Единая форма информированного согласия несовершеннолетнего.
Приложение N 2 к приказу МЗ РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
1. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина) г. рождения, зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утверждены приказом МЗ РФ от 23.04.2012 г. N 390н для получения первичной медико-санитарной помощи /получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого являюсь (ненужное зачеркнуть) в СПб ГБУЗ № 114 ДПО №50. Медицинским работником __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (Собрание законодательства РФ, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 ч. 5 ст.19 ФЗ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) ____________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего, контактный телефон)
________________________________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. родителя или законного представителя гражданина)
________________________________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"__" ________________________________________ г.
(дата оформления)
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Санкт- Петербургским ГБУЗ «Городская поликлиника № 114, ДПО №50» (далее- Оператор) персональных данных моего ребенка, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е)телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде (СНИЛС), данные о состоянии его здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико- профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с его персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать его персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.Срок хранение моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществлять только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной и действует бессрочно. __________________ _____________________________________ "__" ___________ 20__ г.
Подпись субъекта персональных данных Ф.И.О.
3. Добровольное информированное согласие на проведение проф. прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 ФЗ от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства РФ от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок"*(2 )).Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профпрививок против: туберкулеза, дифтерии, столбняка, коклюша, вир.гепатита В, полиомиелита, кори, краснухи, эпид.паротита, гриппа. Туберкулез-диагностики: пр. Манту, «Диаскинтест».
Возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививок БЦЖ, АДС, ИПВ/ОПВ, вакцина против геп. В, против кори, краснухи и эпидпаротита, гриппа, пр.Манту\Диаскинтест______________ __ добровольно отказываюсь от проведения прививки __________________________________________________, (название прививки) несовершеннолетнему __________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего)
Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4)_________________________________________________________________
(ФИО родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15лет
Дата _________________ Подпись_______________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. В рач ________________________ (ФИО) Дата _____________ Подпись___________________