Приказ Министра здравоохранения РК №132 от 14 марта 2011 года
В соответствии с подпунктом 1) пункта 3 статьи 32 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» и в целях совершенствования оказания ревматологической помощи населению Республики Казахстан ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемое Положение об организациях, оказывающих ревматологическую помощь населению Республики Казахстан.
2. Начальникам управлений здравоохранения областей и городов Астаны, Алматы (по согласованию) принять к руководству настоящий приказ и обеспечить:
1) организацию и оказание ревматологической помощи (взрослому и детскому) населению Республики Казахстан;
2) открытие кабинета ревматолога и отделение ревматологии при медицинских организациях;
3) своевременную диагностику ревматической патологии у детей и взрослых современными методами;
4) представление ежегодной информации до 25 декабря отчетного года о ходе выполнения настоящего приказа главному внештатному ревматологу Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тогизбаев Г.А.).
3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиева А.Г.) обеспечить государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.
4. Департаменту юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан обеспечить официальное опубликование настоящего приказа после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А.
6. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
Министр здравоохранения РК С. Каирбекова
Утверждено
приказом Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 14 марта 2011 года № 132
Положение
об организациях, оказывающих ревматологическую помощь населению
Республики Казахстан
1. Общие положения
1. Настоящее положение об организациях оказывающих ревматологическую помощь населению Республики Казахстан (далее — Положение) определяет задачи, функции, правовые и организационные основы деятельности организаций, оказывающих ревматологическую помощь населению Республики Казахстан независимо от форм собственности.
2. В данном положении используются следующие определения:
профилактика - комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение возникновения заболеваний, прогрессирования на ранних стадиях болезней и контролирование уже развившихся осложнений, повреждений органов и тканей;
ревматические болезни - это группа заболеваний, протекающих преимущественно с системным или локальным поражением соединительной ткани. К ним относятся болезни с преобладающим поражением суставов; васкулиты и диффузные заболевания соединительной ткани; истинный ревматизм;
генно-инженерная терапия - совокупность генно-инженерных (биотехнологических) и медицинских методов, направленных на внесение изменений в генетический аппарат соматических клеток человека в целях лечения заболеваний.
3. Организации, оказывающие ревматологическую помощь (взрослому и детскому) населению создаются в целях своевременного проведения мероприятий, направленных на выявление, лечение и медицинскую реабилитацию ревматологических больных.
4. Работу организаций, оказывающих ревматологическую помощь (взрослому и детскому) населению, координирует главный внештатный специалист ревматолог (республики, области, города).
5. Ревматологическая помощь включает в себя своевременное выявление, лечение, медицинскую реабилитацию ревматологических больных.
6. Ревматологическая помощь (взрослому и детскому) населению оказывается в форме консультативно-диагностической и (или) стационарной медицинской помощи.
7. Настоящее Положение разработано в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».
2. Основные задачи и функции организации, оказывающих
ревматологическую помощь
8. Основными задачами организаций, оказывающих ревматологическую помощь населению, являются:
1) организация и проведение мероприятий, направленных на профилактику ревматических болезней среди детей и взрослых;
2) ранняя диагностика ревматических болезней, путем современных методов диагностики;
3) лечение больных ревматологическими заболеваниями в соответствии с протоколами оказания ревматологической помощи;
4) реабилитация детей и взрослых с ревматическими заболеваниями.
5) совместно с организациями первичной медико-санитарной помощи, центрами формирования здорового образа жизни и общественными объединениями ревматологов проводить мероприятия по первичной профилактике ревматических болезней.
9. При подозрении или в случае выявления ревматических заболеваний или их обострении, врачи-терапевты, врачи педиатры, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи других специальностей направляют больных на консультацию и на лечение в кабинет врача-ревматолога или в отделение ревматологии.
3. Структура организации оказывающих ревматологическую помощь
10. На базе организации здравоохранения (области, города), оказывающей специализированную или высокоспециализированную амбулаторно-поликлиническую помощь создаются кабинеты ревматолога.
11. На базе организации здравоохранения (области, города), оказывающей специализированную или высокоспециализированную стационарную или стационарозамещающую помощь создаются ревматологические отделения.
§ 1. Кабинет ревматолога
12. Кабинет ревматолога создается на базе организации здравоохранения (области, города), оказывающей специализированную или высокоспециализированную амбулаторно-поликлиническую помощь для оказания ревматологической помощи детскому и взрослому населению.
13. На должность врача-ревматолога кабинета назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям, с высшим медицинским образованием, по специальности «ревматология», прошедший усовершенствование по вопросам внутрисуставной и околосуставной диагностики и введения лекарственных препаратов.
14. Медицинский персонал кабинета ревматолога осуществляет:
1) консультативно-диагностическая и лечебная помощь при ревматических болезнях (взрослых и детских);
2) отбор и направление больных с ревматическими болезнями (взрослых и детей) на стационарное лечение:
3) отбор и направление больных с ревматическими болезнями в установленном порядке на оказание высокоспециализированной медицинской помощи;
4) амбулаторное ведение и диспансерное наблюдение больных (взрослых и детей), страдающих следующими ревматическими болезнями: острая ревматическая лихорадка, ревматические пороки сердца, остеоартроз с поражением коленных и тазобедренных суставов у лиц трудоспособного возраста, остеопороз, ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты (анкилозирующий спондилит, псориатический и энтероколитический спондилоартриты, реактивные артриты, включая болезнь Рейтера), системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, системная склеродермия, дерматополимиозит, болезнь Шегрена, эозинофильный фасциит, смешанное заболевание соединительной ткани, ревматическая полимиалгия), системные васкулиты, подагра, Лайм-артрит;
5) осуществление диагностических и лечебных внутрисуставных и околосуставных манипуляций;
6) направление больных с ревматическими болезнями на реабилитацию и санаторно-курортное лечение;
7) осуществление экспертизы временной нетрудоспособности к работе или учебе;
8) своевременное направление больных (взрослых и детей) с ревматическими болезнями на медико-социальную экспертизу;
9) организационно - методическая помощь и участие врача-ревматолога в диспансеризации населения (взрослых и детей) региона;
10) участие в организации и работе школ больных с ревматическими болезнями (остеоартрозом, остеопорозом, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, системной красной волчанкой и другими системными поражениями соединительной ткани, подагрой);
11) внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации ревматологических больных (взрослых и детей);
12) участие в мероприятиях по повышению квалификации по ревматологии врачей ревматологов (взрослых и детских), участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики и семейных врачей, а также среднего медицинского персонала;
13) ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в порядке, установленном законодательством.
15. Кабинет врача - ревматолога обеспечивается минимальным перечнем оборудования согласно приложению 1 к настоящему Положению.
§ 2. Ревматологическое отделение
16. Оказание ревматологической помощи производится в организациях здравоохранения, оказывающих многопрофильную специализированную или высокоспециализированную стационарную или стационарозамещающую помощь (взрослому и детскому) населению (республики, области, города, района).
17. Для дифференциальной диагностики, выработки тактики и проведения необходимого специализированного лечения, при невозможности оказания эффективной медицинской помощи в кабинете врача-ревматолога, больные направляются в ревматологическое отделение медицинской организации.
18. Ревматологическое отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность руководителем медицинской организации, в составе которой создано данное отделение.
19. Медицинский персонал ревматологического отделения (взрослое и детское) осуществляет:
1) оказание диагностической, лечебной и профилактической помощи больным с ревматическими болезнями, в соответствии с протоколами оказания ревматологической помощи;
2) проведение лабораторной и инструментальной диагностики и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;
3) осуществление госпитального этапа реабилитации ревматологических больных, включая пациентов, перенесших хирургические вмешательства на суставах;
4) отбор и направления больных с ревматическими болезнями на оказание высокоспециализированной медицинской помощи в установленном порядке;
5) участие в экспертизе временной нетрудоспособности к работе или учебе;
6) разработка и проведение мероприятий по улучшению и внедрению новых методов диагностики, лечения, диспансеризации и профилактики ревматических заболеваний;
7) внедрение и ведение обучающих программ для больных с целью профилактики ревматических заболеваний;
8) участие в процессе повышения профессиональной квалификации персонала многопрофильного стационара по вопросам диагностики и оказания медицинской помощи в области ревматических заболеваний;
9) оказание консультативной помощи врачам других отделений стационара в вопросах профилактики, диагностики и лечения ревматических болезней;
10) освоение и внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных ревматическими болезнями;
11) ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном законом порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.
20. Ревматологическое отделение может использоваться в качестве клинической базы образовательных организации среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.
21. При ревматологическом отделении создается процедурный кабинет для внутрисуставных манипуляций, оснащенный согласно приложению 2 к настоящему Положению;
22. При организациях здравоохранения, оказывающих многопрофильную специализированную или высокоспециализированную стационарную помощь населению (республики, области, города, района) в структуре ревматологического отделения (взрослого и детского) создается кабинет генно-инженерной терапии для проведения генно-инженерной терапии биологическими препаратами.
23. На должность врача кабинета генно-инженерной терапии биологическими препаратами назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям, с высшим медицинским образованием, по специальности «ревматология», прошедший усовершенствование по вопросам терапии биологическими препаратами.
24. Кабинет генно-инженерной терапии биологическими препаратами включает помещение для консультативного приема, процедурный кабинет для длительного внутривенного введения биологических препаратов, оснащенный медицинским оборудованием согласно приложению 3 к настоящему Положению.
25. Медицинский персонал кабинета генно-инженерной терапии биологическими препаратами осуществляет:
1) проведение генно-инженерной терапии биологическими препаратами больных по медицинским показаниям;
2) анализ эффективности и переносимости генно-инженерной терапии биологическими препаратами;
3) осуществление информационного обеспечения специалистов и пациентов по различным аспектам генно-инженерной терапии биологическими препаратами;
4) осуществление консультативной деятельности по вопросам генно-инженерной терапии биологическими препаратами;
5) внедрение современных методов генно-инженерной терапии биологическими препаратами при ревматических болезнях;
6) участие в разработке и реализации региональных программ и иных документов по охране здоровья населения;
7) оказание организационно-методической и консультативной помощи медицинским организациям по вопросам генно-инженерной терапии биологическими препаратами;
8) ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.
26. Больные, нуждающиеся в эндопротезировании, по медицинским показаниям направляются на консультацию к врачу-травматологу-ортопеду для определения последующей тактики ведения больного.
27. Больные с приобретенными пороками сердца, нуждающиеся в кардиохирургической операции, направляются на консультацию к врачу кардиохирургу для определения последующей тактики ведения больного.
28. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи (взрослым и детям) больным с ревматическими болезнями, может повлечь возникновение у пациента болевых ощущений, такие манипуляции проводятся с обезболиванием.
Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс сердца и суставов, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А, возникающее у генетически предрасположенных людей.
Код протокола: P-T-015 "Ревматизм"
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
I00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
I02 Ревматическая хорея
I05 Ревматические болезни (пороки) митрального клапана
I06 Ревматические болезни (пороки) аортального клапана
I07 Ревматические болезни (пороки) трехстворчатого клапана
I08 Поражения нескольких клапанов сердца
I09 Другие ревматические болезни сердца
M79.0 Ревматизм неуточненный
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация Ассоциации ревматологов России (2003 г.):
1. Клинические варианты - острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.
2. Клинические проявления.
3. Основные - кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.
4. Дополнительные - лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.
5. Исход - выздоровление; хроническая ревматическая болезнь сердца (без порока сердца, порок сердца).
6. Стадия недостаточности.
Версия раздела (ещё: 3): ПДЛ 2007
ФАКТОРЫИ ГРУППЫРИСКА
1. Влажный климат.
2. Плохие социально-экономические условия.
3. Скученность.
4. Генетическая предрасположенность.
Версия раздела (ещё: 3): ПДЛ 2007
ДИАГНОСТИКА
Диагностические критерии
Наличие двух больших критериев или одного большого и 2-х малых критериев; предшествующая β-гемолитическая стрептококковая инфекция (позитивная А- стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена; повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В свидетельствуют о высокой вероятности заболевания.
Начало болезни связано с перенесенной стрептококковой носоглоточной инфекцией; сопровождается симптомами интоксикации, артралгии с ограничением пассивных и активных движений; чаще поражаются крупные суставы; характерны летучесть, симметричность поражения. При острой ревматической лихорадке: лихорадка у 90% больных, подкожные узелки, кольцевидная эритема, хорея; ревмокардит проявляется кардиалгиями, одышкой, ортопноэ, аритмией; при аускультации - характерная для определенного порока сердца шумовая картина.
Жалобы и анамнез: боли или неприятные ощущения в области сердца, одышка, сердцебиения, тахикардия.
Физикальное обследование:
1. Большие критерии - кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.
2. Малые критерии - клинические: артралгии, лихорадка.
Лабораторные исследования:
1. ОАК - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. БАК - повышение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибоина.
3. ИИ крови - снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител.
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ - замедление проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.
2. Доплер-ЭхоКГ - признаки митральной или аортальной регургитации.
3. Рентгенография сердца - увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Дифференциальный диагноз: нет.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение Lе-клеток-по показаниям.
4. Коагулограмма по показаниям.
5. Определение общего белка.
6. Определение белковых фракций.
7. Определение С-реактивного белка.
8. Электрокардиография.
9. Определение стрептокиназы.
10. Рентгенография сердца в 3-х проекциях с контрастированным пищеводом.
11. ЭХОКГ (доплер-ЭХОКГ).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Бактериологическое исследование мазка из зева.
Версия раздела (ещё: 3): ПДЛ 2007
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения
Лечение ревматической лихорадки, ревматизма проводится в стационаре. На амбулаторном этапе осуществляется вторичная профилактика ОРЛ бензатин-бензилпенициллином:
1. Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) - 5 лет.
2. Для больных, перенесших ОРЛ с кардитом проводить профилактику более 5 лет (по крайней мере до достижения больным 25 лет).
3. Больным с клапанным пороком сердца и тем кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца - в течение всей жизни.
Цели лечения:
1. Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца (диспансерное наблюдение).
2. Предотвращение бактериемии, возникающей при выполнении медицинских манипуляций.
Немедикаментозное лечение: лечебный стол № 10.
Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальная терапия.
Антибиотики эффективны в предотвращении острой ревматической лихорадки после перенесенного острого тонзиллита (градация рекомендаций А).
При манипуляциях в полости рта, пищеводе, дыхательных путях:
- амоксициллин* 2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь - в/в или в/м ампициллин 2 г за 30 мин. до процедуры;
- при аллергии к пенициллину - азитромицин* 500 мг или кларитромицин* 500 мг или клиндамицин 600 мг;
- при аллергии к пенициллину и невозможности приема внутрь - в/в клиндамицин* 600 мг или цефазолин* в/в или в/в 1 г.
При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах:
- амоксициллин *2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь - в/в или в/м ампициллин* 2 г за 30 мин. до процедуры;
- при аллергии к пенициллину - ванкомицин* 1 г в/в в течение 1-2 ч., введение закончить за 30 мин. до процедуры;
- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак калия*.
2. Назначение глюкокортикоидов обосновано при тяжелом кардите, особенно с симптомами сердечной недостаточности: преднизолон* (0,5-2 мг/кг веса) каждые 6-12 часов, затем через 2 дня повышают суточную дозу до 120-160 мг. Затем при сохранении нормальных показателей СОЭ в течение 1 недели снижают дозу каждые 2 дня на 5 мг. Для профилактики обострения во время отмены преднизолона и 2 нед. после прекращения назначают лечебную дозу аспирина.
3. Санация очагов инфекции.
4. Симптоматическая терапия:
4.1 Лечение нарушений ритма: при мерцательной аритмии - дигоксин, антагонисты кальция или амиодарон*, по показаниям - кардиоселективные В-адреноблокаторы, под контролем сердечных сокращений, А/Д, ЭКГ.*
4.2 Лечение сердечной недостаточности - мочегонные: фуросемид, доза подбирается в зависимости от степени сердечной декомпенсации, при отечном синдроме - верошпирон* 100-300 мг/сутки.
5. Препараты калия - аспаркам,* панангин*.
6. Ведение больных с искусственным митральным или аортальным протезом: непрямые антикоагулянты - фенилин*, доза подбирается в зависимости от ПТИ (менее 75 %), варфарин* 2,5-5 мг/сутки - начальная доза, контроль уровня МНО (2,8-4,4) - 1раз в месяц.
Показания к госпитализации: обострение острой ревматической лихорадки (при обострении ОРЛ госпитализируют всех пациентов), активность 2-3 ст., неэффективность лечения при 1 ст. активности в течение 2-х недель, появление осложнений.
Профилактические мероприятия
При наличии у пациента ревматического порока сердца однократно проводится вторичная профилактика бактериального эндокардита.
Профилактика - бензатин бензилпенициллин* 2,4 млн в/м 1 раз в 3 недели.
Вторичная профилактика бензатин-бензилпенициллином D - 2,4 млн ЕД, 1 раз в 3 нед, круглогодично.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца.
Перечень основных медикаментов:
1. *Бензатин-бензилпенициллин порошок для инъекций во флаконе 1 200 000 ЕД, 2 400 000 ЕД
2. * Амоксициллин + клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
3. Диклофенак калия 12,5 мг, табл.
4. Диклофенак натрия, эмульгель 1% для наружного применения
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Преднизолон 5 мг, табл.
2. *Дигоксин 0,025 мг, табл.
3. *Амиодарон 200 мг, табл.
4. *Фуросемид 40 мг, табл.
5. *Аспаркам 0,5 г, табл.
6. *Варфарин 2,5 мг, табл.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца.
2. Предотвращение бактериемии возникающей при выполнении медицинских манипуляций.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Версия раздела (ещё: 2): ПДЛ 2007
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика:
1. Комплекс индивидуальных, общественных мер направленных на предупреждение первичной заболеваемости (закаливание организма, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий).
2. Раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей в целях предупреждения первой атаки ревматизма.
Версия раздела (ещё: 3): ПДЛ 2007
ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА
I. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. 1 Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Изд-во «ГЕОТАР- МЕД»,2004. 1 Б.С. Белов Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы. РМЖ, Том 12 № 6, 2004 3. Reactive arthritis and rheumatic fever. EBM Guidelines. 20.6.2004. www.ebmguidelines.com
Версия раздела (ещё: 2): ПДЛ 2007
ИНФОРМАЦИЯ
Джумашева Б. Б., НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК.