, а лишь об обострении ее низших форм — механической и образной памяти за счет ослабления высшей смысловой памяти [Случевский, 1957].

Гипермнезия встречается при гипоманиакальных и маниакальных состояниях, в началь­ных стадиях алкогольного и гашишного опьянения, в начальных стадиях прогрессивного паралича, при шизофрении, в состоянии гипнотического сна. Гипермнезия может быть при депрессии — отчетливо вспоминаются самые незначительные эпизоды прошлого, созвучные пониженной самооценке и идеям самообвинения. Явления гипермнезии наблюдаются из­редка в клинической картине инфекционных психозов. Известны случаи, когда в состоянии нарушенного сознания больные с фотографической точностью воспроизводили тексты прочитанных ранее книг, говорили на иностранных языках, забытых в обычном состоянии.

Гипермнезию не следует путать с феноминальной памятью – редкой, но не патологической способностью хранить и при необходимости воспроизводить большие объемы информации, поскольку процессы памяти и механизмы их произвольной регуляции здесь нее нарушаются.

Механизмы непосредственной памяти связывают с изменениями на уровне рецепторов. Работу кратковременной памяти объясняют циркуляцией импульсов в замкнутых нейронных цепях. Стадия консолидации памяти представляет собой латентный период длительностью от 15 до 60 мин. В течение этого времени нейронные контуры кратковременной памяти должны быть неактивными. Разные воздействия на мозг в этот период могут привести к стиранию следов памяти и амнезии.

После стадии консолидации информация переходит в долговременную память. Механизмы последней согласно гипотезе Хебба, связаны с длительным изменением синаптических связей. Биохимическая теория памяти Хидена объясняет механизм долговременной памяти с процессами образования РНК. Основным субстратом хранения памяти считается синапс. Не исключается возможность участия в этом нейроглии. Гипотеза Лэшли о существовании центра памяти не подтвердилась. Тем не менее есть все основания считать, что гиппокамп и связанные с ним образования (миндалевидное тело, ядра зрительного бугра, мамиллярные тела) играют особо значительную роль в фиксации и хранении следов памяти. Установлено, что двустороннее поражение гиппокампа приводит к грубым нарушениям памяти, которые известны в клинике под названием «корсаковский» или «лимбический» синдром. Поражение мозговой коры никогда не приводит к общему нарушению следов памяти, однако, при этом наблюдается выпадение возможности закреплять следы модально-специфических раздражений, соответствующих локализации поражения. Поражение лобных долей больших полушарий специфически нарушает способность произвольного управления функцией памяти, но не препятствует бесконтрольному, пассивному запечатлению и репродукции следов памяти. Повреждение височных областей коры приводит к нарушению правильной последовательности воспроизведения памятных следов.

Если же говорить непосредственно о сущности нарушений памяти, то следует отметить, что выделяется два основных типа нарушений памяти, а также особый тип нарушений, который можно обозначить как нарушение мнестической деятельности (или псевдоамнезия).

Расстройства памяти проявляются нарушениями запоминания, хранения, забывания и воспроизведения различных сведений и личного опыта. Различают количественные нарушения, выражающиеся ослаблением, выпадением или усилением следов памяти, и качественные нарушения (парамнезии), при которых наблюдаются ложные воспоминания, смешение прошлого и настоящего, реального и воображаемого.

Гипомнезия, или ослабление памяти, чаще всего проявляется в виде дисмнезии -- неравномерного поражения различных функций памяти, в первую очередь ретенции и репродукции. Одним из ранних признаков дисмнезии является нарушение избирательной репродукции в виде невозможности вспомнить какой-либо факт, необходимый в данный момент, хотя позже этот факт всплывает в памяти сам по себе. Признаком сравнительно легкого ослабления памяти является также забывание того, что о каком-либо факте больной уже сообщал ранее данному лицу.

Наступающее ослабление памяти более заметно в отношении механической памяти, чем словесно-логической. Нарушается, прежде всего, запоминание и воспроизведение справочного материала -- дат, имен, цифр, названий, терминов, лиц и т. п. Быстрее забываются также свежие и менее закрепленные впечатления. Ухудшается ориентировка во времени, страдает хронологическая память, нарушается чувство времени.

Гипомнезия может проявляться анэкфорией -- нарушением памяти, при котором теряется способность вспомнить о хорошо известном факте без напоминания. При более тяжелой гипомнезии из памяти выпадает множество подробностей и значительных событий, касающихся личной и общественной жизни.

А вот гипермнезия - патологическое обострение памяти - проявляется чрезмерным обилием воспоминаний, которые носят яркий чувственно-образный характер, всплывают с необычайной легкостью и охватывают как события в целом, так и мельчайшие его подробности. Воспроизведение логической последовательности фактов нарушено, усиливаются, в основном, механическая и образная виды памяти. События группируются в ряды, отражающие их связь по смежности, сходству и контрасту. Гипермнезия неоднородна, могут быть разграничены ряд ее вариантов в зависимости от клинического контекста, в котором она наблюдается (аффективная патология, галлюцинаторно-бредовые состояния, состояния спутанного сознания).

Гипермнезия встречается при гипоманиакальных и маниакальных состояниях, в начальных стадиях опьянения (алкогольного, гашишного и др.), в продроме экспансивной формы прогрессивного паралича, при шизофрении, в состоянии гипнотического сна. Гипермнезия может быть при депрессии -- отчетливо вспоминаются самые незначительные эпизоды прошлого, созвучные пониженной самооценке и идеям самообвинения. Гипермнезия бывает парциальной, избирательной.

Парамнезии (искажения, обманы), или качественные нарушения памяти, встречаются как самостоятельно, так и в сочетании с количественными нарушениями. Сложность симптоматики парамнезии затрудняет их разграничение и классификацию.

К нарушениям памяти относят также и феномены ранее виденного, слышанного, испытанного, прочитанное или пережитое воспринимается как знакомое, встречавшееся ранее и в данный момент повторяющееся; и, наоборот, феномены никогда не виденного, не слышанного, не пережитого и др. Знакомое, известное, привычное воспринимается как новое, ранее не встречавшееся. Прошлая жизнь вспоминается без ощущения лично пережитого.

Среди нарушений памяти выделяют иллюзии узнавания. При таких отклонениях функционирования памяти незнакомые лица, предметы, обстановка принимаются за другие, действительно существующие и известные больному. Чаще всего возникают в отношении людей. Иллюзии узнавания касаются обычно одного или ограниченного круга лиц или предметов, реже бывают множественными,-- они, нестойки и тотчас забываются. Возникают на фоне дезориентировки в месте, времени и обстановке при помрачении сознания, амнестическом синдроме (интоксикационные), сосудистые, сенильные психозы). Иллюзорные ложные узнавания с ощущением отдаленного сходства без полной идентификации объектов могут возникать при астенических состояниях. В психологическом плане появление иллюзий узнавания, вероятно, связано с нарушением механизмов апперцепции -- сличения текущих впечатлений с прошлым опытом, составляющего основу узнавания объектов.

Галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные) конфабуляции представляют собой состояния зрительных и слуховых псевдогаллюцинаций, содержанием которых являются различные события, будто бы имевшие место в прошлом. Встречаются при шизофрении. Наплывы конфабуляций могут выражаться состояниями конфабуляторной спутанности и конфабулеза.

Конфабуляторная спутанность проявляется заполнением сознания обильными конфабуляциями обыденного содержания, сопровождающихся ложным узнаванием окружающей обстановки и лиц, бессвязностью мышления, суетливостью и растерянностью.

Конфабулез -- психопатологический синдром, проявляющийся наплывом фантастических конфабуляции, не сопровождаемых помрачением сознания, амнестическими расстройствами и нарушениями ориентировки.

Высказывания больных напоминают бредовые идеи величия, в связи с чем данный синдром называют также экспансивным конфабулезом.

Криптомнезии проявляются нарушением способности идентифицировать источник воспоминаний, что приводит к ослаблению различия (вплоть до полного его исчезновения) между действительно происходившими и лично пережитыми событиями и событиями, увиденными во сне, или о которых стало известно из книг, кинофильмов, рассказов окружающих.

К криптомнезиям относят ассоциированные воспоминания, при которых прочитанное, услышанное или увиденное во сне расценивается как происходившее в действительности с самим больным.