Лекция 14
Различают преддверие полости рта и собственно ротовую полость. Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков губами и щеками, а изнутри зубными дугами верхней и нижней челюстей и деснами. Десны плотно окружают шейки зубов и представляют собой продолжение слизистой оболочки губ и щек, которая укладывается на соединительную ткань. Прослойка соединительной ткани закрепляет корни зубов в костных альвеолах зубных дуг и называется периодонтом, то есть тканью, окружающей зубы.
От середины слизистой оболочки верхней и нижней губы к деснам резцов верхней и нижней челюстей идут складки слизистой оболочки, называемые уздечками. Форма и размеры у здечки верхней и нижней губы влияют на подвижность губ, то есть на их артикуляцию. Рис. 22. Уздечки верхней и нижней губ. В норме уздечки должны быть тонкими, практически не заметными и располагаться по центру. Короткая уздечка верхней губы иногда нарушает возможность прикладывания ребёнка к груди, когда он не может правильно охватить грудь матери. В этом случае коррекцию уздечки производят в родильном доме. Чтобы диагностировать короткую уздечку верхней губы, надо оттянуть верхнюю губу, в норме уздечка прикрепляется на 5 – 8 мм отходя от шейки резцов. Если уздечка прикрепляется ниже или совсем не видно её прикрепления – это короткая уздечка. При короткой и широкой верхней уздечке подвижность губ уменьшается, при этом может значительно раздвигаться пространство между верхними резцами, что называется диастемой. Дети иногда стесняются этого промежутка и перестают улыбаться. Генетики считают, что наличие широкой диастемы у обоих родителей может быть причиной раздвоения верхней губы у их ребенка. Уменьшение размеров диастемы проводится путем сближения зубов с помощью пластинки с кольцевидными пружинами, которое лучше проводить до прорезывания постоянных клыков.
Короткая уздечка верхней губы может способствовать выдвижению постоянных передних резцов вперёд, что вызывает нарушение прикуса в виде прогнатии (выдвижение резцов вперёд). Возможны и воспалительные заболевания дёсен, появляется подвижность зубов - периодонтит, что вызывает повышенную чувствительность зубов. Вследствие этого возможны дефекты речи в виде нарушения губных звуков. Коррекция короткой уздечки верхней губы хирургическая, показана только после прорезывания постоянных резцов, когда начинают прорезываться клыки, обычно в возрасте 6 – 8 лет, при молочных зубах такую коррекцию не производят, исключение составляет операция в родильном доме. Укороченная и толстая уздечка верхней губы в молочном прикусе является вариантом нормы и по ходу роста челюстей может самостоятельно корректироваться, то есть вытягиваться, поскольку прорезывающиеся зубы сдвигают зубы к середине и промежуток между зубами закрывается самостоятельно.
Уздечки нижней губы может и не быть или она может быть раздвоенной, при наличии уздечки она идёт от середины альвеолярного отростка нижней челюсти и вплетается ниже области нижних резцов, прикрепляясь к нижней губе. При этом также страдает функция сосания, поскольку короткая уздечка тянет за собой нижнюю губу, нарушается вакуум в ротовой полости, который возникает при сосании, ребёнку приходится затрачивать больше усилий при сосании, он быстрее устаёт, оставаясь голодным, бросает грудь. Короткая уздечка также может спровоцировать неправильный прикус, воспалительный и кариозный процессы в области нижних резцов, образование диастемы.
В преддверии полости рта, на внутренней поверхности щек, на уровне вторых, верхних, больших коренных зубов располагаются отверстия околоушной железы, через которые в преддверие выходит слюнной и белковый секрет околоушной железы. На других участках слизистой оболочки преддверия располагаются многочисленные протоки мелких, слюнных желез. У детей грудного возраста слюнные железы еще не функционируют, и сухая слизистая оболочка может являться причиной возникновения ее воспаления, или стоматита.
Собственно ротовая полость лежит за зубными дугами и ограничена сверху твердым небом, снизу – мышечной диафрагмой полости рта.
Твердое небо образуется двумя небными отростками верхней челюсти, соединенными костным швом по средней линии, который хорошо виден, и ощущается языком. Твердое небо окружено дугой альвеолярного отростка верхней челюсти. В задней части к довольно толстым небным отросткам примыкают две тонкие горизонтальные пластинки небной кости, с мысом посредине, к которым крепятся подвижные мышцы, образуя мягкое небо. Рис.26. Строение твердого неба. Слизистая оболочка твердого неба плотно сращена с надкостницей. Она очень плотная, особенно по краям костной части твердого неба, и даже может заменить костную часть его, что бывает при костной расщелине твердого неба, когда слизистая оболочка сохраняется, и закрывает расщелину.
Позади резцов по бокам от срединного шва слизистая оболочка твердого неба образует 2 – 5 поперечных валиков. Позади валиков, между слизистой оболочкой и надкостницей располагается слой жировой ткани, в которой находятся мелкие слизистые небные железы, распространяющиеся на мягкое небо, которые постоянно его увлажняют.
Форма твердого неба может быть различной, но в целом напоминает выпуклый кверху свод. При такой форме твердого неба происходит самое оптимальное отражение воздушного потока при речи, что способствует ее звучности. У детей с болезнью Дауна твердое небо высокое и узкое, что связано не только с изменением строения верхней челюсти, но и основания черепа.
У новорожденных твердое небо уплощенное, а по мере роста черепа вертикально, оно приобретает форму купола. Куполообразное строение твердого неба обеспечивает наиболее звучный голос, особенно если струя выдыхаемого воздуха направляется в область купола. Нарушение звучности голоса возможно после пластики по поводу расщелины твердого неба. Рис. 27. Формы твердого неба.
Нижней стенкой или дном полости рта является парная челюстно-подъязычная мышца, которая начинается от внутренней поверхности нижней челюсти, и прикрепляется к подъязычной кости. По средней линии между пучками правой и левой мышц фиброзный шов образует мышечную пластинку, которая является дном полости рта, называется диафрагмой полости рта, и отделяет полость рта от шеи. Эти мышцы при недостаточном мышечном тонусе провисают, и образуют второй подбородок.
Задней стенкой полости ртаявляется зев, через который полость ртасообщается с ротовой частью глотки. В состав зева входит мягкое небо вместе с парами дужек, отходящих от него с каждой стороны зева, между дужками располагаются небные миндалины, а снизу находится корень языка.
Мышцы подъязычной кости и их иннервация.
Основным органом полости рта является язык. Общая подвижность языка обеспечивается подвижностью подъязычной кости, к которой язык прикрепляется с помощью скелетных мышц.
Подъязычная кость относится к костям черепа, но располагается на шее, позади и ниже языка, непарная, имеет вид подковы, в центре кости располагается тело кости, от которого отходят парные большие и малые рожки. Сверху к телу подъязычной кости и ее рожкам прикрепляются мышцы, которые обеспечивают движения подъязычной кости вверх, вперед и вниз, изменяя положение языка, гортани, и воздушные объемы полости рта, ротоглотки и гортаноглотки, и, способствуя образованию различных фонем.
Мышцы подъязычной кости, обеспечивающие её подвижность, делятся на мышцы, расположенные над подъязычной костью, мышцы, расположенные под подъязычной костью и мышцы, расположенные впереди подъязычной кости.
Мышцы, лежащие выше подъязычной кости, начинаются от наружного основания черепа. К ним относится двубрюшная мышца, разделенная посредине сухожилием, заднее брюшко которой начинается от сосцевидного отростка височной кости и направляется вперед и вниз к подъязычной кости, а переднее брюшко от нижней челюсти, и направляется назад и вниз. У подъязычной кости оба брюшка соединяются сухожилием, которое с помощью петли прикрепляется к большому рогу подъязычной кости. Мышца одновременно подтягивает вверх и назад подъязычную кость, и опускает нижнюю челюсть. Такое движение происходит при жевании и глотании. Мышца способствует смещению языка назад, что необходимо при артикуляции заднеязычных согласных и гласных, и вниз, что важно для произношения шипящих и свистящих.
Рис. Мышцы, лежащие выше подъязычной кости.
Шилоподъязычная мышца располагается выше заднего брюшка двубрюшной мышцы, начинаясь от шиловидного отростка височной кости, идёт вниз к подъязычной кости и прикрепляется в области больших рогов, также смещает подъязычную кость вверх и назад, такое движение происходит при глотании. Мышца способствуют смещению языка назад, что возникает при артикуляции заднеязычных согласных и гласных, особенно среднего и нижнего подъема.
Периферическая иннервация мышц выше подъязычной кости осуществляется двигательными волокнами YII лицевого нерва, отходящими от ствола лицевого нерва при выходе его из шилососцевидного отверстия наружного основания черепа, а также наружной, двигательной ветвью XII пары, подъязычного нерва.
Чувствительная, периферическая иннервация мышц выше подъязычной кости обеспечивается волокнами Y тройничного нерва.
Мышцы, приходящие к подъязычной кости спереди, от подбородка, подбородочно-подъязычная мышца и от внутренних поверхностей нижней челюсти, челюстно-подъязычная мышца смещают подъязычную кость вперед. Одновременно с подъязычной костью смещается язык, с которым кость связана подъязычно-язычной мышцей. Мышцы принимают участие в артикуляции переднеязычных звуков. Однако иннервация мышц различная, подбородочно-подъязычная мышца ин нервируется XII парой подъязычным нервом, а челюстно-подъязычная мышца ин нервируется двигательной частью третьей смешанной ветки Y тройничного нерва.
Мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, с оединяют ее с лопатками (лопаточно-подъязычные мышцы), с грудиной (грудино-подъязычные мышцы), щитовидным хрящом гортани (щитоподъязычная мышца), с ключицами (ключично-подъязычная) и опускают подъязычную кость вместе с языком. Возможность опускать язык на дно полости рта положительно влияет на звучность голоса.
Одновременное сокращение мышц ниже подъязычной кости и челюстно-подъязычной мышцы опускают нижнюю челюсть. Мышцы принимают участие в произношении шипящих, свистящих звуков, и гласных переднего ряда, получая импульсы от шейного сплетения. Шейное сплетение образуется передними ветками трех верхних, шейных, спинномозговых нервов, соединенных с подъязычным нервом.
Язык, как основной орган в полости рта, образован с келетными мышцами, которые начинаются от костей наружного основания черепа, и вплетаются под слизистую оболочку и мышечную основу корня языка. Они же называются и наружными мышцами языка, к ним относятся подбородочно-язычная, подъязычно-язычная и шилоязычная мышцы. Подбородочно-язычная мышца начинается на внутренней поверхности нижней челюсти, то есть впереди от языка. Волокна ее, расходясь веерообразно, идут вверх и назад по бокам от перегородки языка, и заканчиваются в толще языка. Нижние волокна подбородочно-язычной мышцы, сокращаясь, способствуют выдвижению языка вперед, а, расслабляясь, способствуют движению языка назад и вниз.
Рис. 174. Мышцы глотки, вид сбоку:
1 - мышца, напрягающая нёбную занавеску; 2 - мышца, поднимающая нёб- ную занавеску; 3 - глоточно-базилярная фасция; 4 - шиловидный отросток; 5 - заднее брюшко двубрюшной мышцы (отрезано); 6 - верхний констриктор глотки; 7 - шилоязычная мышца; 8 - шилоподъязычная связка; 9 - шилоглоточная мышца; 10 - средний констриктор глотки; 11 - подъязычно-язычная мышца; 12 - большой рог подъязычной кости; 13 - щитоподъязычная мембрана; 14 - перстне-глоточная часть нижнего констриктора глотки; 15 - пищевод; 16 - трахея; 17 - перстневидный хрящ; 18 - перстнещитовидная мышца; 19 - щитовидный хрящ; 20 - подъязычная кость; 21 - челюстно-подъязычная мышца; 22 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 23 - косая линия нижней челюсти; 24 - крылонижнечелюстной шов; 25 - крыловидный крючок; 26 - крыловидный отросток
Р ис.36. Наружные мышцы языка.
Подъязычно-язычная, широкая мышца начинается от тела и большого рога подъязычной кости, расположенной ниже и позади языка, поднимается и вплетается в боковые отделы языка, опускает и отодвигает язык книзу и кзади. Прижимает язык ко дну полости рта, чем способствует выходу мощной струи воздуха и усилению звучности голоса. Певцы, в результате постоянной тренировки, удерживают язык на дне полости рта, чем обеспечивают больший поток выдыхаемого воздуха, и этим улучшают звучность голоса.
Шилоязычная мышца начинается от наружного основания черепа, от тонкого и длинного шиловидного отростка височной кости и тонким пучком проходит в полость рта, вплетаясь в толщу боковых отделов языка. От края языка мышца направляется к середине его, навстречу одноименной мышце противоположной стороны. Мышца втягивает язык в полость рта, и поднимает вверх, способствуя подъему кончика языка вверх, при одностороннем сокращении, тянет язык в сторону. Отодвигая язык назад, является антагонистом подбородочно-язычной мышцы, а, поднимая язык, является антагонистом подъязычно-язычной мышце. Мышца принимает участие в произношении большинства звуков.
Собственные или истинные мышцы языка отвечают за изменение формы и тонус языка. Вдоль спинки языка, посередине от корня до кончика, проходит волокнистая перегородка языка, которая связывает продольно идущие по двум сторонам мышечные волокна языка, покрытые слизистой оболочкой. Эти мышцы называют собственными мышцами языка. Собственные мышцы языка состоят из пучков продольных, поперечных и вертикальных волокон, переплетающихся между собой и с волокнами наружных мышц.
Различают верхние и нижние продольные мышцы, начинающиеся в толще корня языка, от надгортанника, подъязычной кости, и, заканчивающиеся у кончика языка. Верхние продольные мышцы расположены под слизистой оболочкой сверху, нижние продольные мышцы под слизистой оболочкой снизу. При сокращении обоих мышц, язык укорачивается, при сокращении верхней продольной мышцы, кончик языка загибается кверху, при сокращении нижней продольной мышцы, книзу. Верхние и нижние продольные мышцы языка способствуют срединному положению языка, и усиливают действие друг друга.
Поперечные мышцы языка начинаются в области перегородки языка, проходят через продольные мышцы языка и прикрепляются к слизистой оболочке бокового края языка. Поперечные мышцы суживают язык, заостряют его, приподнимают спинку языка.
Вертикальные мышцы языка начинаются от нижней поверхности языка и доходят до спинки языка. Вертикальные мышцы делают язык более плоским и широким, и являются антагонистами продольных мышц языка. Рис. 37.
Язык условно делится на три части: кончик, тело и корень, расположенный между слепым отверстием языка и подъязычной костью. Слепое отверстие во внутриутробном периоде являлось углублением для щитовидной железы. На границе тела и корня языка располагаются сосочки, которые образуют угол, в верхушке последнего находится слепое отверстие.
Верхняя поверхность тела и кончика языка называется спинкой языка, она свободна на всем протяжении, и на её поверхности различают разной формы сосочки, такие как нитевидные, конусовидные, грибовидные, листовидные и в виде желоба. В основании сосочков залегают нервные рецепторы общей чувствительности языка. В основании грибовидных сосочков залегают вкусовые, нервные окончания.
Слизистая оболочка спинки языка, и его боковые поверхности содержат слизистые железы, на боковых поверхностях языка располагаются также листовидные сосочки, которые выражены у детей в виде 4 – 9 параллельных возвышений, содержащих вкусовые, нервные окончания. У пожилых людей железы и сосочки атрофируются, и появляются жировые дольки.
Задняя часть языка между слепым отверстием языка и подъязычной костью или корень языка с помощью срединных и боковых язычно-надгортанных складок связана с надгортанником. Между срединной складкой и боковыми складками располагаются углубления, называемые валекулами, в валекулах могут задерживаться инородные тела.
Рис 33. Язык, валекулы и вход в гортань.
В соединительной ткани слизистой оболочки корня языка располагаются лимфатические узелки, образующие язычную миндалину, особенно развитую у детей. Язычная миндалина является органом иммунной системы и предохраняет от инфекции, в ней образуются лимфоциты, макрофаги, антитела, которые уничтожают микробы. Рис.34. Зев, язычная миндалина.
Нижняя поверхность языка просматривается в кончике и теле языка.Слизистая оболочка н ижней поверхности языка имеет бахромчатые складки с каждой стороны, переходящие на дно полости рта в виде складки по средней линии, называемой уздечкой языка. Если уздечка короткая, то она может ограничивать подвижность тела и кончика языка, может нарушать сосание. С ростом ребенка короткая уздечка может быть причиной ограничения подвижности языка, и нарушать произношение звуков речи. В норме слизистый тяж или уздечка начинается с нижней поверхности языка, по центру и соединяется с подъязычным пространством, длина его около 8 мм. Если уздечка прикрепляется к кончику языка, то это показание к оперативному лечению.
Прикрепление уздечки к внутренней поверхности десны на нижней зубной дуге, может вызвать отслоение десны, с последующим её воспалением. В этих случаях показана пластика уздечки и освобождение языка. Для определения короткой уздечки языка просят ребёнка дотронуться кончиком языка до твёрдого нёба, если это не получается, надо обратиться к стоматологу.
Различают 3 вида хирургического лечения: рассечение или френотомия, иссечение или френэктомия, перемещение места прикрепления уздечки или френулопластика
По обеим сторонам уздечки расположены протоки подчелюстной и подъязычной слюнных желез, увлажняющих полость рта, благодаря деятельности парасимпатических волокон языкоглоточного и блуждающего нервов. Рис.35. Нижняя поверхность языка. В. Слюнные железы языка.
В слизистой оболочке н ижней поверхности языка просвечивают венозные сосуды, через которые в кровь могут быстро всасываться растворимые лекарственные вещества, положенные под язык.
Периферическая, ч увствительная иннервация наружных (скелетных) и собственных (истинных) мышц языка осуществляется волокнами Y пары тройничных нервов, а именно язычным нервом, который является ветвью нижнечелюстного нерва. Язычные нервы имеют рецепторы общей чувствительности в слизистой оболочке и мышцах языка.
Вкусовые ощущения в задних 23 третях языка осуществляются язычными, вкусовыми ветвями IX пары языкоглоточного нерва, которые начинаются от нервных клеток чувствительных узлов этого нерва.
В кусовые ощущенияот переднейтрети языкаосуществляются вкусовыми волокнами лицевого нерва, нервные клетки которого располагаютсяв узле лицевого нерва.
Периферическая, двигательная иннервация скелетных и собственных мышц языка осуществляется двигательными волокнами XII пары подъязычных нервов. К подъязычному нерву присоединяются нервные волокна от первого спинномозгового нерва.
Двигательные волокна подъязычного нерва выходят из двигательного ядра, расположенного на дне ромбовидной ямки, в самых нижних отделах продолговатого мозга.
Ц ентральная иннервация мышц языка осуществляется нервными клетками корковых, чувствительных и двигательных, проекционных полей, с помощью чувствительных, восходящих, проводящих и двигательных, нисходящих, корково-ядерных путей, и нервными клетками ядер двигательных черепно-мозговых нервов.
Центральный, чувствительный, восходящий, проводящий путь начинаются от нервных клеток тройничного узла, расположенного в средней черепной ямке. Аксоны нервных клеток формируют чувствительный корешок, с помощью которого чувствительные волокна переключаются в мосту мозга в спинномозговой, чувствительный путь, который имеет в своем составе чувствительные, нервные волокна Y тройничного нерва. Чувствительный, восходящий путь после перекреста направляется к нервным клеткам таламуса, к подкорковым центрам чувствительности, а затем в нижние отделы задней, центральной извилины, в корковый конец общей чувствительности.
Вкусовой, восходящий, проводящий путь от слизистой оболочки языка распространяются по вкусовым веткам IХ языкоглоточного и YII лицевого нерва в чувствительные ядра этих нервов в стволе мозга, а затем по проводниковой, чувствительной системе в теменную долю мозга.
Все ощущения от движений языка анализируются в нижней части задней центральной извилины теменной доли мозга. По ассоциативным волокнам, ощущения в виде нервных импульсов, передаются в лобную кору головного мозга, откуда начинаются двигательные, проводящие, нервные пути.
Корковые, двигательные, проекционные поля располагаются в лобных долях мозга, в нижних отделах передних центральных извилин. От нервных клеток этой области начинается д вигательный, нисходящий, корково-ядерный путь, в состав которого входят двигательные волокна XII подъязычного нерва. Двигательные волокна в составе пирамидного пути проходят внутреннюю капсулу мозга, и в стволе мозга переходят на другую сторону перед тем, как войти в подъязычное, двигательное ядро в продолговатом мозге.
Таким образом, мышцы языка изменяют свое положение под действием нервных импульсов от двигательных центров лобной коры головного мозга, приходящих по центральным двигательным, проводящим путям к ядрам подъязычного, языкоглоточного нервов в продолговатом мозге.
Подъязычный, языкоглоточный, и блуждающий нервы координируют движения мягкого неба и языка. Вегетативные волокна, идущие вместе с языкоглоточным нервом, подходят к слюнным железам полости рта, и способствуют выделению слюны.
Нервно-мышечная система языка позволяет изменять форму, положение и напряжение языка, что создает условия для произношения различных звуков речи.