У пожилых лиц болезни характеризуются неспецифическими проявлениями, вялым течением и стертыми симптомами, из-за чего перед клиницистом возникают существенные диагностические, лечебные и организационные проблемы. Общее плохое состояние здоровья и ограниченный рацион питания больного могут осложнять эти проблемы. Болезни крови не являются исключением, с ними также могут быть связаны диагностические трудности, а иногда и этические проблемы, касающиеся ведения больных.
Начальные главы посвящены изменениям крови при старении. В последующих разделах рассмотрены различные типы анемий, лейкозов, миеломной болезни, патологии гемостаза и нарушений тромбоцитов, а также гематологические проявления побочного действия лекарственных средств.
Наблюдаются ли в крови здоровых людей пожилого возраста изменения, связанные исключительно с возрастом? Ответить на этот вопрос трудно, потому что чем тщательнее врач обследует человека, тем больше заболеваний у него находит. В связи с этим трудно подобрать достаточно большой контингент пожилых лиц, о которых можно было бы с уверенностью сказать, что выявленные в их крови изменения не обусловлены сопутствующими заболеваниями. Однако существуют изменения, которые относят за счет старения, несмотря на то что причины их возникновения неясны.
С возрастом снижается клеточность костного мозга и увеличивается та доля объема, которая занята жировыми клетками. Так, результаты трепанобиопсии подвздошной кости свидетельствуют о том, что у взрослых людей в возрасте до 65 лет примерно половина костного мозга занята жировой тканью, а позднее около 2/3 костного мозга замещается жиром. Нужно помнить, однако, что увеличение числа жировых клеток может быть результатом потери костной ткани из-за остеопороза, а не следствием первичной утраты кроветворных клеток.
У лиц старших возрастных групп чаще встречаются аутоантитела. Так, по данным обзора, с возрастом увеличивается частота обнаружения тех антител, которые у лиц до 20 лет вообще отсутствуют.
У пожилых лиц уровни иммуноглобулинов ниже, чем у молодых взрослых, так, содержание IgG и IgA составляет около 60% их уровня у лиц молодого возраста.
Среди лиц пожилого и старческого возраста анемия (АН) является наиболее распространенным гематологическим синдромом и встречается, по различным данным, у 10–25% больных данной возрастной группы. В США частота ежегодно выявляемой АН у мужчин и женщин старше 65 лет составляет 90 и 65 на 1000 соответственно, причем с увеличением возраста отмечена тенденция к возрастанию частоты АН [1]. В большинстве cлучаев (75%) АН у стариков выявляется при госпитализации по поводу различных заболеваний, в то время как сам по себе анемический синдром является причиной госпитализации значительно реже (9%). Среди госпитализированных больных позднего возраста частота выявления АН достигает 50%, а среди амбулаторных пациентов – 20% [2].
Согласно общепринятой точке зрения, АН у стариков не связана с возрастными изменениями кроветворной ткани, а является в большинстве случаев проявлением различных заболеваний. Одни из которых чаще встречаются в позднем возрасте (опухоли, дивертикулез кишечника), а другие не имеют строгой возрастной привязанности, но характеризуются рядом особенностей в позднем возрасте (инфекционно-воспалительные процессы, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта). Характер и выраженность клинической симптоматики при АН определяются, с одной стороны, неспецифическими проявлениями самого анемического состояния (одышка, головокружение и др.), а с другой – симптоматикой заболевания, лежащего в основе АН.
АН в позднем возрасте характеризуются целым рядом особенностей, которые имеют важное значение для своевременной диагностики и адекватного лечения:
• у пожилых и стариков это заболевание имеет те же патогенетические механизмы развития, что и в других возрастных группах;
• часто возникает в результате многих патогенетических и этиологических факторов (сочетанный дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты и др.), что следует учитывать при диагностическом поиске и ведении больных;
• неспецифические проявления АН у стариков могут маскироваться симптоматикой основного заболевания, часто встречающегося в позднем возрасте (одышка при сердечной и дыхательной недостаточности, головокружения у больных с сосудистой патологией головного мозга и т.д.);
• развитие АН усугубляет симптоматику часто встречающихся в позднем возрасте заболеваний сердечно-сосудистой (стенокардия, сердечная недостаточность) и центральной нервной систем (дисциркуляторная энцефалопатия);
• заболевание у стариков чаще, чем у молодых, является одним из проявлений хронических воспалительных процессов (инфекционных и неинфекционных), злокачественных опухолей, алиментарного дефицита;
• АН может нарушать качество жизни пожилых и стариков в значительно большей степени, чем у лиц более молодого возраста, не отягощенных множественной сопутствующей патологией;
• терапия АН у стариков требует комплексного подхода с использованием методов лечения основного заболевания, патогенетической (заместительной) и симптоматической терапии.
Механизмы развития и причины возникновения АН весьма разнообразны, в связи с чем в каждом конкретном случае врач должен быть ориентирован на выявление заболевания, лежащего в основе данного гематологического синдрома, т.е. причины АН.
В практических целях целесообразно выделить следующие патогенетические варианты АН:
•железодефицитная,
•железоперераспределительная, (ферритин)
•В12-дефицитная и фолиеводефицитная, (рак желудка, резекция желудка, гастрит, широкий лентец, дивертикулез, дисбактериоз, энтериты с нарушением всасывания,гепатит, цирроз, прием ЛС – неомицин, ПАСК.)
•гемолитическая,
•АН при костномозговой недостаточности, (лейкозы, метастазы в костный мозг, аутоиммунные поражения, замещение жиром или фиброзом костного мозга)
•АН с сочетанным патогенетическим механизмом.
Удельный вес и клиническое значение каждого из патогенетических вариантов АН в различных возрастных группах неодинаковы. У больных пожилого и старческого возраста преобладающими являются такие патогенетические варианты, как железодефицитная, В12-дефицитная и фолиеводефицитная АН, в то время как гемолитическая АН, в частности ее наследственные формы, встречается значительно реже.
Железодефицитные анемии
Железодефицитные АН (ЖДА) являются наиболее частым гематологическим синдромом у лиц пожилого и старческого возраста.
Основными критериями ЖДА являются следующие:
1. Низкий цветовой показатель.
2. Гипохромия этитроцитов, микроцитоз.
3. Снижение уровня сывороточного железа.
4. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки.
5. Снижение содержания ферритина в крови.
Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить ЖДА, следует считать цветовой показатель, отражающий, как известно, содержание гемоглобина в эритроците. Данный показатель представляет собой расчетную величину (в норме 0,85–1,05)
Развитие ЖДА у пожилых и стариков связано главным образом со следующими причинами.
1. Хронические кровопотери различной локализации:
•желудочно-кишечные (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты, кровоточащий геморрой и др.);
•носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие геморрагические диатезы);
•почечные (lgA-нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек, перманентный внутрисосудистый гемолиз);
•ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом).
2. Нарушение всасывания железа:
•энтериты различного генеза;
•синдром недостаточности всасывания;
•резекции тонкой кишки;
•резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки.
3. Повышенная потребность в железе:
•В12-дефицитная анемия, леченная витамином В12.
4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).
5. Алиментарная недостаточность.
Лечение
Лечение ЖДА у стариков требует прежде всего воздействия на основной патологический процесс (удаление опухоли кишечника, лечение язвенного поражения желудка, энтерита, коррекция питания и т.д.). В этих ситуациях заместительная терапия препаратами железа может быть вспомогательным методом лечения, например при подготовке больного к операции. Однако нередко у пожилых больных ЖДА возможности радикального лечения по различным причинам ограничены (тяжелая сопутствующая патология, невозможность радикальной операции, отказ от нее больного и т.д.). В таких ситуациях заместительная терапия препаратами железа приобретает патогенетическое значение.
Основой патогенетической терапии ЖДА является применение лекарственных препаратов железа внутрь или парентерально. В подавляющем большинстве случаев при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Основными требованиями, которым должны отвечать лекарственные препараты железа для назначения внутрь гериатрическому контингенту больных, являются следующие:
содержание достаточного количества двухвалентного железа;
•наличие в препарате дополнительных веществ (аскорбиновая кислота и др.), улучшающих всасывание железа;
•хорошая переносимость и минимальные побочные эффекты;
•удобный режим дозирования;
•приемлемая стоимость.
Основные причины Гемолитической АН у больных пожилого и старческого возраста являются следующие:
•лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема);
•злокачественные опухоли различной локализации;
•системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системные васкулиты);
•хронические гепатиты и циррозы печени;
•инфекционно-воспалительные заболевания (инфекционный эндокардит, сепсис, пневмонии, вирусные инфекции);
•хроническая почечная недостаточность;
•клапанные поражения сердца (атеросклеротические, реже ревматические, протезирование клапанов), протезированные сосуды (механический гемолиз);
•диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) на фоне различных заболеваний;
•наличие холодовых агглютининов, относящихся к классу lgM (гемолиз провоцируется переохлаждением);
•лекарственные ГАН при применении сердечно-сосудистых препаратов (метилдопа, хинидин, прокаинамид), антипаркинсонических (леводопа), антимикробных (пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, рифампицин, изониазид), нестероидных противовоспалительных препаратов, антидиабетических и некоторых других медикаментов.
Лейкоз (лейкемия) является злокачественным заболеванием белых кровяных телец. Заболевание возникает в костном мозге, а затем распространяется в кровь, лимфатические узлы, селезенку, печень, центральную нервную систему (ЦНС) и другие органы. Лейкоз может возникнуть как у детей, так и у взрослых.
Лейкоз является сложным заболеванием и имеет много различных типов и подтипов. Вид лечения и исход заболевания варьируют в широких пределах в зависимости от типа лейкоза и других индивидуальных факторов
Средний возраст больных с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) составляет 65 лет. Это заболевание пожилых людей. Вероятность развития лейкоза для 50-летнего человека составляет 1 к 50000, а для 70-летнего - 1 к 7000. ОМЛ чаще возникает среди мужчин по сравнению с женщинами.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) чаще выявляется у детей, чем у взрослых, причем наиболее часто в возрасте до 10 лет. Вероятность диагностики ОЛЛ у 50-летнего человека составляет 1 к 125000, а для 70-летнего - 1 к 60000.
Афроамериканцы в 2 раза реже болеют ОЛЛ, чем белое население Америки. Риск заболеть ОМЛ у них также несколько ниже, чем у белого населения.
При ОМЛ и ОЛЛ у взрослых можно добиться длительной ремиссии или выздоровления в 20-30% случаев. В зависимости от некоторых особенностей лейкозных клеток прогноз (исход) у больных с ОМЛ и ОЛЛ может быть лучше или хуже.
Курение является доказанным фактором риска при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ). Хотя многие люди знают, что курение вызывает рак легкого, лишь некоторые понимают, что курение может влиять на клетки, напрямую не контактирующие с дымом.
Вещества, вызывающие рак, и содержащиеся в табачном дыму, проникают в кровоток и распространяются по организму. Одна пятая случаев ОМЛ вызывается курением. Курящие люди должны предпринять попытку прекращения курения.
Существуют некоторые факторы окружающей среды, которые связывают с развитием острого лейкоза. Например, длительный контакт с бензином является фактором риска для ОМЛ, а воздействие высоких доз радиации (взрыв атомной бомбы или инцидент с ядерным реактором) повышает риск ОМЛ и острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).
У людей, страдавших другими злокачественными опухолями и получавших некоторые противоопухолевые препараты, риск возникновения ОМЛ повышен. Большинство таких случаев ОМЛ возникает в течение 9 лет после лечения болезни Ходжкина (лимфогранулематоза), неходжкинских лимфом (лимфосарком), ОЛЛ или других злокачественных опухолей, например, рака молочной железы и яичников.
МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕЙКОЗА.
Наличие некоторых вышеуказанных симптомом еще не означает, что у больного имеется лейкоз. Поэтому проводятся дополнительные исследования для уточнения диагноза, и при подтверждении лейкоза - его типа.
Исследование крови.
Изменение количества различных типов клеток крови и их вид под микроскопом может дать основание предположить лейкоз. У большинства больных острым лейкозом (ОЛЛ или ОМЛ), например, имеется слишком много лейкоцитов, мало эритроцитов и тромбоцитов. Кроме того, многие лейкоциты являются бластными клетками (тип незрелых клеток, в норме не циркулирующих в крови). Эти клетки не выполняют свою функцию.