Синдром скопления жидкости в плевральной полости - это клинико-рентгенологический и лабораторный симптомокомплекс, обусловленный жидкостью, скапливающейся в плевральной полости или из-за поражения плевры, или из-за общих электролитных нарушений в организме.
2. Заболевания, при которых данный синдром встречается:
Само по себе скопление жидкости в плевральной полости всегда носит вторичный характер. Это значит, что данная патология возникает как синдром на фоне другого заболевания, протекающего в организме. Основные причины чаще всего кроются в следующих заболеваниях.
1. Травма грудной клетки, что приводит к разрыву кровеносных сосудов, которые расположены между ребрами, в паренхиме легких, кровоснабжают саму плевру, а может произойти разрыв грудного протока. Для травм больше характерен гемоторакс (скопление крови) или хилоторакс (скопление лимфы).
2. Воспалительные заболевания органов брюшной полости. При этом происходит реактивный выпот экссудата в ответ на панкреатит, абсцесс печени, перитонит, поддиафрагмальный абсцесс.
3. Онкологические заболевания могут поражать плевру как первичный очаг, или при метастазировании. Первичные опухоли берут начало из клеток мезотелия и называются мезотелиомы. Эти опухоли характерны для людей, работающих на асбестовых производствах. Прогноз неблагоприятный. Если опухоль из мезотелия доброкачественная, то прогноз значительно лучше.
4. Недостаточность сердечной функции. При этом происходит увеличение гидростатического давления крови.
5. Пневмония. Очаг при этом может быть локализован как в глубине паренхимы легких, так и в непосредственной близости от плевры. В ответ на воспаление легких происходит выпот воспалительной жидкости.
6. Инфекционно-аллергические заболевания. К этим патологиям относят ревматизм и ревматоидный артрит.
7. Туберкулез. Иногда манифестация туберкулеза происходит в виде плеврита.
8. Микседема, или слизистый отек. Возникает при недостаточности функции щитовидной железы.
9. Синдром эмболии артерий легких, когда формируется инфаркт легкого с последующим выпотом транссудата.
10. Уремия. Возникает этот синдром при почечной недостаточности. Это состояние характерно для сепсиса, полиорганной недостаточности, массивного гемолиза эритроцитов, отравления тяжелыми металлами, лучевой болезни, гломерулонефрита.
11. Системные заболевания соединительной ткани такие, как системная красная волчанка, узелковый периартериит, также выступают в качестве причины скопления экссудата.
3.Механизм развития синдрома при различных заболеваниях:
1. Увеличение гидростатического давления в легочных микрососудах — пассивная, венозная ЛГ (главная причина плеврального выпота у кардиальных больных с ХСН) приводит к пропотеванию транссудата через поверхность висцеральной плевры в ее полость (чаще при ХСН). Формируется транссудат (низкий уровень белка в плевральном выпоте). Накопление транссудата связано либо с ростом давления в кровеносных сосудах плевры (ХСН), либо со снижением онкотического давления плазмы крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия), когда блокируется реабсорбция висцеральной плеврой. Большой объем плевральной жидкости — фактор, ограничивающий накопление жидкости (ее аккумуляцию). Это приводит к изменению баланса трансплевральных сил и повышает лимфатический дренаж.
2. Снижение онкотического давления в микроциркуляции (при циррозе печени) или ток асцитической жидкости через диафрагму. Плевральный выпот — транссудат.
3. Другие механизмы лежат в основе накопления экссудата: увеличение проницаемости кровеносных сосудов (мезотелиального слоя и эндотелия капилляров) при воспалении (просачивается жидкость, богатая белком) и возрастающий поток белков и форменных элементов крови в плевральную полость (превышающий возможности абсорбции) вследствие непосредственного воздействия на плевральные листки бактериальных токсинов, метаболитов опухолей, протеолитических ферментов или отложения иммунных комплексов, стимулирующих высвобождение воспалительных медиаторов (при пневмонии, ТВС легких, остром панкреатите, опухолях и др.). Возникает анатомическая и функциональная блокада резорбционного аппарата плевры, уменьшается лимфоток. ПВ — экссудат (повышен уровень белка в плевральном выпоте).
4. Плохой дренаж лимфы из плевральной полости (из-за обструкции метастазами лимфатических узлов, лимфатических и венозных сосудов при раке или при прорастании опухоли из прилежащих органов). По лимфатическим сосудам осуществляется дренаж белка из плевральной полости, поэтому может быть повышен уровень белка в плевральном выпоте (обычно экссудат), несмотря на то что проницаемость плевральных листков не нарушена. Так, при раковом плеврите доминирует нарушение скорости лимфотока и поступления белков в плевральную полость.
5. Ток жидкости из париетального пространства.
6. Снижение давления в плевральном пространстве (ателектаз или в случае, когда легкое не может нормально расправиться).
Данные анамнеза, необходимые для уточнения диагноза.
1.В анамнезе необходимо учесть: когда появилась жидкость в плевральной полости, какими симптомами сопровождалась, остро или постепенно.
2.Выяснить причины, предшествующие появлению: переохлаждение, травма, операция или инструментальное обследование, инвазивное или эндоскопическое, приём лекарственных препаратов;
3. Узнать контактировал ли больной в недавнее время с инфекционными больными, выезжал ли за пределы места жительства, если выезжал уточнить в какие районы;
4. Обратить внимания на прочие жалобы: со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта, кожи.
5.Необходимо также выяснить все перенесенные и хронические заболевания.
5.Клинические симптомы, с которыми данный синдром может сочетаться:
1. симптом интоксикации
2.лимфоаденопатией;
6.С ускоренным СОЭ и другими признаками общевоспалительной реакции;
7.С признаками поражения легких, сердечно-сосудистой системы;
8.С мочевым синдромом;
9.С признаками нарушения органов брюшной полости;
10.Болевой синдром
План исследований, которые следует использовать для уточнения диагноза.
1.Физикальное обследование следует проводить тщательно и регулярно, акцентируя внимание на появлении или изменении характера сыпи, сердечных шумов, лимфатических узлов, неврологических проявлений, симптомов со стороны глазного дна.
2.Лабораторное исследование:
ОАК: лейкоцитоз (при гнойных инфекциях — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при вирусных инфекциях — лимфоцитоз), лейкопения и нейтропения, анемия, тромбоцитопения или тромбоцитоз, ускоренное СОЭ.
ОАМ: лейкоцитурия при повторных отрицательных результатах бактериологического посева мочи должна насторожить в отношении туберкулёза почек.
Биохимические исследования крови: повышение концентрации СРБ, при повышении концентрации АЛТ, АСТ необходимо проведение прицельного исследования на патологию печени, D - димеры фибриногена — при подозрении на ТЭЛА.
Бактериологический посев крови: проводят несколько посевов венозной крови на наличие возможной бактериемии или септицемии.
Бактериологический посев мочи: при подозрении на туберкулёз почек.
Бактериологический посев мокроты или кала — при наличии соответствующих клинических проявлений.
Иммунологические методы: исследования крови на антинуклеарный фактор, LE-клетки, ревматоидный фактор и др.)
Обязательно тестирование на ВИЧ - инфекцию и сифилис (реакция микропреципитации)
Исключение туберкулеза:проба Манту, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела.
3.Инструментальное исследование:
Рентгенография органов грудной клетки, Флюорография;
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
Рентгенография брюшной полости;
Колоноскопия при подозрении на болезнь Крона.
ЭКГ: возможны признаки перегрузки правых отделов сердца при ТЭЛА.
Пункция костного мозга при подозрении на гемобластоз, для выявления причин нейтропении.
Дополнительное обследование:
● Трехчасовая термометрия
● Консультации специалистов (инфекционист, гинеколог, невропатолог, гематолог, по показаниям – проктолог, эндокринолог, кардиолог, ревматолог, уролог, хирург, стоматолог, оториноларинголог и др.)
● Дополнительные серологические (исследования на сальмонеллез, бруцеллез, болезнь Лайма, брюшной тиф), иммунологические тесты.
● Функциональные легочные пробы.
● Рентгенография придаточных пазух носа.
● Рентгенография костей и суставов.
● Рентгенография черепа
● ЭхоКГ при подозрении на поражение клапанов сердца, миксому предсердий.
● Биопсия печени при подозрении на гранулематозный гепатит.
● Биопсия лимфатических узлов, изменённых участков мышц и/или кожи.
● Дополнительное прицельное обследование в стационаре: компьютерная томография органов грудной клетки; компьютерная томография брюшной полости, бронхоальвеолярный лаваж, динамическая сцинтиграфия легких.