этап-постановка окончательного диагноза

ТЕМА № Обследование хирургического больного. Схема истории болезни.

Введение:

Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни должно преследовать одну цель – правильно поставить диагноз больному. Для постановки правильного диагноза врач должен выяснить следующие задачи:

• выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения

• установить причину и патогенез заболевания

• определить, как заболевание влияет на организм больного. Данные, полученные при обследовании больного, вносятся в историю болезни.

Важными моментами обследования хирургически больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания и тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов):

Этап - первичный осмотр больного

Этап - дополнительное обследование больного

Этап - динамическое наблюдение за больными

этап-постановка окончательного диагноза

Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые самим врачом) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз.

План дополнительного обследования определяется на основании предварительного диагноза и первичного осмотра. Виды дополнительного обследования: неинвазивные (без повреждения целостности тканей) и инвазивные (повреждаются ткани организма или производится проникновение в полость организма через естественные отверстия) Формулирование клинического диагноза осуществляется на основании предварительного диагноза с учетом дополнительных данных, полученных при обследовании больного или во время операции.

 

Основные разделы истории болезни:

Общие сведения:

(паспортные данные)

• Фамилия, имя, отчество

• Возраст

• Пол

• Место работы и адрес

• Должность

• Домашний адрес

• Дата поступления в клинику

• Семейное положение

• Номер страхового полиса

• Клинический диагноз: - основное заболевание,

- сопутствующие заболевания,

- осложнения основного заболевания

• Операция (название и дата)

• Послеоперационные осложнения.

Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них.

Жалобы больного:

Все жалобы разделяют на две группы:

Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.

Основные жалобы. Это жалобы, которые непосредственно связаны с развитием основного заболевания:

Две группы основных жалоб:

Жалобы на боли, жалобы связанные с нарушением функции органов.

- Жалобы на боли: где локализуются боли, иррадиация, длительность (постоянные, периодические, приступообразные), интенсивность (сильная, слабая), характер (ноющие, колющие, режущие, тупые, острые), причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, прием пищи), время появления (днем, ночью).

- Жалобы, связанные с нарушением функции органов: эти жалобы обусловлены поражением отдельных систем (например, для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки).

К второстепенным жало­бам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая сла­бость, чувство жара, недомогание, плохой сон, похудание и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутству­ющим заболеванием.

История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi):

Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремясь выяснить ту или иную сторону заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. Ценность опроса в ряде случаев может быть снижена из-за того, что некоторые больные плохо разбираются в своих ощущениях и не могут верно изложить их даже при правильной постановке вопроса.

Иногда бывает трудно установить контакт с больным, так как в момент обследования он испытывает сильные боли в этих случаях терпение, внимательное и чуткое отношение к больному, придание ему удобного положения помогают врачу выяснить необходимые сведения для установления предварительного диагноза.

История развития заболевания: описываются все детали проявления основного заболевания, которые обуславливают тяжесть заболевания. При описании этого раздела необходимо изложить последовательно основные этапы данного процесса.

Когда заболел, с какого времени /год, месяц, час/ считает себя больным и прогрессирует ли заболевание. Начало заболевания, предполагаемые причины развития заболевания (по мнению больного), если повторная госпитализация - когда и каким образом установлен диагноз болезни. Находится ли больной на диспансерном учете по поводу настоящего заболевания, течение заболевания, последовательное развитие симптомов. Способы лечения, которые применялись ранее.

История жизни больного(anamnesis vitae):

- Младенчество, детство, юность.

Место рождения, родился ли в срок, масса тела ребенка при рождении. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем детстве. Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился. Особен­ности развития в юношеском возрасте.

- Бытовой анамнез

Условия жизни, начиная с детства. Жилищные условия, питание, отдых, занятия физкультурой и спортом.

- Трудовой анамнез

С каких лет началась трудовая жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Имелись ли вредные условия труда.

- Половой анамнез

У женщин - время появления менстру­аций, их регулярность, болезненность, продолжительность. Сколько все­го было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизволь­ных абортов (выкидышей). Климакс, время его появления.

- Вредные привычки (привычные интоксикации)

- Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия. Ранения, операции, контузии. Злокачественные образования (лечения химио- и лучевой терапией). Венерические заболевания. Туберкулез. Вирусные гепатиты. Сахарный диабет. Носительство ВИЧ- инфекции. Психические травмы. Имеется инвалидность, с какого времени и какой группы, причины.

Производились больному гемотрансфузии (переливание цельной крови, препаратов крови, плазмы), реакции и осложнения.

- Аллергологический анамнез

Наличие аллергических заболеваний в анамнезе у больного и его родственников. Прививки. Повышенная чувстви­тельность к лекарствам, непереносимость пищевых продуктов.

- Семейный анамнез и наследственность

Сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей, дедов и ба­бок, как со стороны отца, так и со стороны матери. Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной, и таких, как туберкулез, сифи­лис, злокачественные новообразования и т.д.

Данные объективного исследования:

Объективное исследование больного начинается с общего осмотра больного, далее детально производится обследование больного по системам органов.

Для хирурга это один из важнейших методов обследования, иногда сразу дающий представление о заболевании или ценные данные для постановки диагноза. Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре обязательным правилом является сравнивать строение и форму симметричных частей тела — больное место с соответствующим здоровым. Визуально определяют положение подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых его частей. По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания но и судить о его давности и степени тяжести. Необходимо взять за правило осматривать всех пациентов, за исключением тяжелобольных, в положении как лежа, так и стоя. При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения ее оси. Это имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и локтевой. Ось нижней конечности проходит от передневерхней ости подвздошной кости середину надколенника и промежуток между I и II пальцами стопы

В истории болезни указываем следующие данные, полученные во время общего осмотра:

Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное), сознание (ясное, сопор, ступор, кома). Температура тела (местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной).

Повышение температуры тела— наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями; при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела. Благоприятное течение процесса приводит к ее снижению и нормализации. Важно соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при повышении температуры является неблагоприятным симптомом и свидетельствует об ухудшении состоянии. Увеличение пульса должно происходить пропорционально повышению температуры- 10 ударов на 1°, несоответствие данного правила является неблагоприятным признаком.

Рост, масса тела, телосложение, конституция (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое).

Кожа и слизистые оболочки: окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Местное окрашивание кожного покрова зависит от расстройства кровообращения или нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком нарушении артериального кровообращения, цианоз — о недостаточном насыщении кислородом артериальной крови или о венозном застое. Дистрофические изменения кожи (шелушение, источение, выпадение волос) характерны для хронической недостаточности кровообращения данной области; гиперемия кожи зависит от воспаления. Влажность кожи, ее тургор, эластичность, сыпи, кровоизлия­ния. Подкожная клетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая), толщина кожной складки (в см) у ниж­него угла лопатки. Отеки: локализация, плотность. Щитовидная железа (степень и характер увеличения).

Лимфатические узлы: прощупываемость, величина, форма, кон­систенция, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями.

Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болез­ненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асиммет­ричность отдельных мышечных групп).

Кости: искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании.

Суставы: конфигурация, припухлость (окружность в см), измене­ние наружных покровов, болезненность при ощупывании и движении. Функция суставов: сохранена, нарушена, хруст при движении.

Далее осмотр больного производится по системам органов:

Органы дыхания. Осмотр: форма носа, гортани, шеи, форма грудной клетки, ее дефор­мация, асимметрия; тип, ритм, частота и глубина дыхания, характер одышки (экспираторная(у больного затруднен выдох), инспираторная(у больного затруднен вдох), смешанная), равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки. Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: резистентность, болезненные места, отеч­ность кожи, голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослаблен­ное, усиленное с указанием места изменения). Пальпаторное восприятие шума трения плевры.

Перкуссия — данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного зву­ка (легочный, коробочный, тимпанический, тупой, звуки смешанного характера, с оттенком), различные изменения перкуторного звука над легки­ми; данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек, нижние границы легких, активная подвижность нижнего края легких. Аускультация. Дыхательные шумы: основные (везикулярное и бронхи­альное дыхание, его разновидности) и дополнительные (хрипы сухие и влажные с указанием калибра, крепитация, шум трения плевры).

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр артерий и вен: извитость артерий, наполне­ние и пульсация шейных вен. Аускультация: экстракардиальные шумы (шум трения перикарда). Исследование сосудов. Свойства пульса на лучевых артериях. Синхронность, одинаковость вы­раженности пульса на обеих руках, частота, ритм, наполнение, напряже­ние, величина, скорость и высота пульса. Капиллярный пульс на обеих руках. Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аор­ты), вен (венный пульс). Аускультация сосудов: стенотические шумы на артериях.(сонные, бедренные и аорта). Артериальное давление на обеих руках (в мм рт.ст.).

Органы пищеварения:

Осмотр: полость рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины), живот — его конфигурация, окружность в см, состояние пупка, наличие расши­ренных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания, наличие рубцов, грыжевых образований.

Перкуссия: характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический), определение перемещающейся жидкости в по­лости живота. Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение и даже исчезновение печеночной тупости, жидкость в брюшной полости, степень вздутия живота. Перкуссия живота может выявить местную болезненность. Скопление жидкости наблюдается при перитоните, что выявляется при перкуссии по притуплению звука в отлогих местах живота, причем притупление перемещается при изменении положения больного. Для получения этого симптома сначала производят перкуссию живота при положении больного на спине, затем не меняя положение своей руки лежащей на животе больного, его просят повернуться на бок и продолжают перкуссию. Скопление жидкости и появление тупого звука наблюдается в той половине живота, на которой лежит больной. В противоположной половине живота, где при первоначальном положении больного был тупой звук, определяется тимпанит. С помощью перкуссии можно определить также вздутие кишечника - при перитоните и других воспалительных процессах в брюшной полости.

Пальпация: данные поверхностной пальпации — состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа), болезненность при пальпации и ее локализация, симптом Щеткина—Блюмберга, шум плеска, флюктуация. Данные глубокой пальпации живота — глубокой методической скользящей пальпации по Образцову—Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кри­визны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудоч­ной железы, болевые точки. При пальпации живота необходимо добиваться полного расслабления брюшной стенки. Для этого больного кладут на твердую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и дышать спокойно и равномерно, но неглубоко, так как при глубоком форсированном дыхании живот сильно втягивается, что мешает преодолевать сопротивление мышц. Исследование лучше проводить обеими руками, положив ладони со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь. Затем делают скользящие движения в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа. Таким образом, устанавливают положение органа или опухоли величину и форму последней, смещаемость при дыхательных движениях. При пальпации определяют наличие болезненности рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований.

Печень и желчные пути:

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени. Перкуссия: размеры печеночной тупости определяются по Курлову: по правой среднеключичной линии / в норме данный размер равен 9 см/, по передней срединной линии тела / 8 см/, по левой реберной дуге / 7 см/. Ощупывание: размеры печени, край, поверхность, консистенция, бо­лезненность; желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, бо­левые симптомы холецистита - Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья), Ортнера(болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги), Мерфи(непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья).

Селезенка:

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки. Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме составляют 6см на 4 см. Пальпация: размеры, консистенция, характер края и поверхности. В норме селезенка как правило не пальпируется.

Мочевыводящая система:

Осмотр области почек. Пальпация почек, мочевого пузыря. Болезненность при пальпации в области почек, симптом Пастернацкого. Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря.

Местный статус (status localis):

Местные проявления заболевания списываются по схеме соответствующего раздела - "Данные объективного исследования". Для объективного определения степени выраженности локальных патологических проявлений /краснота, отек, боль, гипертермия, нарушение функции органа/ описания раны или трофической язвы, характер раневого отделяемого и т.д. производят осмотр, пальпацию, перкуссию. Пример: на латеральной поверхности правой голени в нижней ее трети имеется дефект тканей неправильной формы, размерами 8x6 см, глубиною 0,5 см с гиперемированной и болезненной окружающей кожей. Края дефекта неровные, покрыты бледными, крупнозернистыми грануляциями со значительным гнойно-серозным отделяемым.

План обследования больного:

Методы обследования.

Общие принципы обследования хирургического больного: срочность обследования, рациональный объем обследования, последовательность применения диагностических методов.

Отечественный терапевт И.А. Кассирский выдвинул правила дополнительного обследования пациента: никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни, если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо сделать это. Следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованием. Обследования больного проводиться в срочном и плановом порядке. В срочном порядке проводится больным при кровотечениях различной этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные заболевания, травмы. По времени это обследование ограничено, так как жизнь больного находится в опасности. Плановое обследование по времени не ограничено. В этом обследовании применяются все существующие специальные методы, результаты которых могут уточнить состояние больного, формы патологического процесса.

Основные диагностические методы. Лабораторные методы: основными из них являются клинические анализы мочи и крови, рентгенография, УЗИ органов и систем, ФГЭДС, компьтерная томография, ЯМР. Биохимические анализы исследования белка, креатинина, билирубина, ионов (назначается при болезни печени и поджелудочной железы)

Цитологическое исследование определения наличия, количества и вида клеток. Применяется при подозрение на опухолевую этиологию болезни.

Гистологическое исследование морфологическое исследование биоптата, позволяющее точно определить характер патологического процесса. Бактериологическое исследование определения в присланном материале вида патогенных микроорганизмов

Серологические и иммунологические методы, основанные на проведении различных реакций, в основе которых лежит взаимодействие (антиген - антитело)

Рентгеновский метод высоко информативен для исследования легких, костей, сердца, выявления уровней жидкости и скопление газа.

Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяют бариевую кашу (взвесь сульфата бария), которую вводят через рот или нагнетают через прямую кишку (ирригоскопия), ФГЭДС, фиброколоскопия. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости выполняется и входит в обязательную диагностическую программу при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости. Если на рентгенограмме обнаруживаются просветления, чаши с ровным нижним горизонтальным уровнем (чаши Клойбера), это может свидетельствовать о наличии у больного острой кишечной непроходимости, а выявления свободного газа в брюшной полости свидетельствует о перфорации полого органа. Сейчас одним из информативных, новейших методов исследования является компьютерная томография. Этот метод исследования позволяет получать томографические срезы любой части тела человека, помогает в диагностике опухолей печени, головного мозга, почек и т.д.

Ультразвуковое исследованиешироко применяется при исследование сердца, почек, яичников, предстательной железе, щитовидной железе, для выявления кист, абсцессов в брюшной полости. Также применяется при диагностике мочекаменной и желчнокаменной болезни (обнаружении конкрементов), обнаружении жидкости в полости грудной и брюшной. Под контролем УЗИ производят пункцию образований.

Эндоскопическое исследование применяют для осмотра внутренних органов, полостей и клеточных пространств.

Исследование с помощью ядерного магнитного резонанса (ЯМР) Метод основан на регистрации электромагнитных волн ядер клеток. Это позволяет различать изображение мягких тканей, например отличие опухолевых клеток от здоровых. ЯМР показало эффективность при распознавании опухолей головного мозга, почек, печени, костных сарком и других органов.

Предварительный диагноз:

После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз. Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного.

План лечения больного:

Определение показаний и противопоказаний к операции. Срочность операции, характер предполагаемой операции.

Методы лечения:

- Консервативные (предусматривают также подготовку больного к операции с учетом характера патологического процесса, его локализации, состояния других органов и систем).

- Оперативные (перед операцией больного обязательно осматривает анестезиолог и заносит данные в карту осмотра анестезиолога

Кроме этого выставляется риск оперативного вмешательства по Андриане-Уварову.

По физическому состоянию больного:

I Больные без органических патологий местного и общего характера

II Больные с легкими системными расстройствами (умеренное нарушение физиологического равновесия организма)

III Больные с тяжелыми системными или локальными расстройствами физиологического равновесия

IV Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, возможна смерть в ближайшие дни

V Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами с возможностью наступления смерти в ближайшие 24ч.

По тяжести операции:

А Операции на поверхности тела без вмешательства на внутренних органах

Б Не осложненная операция на внутренних органах или обширные поверхностные операции

В Обширные операции на внутренних органах

Г Операции на головном мозге, сердце и магистральных сосудах

С Экстренные операции

Клинический диагноз:

Его определение. Этиопатогенез, клиника, прогноз (по данным литературы). Дифференциальный диагноз с 2-3 схожими заболеваниями. Дневник:

Описание состояния больного в день осмотра. Дневник наблюдений проводится ежедневно, описания данных проводится по системам

Прогноз:

• Для жизни.

• Для полного выздоровления.

• Для восстановления трудоспособности.

Эпикриз:

Это краткое врачебное заключение о больном и течении его заболевания в процессе проведенного лечения. Заполняется эпикриз при выписке больного из стационара, переводе в другое лечебное учреждение, в случае смерти больного.

 

Патологоанатомический диагноз:

При летальном исходе после описания течения болезни указывают непосредственную причину смерти.