Сухой (фибринозный) перикардит.

Лекция

Тема: ЭНДОКАРДИТЫ

МИОКАРДИТЫ

ПЕРИКАРДИТЫ

ЭНДОКАРДИТ

 

- это заболевание инфекционной природы, поражающее эндокард, сердечные клапаны, эндотелий крупных сосудов.

 

ЭТИОЛОГИЯ:

- стрептококк

- энтерококк,

- пневмококк,

- грибы; о вирусном эндокардите имеются единич­ные сообщения.

 

Клиническая картина.

 

1. Начало заболевания, как правило, острое: поднимает­ся высокая температура, выражены озноб и симптомы интоксикации (миалгия, артралгия, диспепсия, головная боль и др.). Лихорадка обычно длительная, затяжная, интермиттирующая, гектическая.

2. При осмотре больных выявляются бледность, иктеричность, на слизистых век видны кровоизлияния, возможно появление геморрагиче­ской сыпи.

3. Изменения сердечно- сосудистой системы:

- Больные отмечают боли в сердце неопреде­ленного характера— от тупых до инфарктоподобных.

- При осмотре сердца можно выявить признаки миокардита (глухость тонов, тахикардия, нарушения сердечного ритма и др.).

- Но наиболее ярко выражены симптомы сформиро­вавшегося порока сердца, т. е. признаки поражения эндо­карда. Наиболее патогномоничным для инфекционного эндокардита пороком является недостаточность аорталь­ного клапана (в 60—100 % случаев).

4. Важным симп­томом является увеличение селезенки, выявляемое клиниче­ски и при УЗИ органов брюшной полости.

5. Развиваются гломерулонефриты, гепатиты.

Больные умирают при нарас­тающей сердечной и почечной недостаточности. Возможно полное выздоровление с формированием порока сердца.

 

Диагностика:

А) лабораторные методы обследования:

1) посевы крови на стерильность максимально рано от начала заболевания, оптимальный срок

— взятие крови до назначения антибиотиков, повторно в течение суток (на высоте лихорадки), несколько дней подряд. Получение положительной гемокультуры — наиболее важный диаг­ностический признак инфекционного эндокардита;

2) БАК: подтверждение воспалительного характера заболе­вания — определение неспецифических острофазовых показателей. Необходима также лабораторная диагностика нарушений функций печени (определение билирубина, трансаминазы) почек (определение креатинина, мочевины и др.);

3) ИМИ:выявление иммунных нарушений на основании иммунограммы,

Уровня циркулирующих иммунных комплексов и др.;

 

Б) Инструментальные методы исследования

4) при УЗИ (эхокардиографическом исследовании) можно выявить прямой

диагностический признак бактериального эндокардита — вегетации на клапанах сердца;

5) электрокардиографические и рентгенологические данные неспецифичны.

 

МИОКАРДИТ - воспалительное заболевание миокарда, обусловленное воздействием инфекционных или неинфекционных агентов, или возникающее в результате косвенного воздействия этих факторов при проявлении аллергических или аутоиммунных реакций, носящее очаговый или диффузный характер.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. По этиологии:

- вирусные

- бактериальные

- риккетсиозные

- спирохетозные

- грибковые

- паразитарные

- токсические и аллергические (в т.ч. неустановленного генеза)

 

По патогенезу:

- инфекционно- иммунный и инфекционный

- аутоиммунный

- токсикоиммунный

По морфологии.

IV. По клиническим признакам и течению.

По степени тяжести

Очаговый миокардит.

Симптомы:

- астения

- субфебрилитет

- потливость

- снижение толерантности к нагрузке

Боли в области сердца.

Нарушения сердечного ритма и проводимости:

- сердцебиение

- лабильность пульса

- перебои в работе сердца

- ощущения остановки сердца

Биохимический анализ крови:

- ­ СРБ, сиаловых кислот, серомукоида

- ­ ЛДГ 1-2, КФК и ее МВ- фракции, АСТ

Электрокардиография:

тахикардия (реже брадикардия)

- нарушение реполяризации

- нарушения ритма и проводимости

Радиоизотопный метод исследования и магнитно- резонансная томография

Диффузный миокардит.

- астенический синдром

- сопутствующий перикардит

- боли в области сердца, нарушения ритма

- одышка

I. Осмотр:

вынужденное положение

- бледность

- цианоз

- отеки, набухание шейных вен

II. Объективные данные:

- ­ размеров сердца

- приглушенность тонов сердца

- ослабление и расщепление I тона

- появление дополнительных III, IV тонов

- появление ритма галопа

- систолический и шум трения перикарда

III. Общий анализ крови:

- ­ СОЭ

- лейкоцитоз или лейкопения

IV. Биохимический анализ крови:

- ­ СРБ, сиаловых кислот, АЛТ, КФК, ЛДГ

- ¯ альбумина, ­ g- глобулинов

- вирусные маркеры

V. Иммунограмма:

- ­ активности естественных Т- киллеров

- ­ Ig G, Ig A.

- ­ титра антисарколемных антител

- ¯ миграции лимфоцитов, Т- супрессоров

VI. Электрокардиография:

- тахикардия

- монофазный подъем ST

- несимметричный Т

- АВ- блокада, блокада ножек п.Гиса

- экстрасистолы, мерцание предсердий

- снижение вольтажа ЭКГ

- патологический Q

VII. Эхокардиография:

- кардиомегалия, дилатация камер сердца

- ¯ сердечного выброса

- тотальная гипокинезия, дискинезия

- накопление жидкости в перикарде

VIII. Биопсия миокарда:

- воспалительная инфильтрация лимфоцитами

- дегенеративно- некротические изменения

IX. Рентгенография

 

Перикардиты.

- воспаление наружной оболочки сердца (перикарда)

 

Классификация:

I. Инфекционные:

1) ревматические,

2) туберкулезные,

3) бактериальные

4) вызванные простейшими;

5) грибковые;

6) вирусные

II. Асептические перикадиты

1) аллергические;

2) при диф­фузных болезнях соединительной ткани

3) при заболеваниях крови и геморрагических диатезах

4) при злокачественных опухолях;

5) травматические;

6) при лучевом воздействии;

7) ауто­иммунные— постинфарктные,

8) при нарушении обмена веществ — уремии,

 

Сухой (фибринозный) перикардит.

Клинические симптомы.

1. Боли в области сердца (не за грудиной) различной интенсивности (от легкого покалывания до очень интенсивных) и продолжительности, не купируются нитроглицерином, усиливаются при кашле, чихании, дыхании.

 

2. Возможны икота, рвота в результате раздражения диафрагмального нерва.

3. субфебрильная температура тела.

 

4. Шум трения перикарда скребущего характера (напоми­нает хруст снега).

Лабораторные данные определяются основным заболеванием, может отмечаться умеренное увеличение СОЭ, сдвиг лейко­цитарной формулы влево.

Инструментальные исследования.

ЭКГ: конкордантный подъем сегмента ST с одновременной выпуклостью книзу в стан­дартных и грудных отведениях. Такое смещение сегмента ST держится около 2 сут, затем интервал S — Т снижается до изолинии. В дальнейшем электрокардио­грамма нормализуется.

Эксудативный перикардит

Клинические симптомы.

1. Выраженная постоянная одышка.

2. Вынужденное положение больного — сидячее с наклоном вперед, нередко больной становится на колени и прижимается лицом к подушке.

3. При сдавлении экссудатом верхней полой вены появляется набухание вен шеи, увеличивающееся на вдохе, отечность и цианоз лица, шеи.

4. При сдавлении нижней полой вены увеличивается и становится

болезненной печень, быстро нарастает асцит, появляются отеки на ногах.

5. Выбухание грудной клетки в области сердца.

6. Осла6ление или исчезновение верхушечного толчка.

7. расширение пло­щади сердечной тупости во все стороны, а также сосудистого пучка во втором межреберье, конфигурация сердца напоми­нает крышу с трубой.

8. При аускультации определяется глу­хость тонов сердца, аритмии, иногда ритм галопа

9. Пульс малой величины, частый, АД - снижено.

10. Признаки сдавления (тампонады) сердца и неполных стволов:

- резко выраженная одышка;

- чувство страха смерти;

- выраженная отечность лица и шеи,

- цианоз, холодный пот; набухание шейных вен, которые не

спадаются на вдохе;

- быстро нарастающий асцит, отеки ног,

- увеличенная болезнен­ная печень;

Лабораторные исследования.

1. OAK: увеличение СОЭ и количества лейкоцитов, сдвиг -лейкоцитарной формулы "влево.

2. БАК: увеличение уровня а-глобулинов, фибриногена, гаптоглобина.

3. Исследование перикардиальной жидкости.

При воспалительном поражении перикарда относительная плотность

перикардиальной жидкости 1,018—1,020 г/л, со­держание белка превышает 30 г/л, реакция Ривальта положи­тельная, среди лейкоцитов преобладают нейтрофилы.

 

Инструментальные исследования

ЭКГ: снижение вольтажа всех зубцов.

 

Рентгенологическое исследование сердца:

а) увеличение тени сердца;

б) исчезновение талии сердца

Эхокардиография: наличие жидкости в полости перикарда.

ЛЕЧЕНИЕ

I. Постельный режим:

- легкая степень -- до 30 дн. (до 3-х мес.)

- средняя степень -- 4 - 6 нед. (6 мес.)

- тяжелая степень -- ПИТ

II. Этиотропная терапия

 

III. Патогенетическое лечение:

- НПВС (индометацин 0,025 г * 3 р/д) - глюкокортикоиды

тяжелое течение, нет эффекта от НПВС, появление эксудативного перикардита

(преднизолон 15-30 (60-80) мг/ сут 2-6 недель, иногда до 12 мес)

- аминохинолиновые соединения

снижение доз ГК

затяжное, рецидивирующее течение (делагил 0,25 1 р/д 4-8 мес)

- гепарин

10 000 ЕД * 4 р/д 7-10 дней

5 000 ЕД * 4 р/д 7-10 дней

5 000 ЕД * 2 р/д 10-14 дней

- антиоксиданты

токоферол 1 мл в/м * 1 р/д 20-30 дней

эссенциале 2-3 капс. * 3 р/д 30 дней

- иммуномодуляторы, МКАТ, цитокины

антигенспецифическая иммунотерапия

 

IV. Метаболическое лечение

V. Симптоматическая терапия

- ингибиторы АПФ

- сердечные гликозиды

- мочегонные

- b- блокаторы

- амиодарон

Исходы заболевания и прогноз

- полное выздоровление

- «выздоровление с дефектом»

- кардиосклероз

Профилактика.

Первичная профилактика заключается

 

1. в повышении сопротивляемости организма к инфекции

- закаливание,

- здоровый образ жизни;

 

2. лечение очаговой инфекции

- тонзиллит,

- кариозные зубы,

- гайморит и т. д.).

 

Вторичная профилактика осуществляется

 

- постановкой больного на диспансерный учет после выписки из

стацио­нара

- активное наблюдение за ним в дальнейшем для предупреждения

возможных рецидивов.

- после перенесенного заболевания соответствую­щее трудоустройство

(работа в теплом помещении, без значительной физической нагрузки).