Хирургические заболевания пищевода
Заболевания пищевода встречаются достаточно редко среди всех хирургических болезней. Однако, тяжесть их течения, инвалидизация больных, развитие грозных для жизни пациентов осложнений, сложность применяемых хирургических приемов заставляют хирургов различных специальностей совершенствовать диагностику и лечение у данной категории больных.
Анатомия и физиология пищевода.
Пищевод представляет собой мягкотканую мышечно-фиброзную трубку длиной 25 - 30 см у мужчин и 23 - 24 см у женщин. Расстояние от верхних резцов до начала пищевода составляет 15 см. Выделяют шейный (длиной 4 - 7 см), грудной (длиной 14 - 16 см) и брюшной (длиной 1 - 3 см) отделы пищевода. В грудной части выделяют верхне-, средне- и нижнегрудной отделы. Ширина просвета весьма вариабельна. Различают 3 основных физиологических сужения: первое соответствует началу пищевода, второе - аортальное или аортобронхиальное, третье - диафрагмальное. Толщина стенки пищевода около 4 мм. Основную массу пищевода составляет мышечная оболочка, состоящая из наружного продольного (более мощного) слоя и внутреннего - циркулярного. Ниже расположен довольно толстый и рыхлый подслизистый слой, а под ним - подвижная и растяжимая слизистая оболочка. Слизистая оболочка выстлана многослойным плоским эпителием. Кровоснабжение пищевода является сегментарным. Вены сопровождают соответствующие артерии и образуют обширные венозные сплетения. Лимфоток из шейной части пищевода идет в перитрахеальные и нижние шейные узлы; от грудного отдела - в трахеобронхиальные, бронхиальные и аортальные узлы; из брюшной части - в узлы кардиального отдела желудка.
Пищевод иннервируется парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами. Основная функция пищевода заключается в проведении пищевого комка из глотки в желудок. Акт глотания состоит из трех фаз: произвольной - проталкивание пищи изо рта в глотку; первой непроизвольной - прохождение пищи через глотку (это служит началом перистальтической волны); второй непроизвольной - прохождение пищи по пищеводу в желудок. Прохождение пищевого комка по пищеводу в желудок осуществляется за счет перистальтического движения мышечной оболочки, при этом вышележащий отдел сокращается, а нижележащий - расслабляется вплоть до расслабления кардиального жома. Акт глотания длиться от 5 до 8 секунд.
Нейромышечные заболевания пищевода. (НМЗП).
НМЗП характеризуются нарушениями моторики пищевода, его функциональных сфинктеров и кардии. Различают следующие НМЗП: нарушение функции верхнего глоточно-пищеводного сфинктера, нарушение моторики пищевода (диффузный спазм, сегментарный спазм), нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (гипертония сфинктера, недостаточность сфинктера), сочетанные нарушения (ахалазия кардии, гипертоническая ахалазия - сочетание диффузного спазма пищевода и ахалазии кардии).
Кардиоспазм, ахалазия кардии, являются НМЗП, характеризуются беспорядочной перистальтикой, нарушением прохождения пищевах масс, стойким спазмом нижнего пищеводного сфинктера, дисфагией и занимают третье место после эзофагита и рака пищевода и составляют от 5 до 20% среди всех заболеваний этого органа. Основной теорией, объясняющей происхождение НМЗП, является неврогенная, связывающаая развитие НМЗП с нарушениями в центральной и вегетативной нервной системе. Одной из главных причин возникновения заболевания у 75% пациентов вляется психическая травма у лиц с лабильной нервной системой, неврастенией, вегетоневрозом.
Патологическая анатомия. Макроскопически вверх от желудка имеется суженый участок пищевода длиной 2 - 8 см, выше него пищевод расширен. Стенка в расширенном участке утолщена, мышцы гипертрофированы, в более позних стадиях мышечный слой пищевода атрофируется, между мышечными пучками образуются дивертикулоподобные выпячивания слизистой оболочки. Имеется повреждение вне- и внутриорганных нервных структур и различные нарушения иннервации мышечных слоев пищевода. Классификация. Б.В.Петровский (1957) различает четыре стадии заболевания: 1 - функциональный спазм без расширения пищевода; 11 - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода; 111 - рубцовые изменения мышечных слоев с выраженным расширением пищевода; 1У - кардиостеноз с большим расширением пищевода и S - образным искривлением его.
Г.Д. Вилявин (1971) различает три стадии в течении кардиоспазма. 1 стадия - непостоянный спазм, продолжительность от 1 до 13 лет, перемежающаяся дисфагия, связанная с волнением и физическим переутомлением. Рентгенологически просвет пищевода не изменен. 11 стадия - гипертоническая, продолжительность от нескольких месяцев до 40 и больше лет, характеризуется постоянной дисфагией, регургитацией, загрудинной болью. Ренгенологически пищевод расширен до 4 - 5 см, абдоминальный отдел его сужен в виде конуса, бариевая взвесь задерживается в пищеводе до 1,5 часов и поступает отдельными порциями. 111 стадия - атоническая, продолжительностью от 1 до 40 лет с постоянной дисфагией, парадоксальной регургитацией, тяжестью за грудиной, симптомом " мокрой подушки ", рвотой через несколько часов после приема пищи. Рентгенологически пищевод расширен до 6 - 12 см, удлинен и изогнут, контраст задерживается в пищеводе до суток и проваливается в желудок под действием гидростатического давления.
Клиника. Заболевание чаще возникает у людей молодого и среднего возраста, одинаково часто у женщин и мужчин. Первым и основным симптомом развития заболевания является дисфагия, возникновение которой большинство (94%) больных связывают с психическим потрясением. Вначале дисфагия носит избирательный характер. Больные плохо глотают фрукты, творог, газированную воду и пища задерживается в пищеводе всего несколько минут. Перемежающаяся дисфагия постепенно становится постоянной, пища задерживается в пищеводе на более длительный срок. Больные вынуждены пользоваться различными приемами, чтобы протолкнуть пищевой комок (питье в большом количестве жидкости, заглатывание воздуха, перемена положения тела, сдавливание грудной клетки и шеи, питание стоя). Однако пища все равно надолго задерживается в пищеводе. Вторым характерным симптомом ахалазии пищевода является регургитация (80 - 90% пациентов). Срыгивание может появляться сразу после еды, при наклоне туловища, при горизонтальном положении тела. Пища не имеет кислого запаха и химически не изменена. Симптом " мокрой подушки " характерен для 111 стадии кардиоспазма и ахалазии. Дисфагия и регургитация причиняют большие неудобства больным, заставляя их питаться отдельно, что делает их замкнутыми и еще больше нарушает психику. У половины пациентов появляется загрудинная боль, вначале напоминающая стенокардию. В дальнейшем боль появляется сразу после еды и ночью, носит спастический характер, уменьшается после приема жидкости, а в 111 стадии приобретает постоянный характер. Похудание выражено незначительно и не приводит к истощению. Заболевание имеет перемежающееся течение. Периоды дисфагии чередуются с восстановлением прохождения пищевого комка по пищеводу. Осложнениями НМЗП являются язвенный, геморрагический и стенозирующий эзофагит, бронхит, пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазия и возможно развитие рака пищевода.
Диагностика. Диагноз ахалазии кардии ставится на основании характерной клинической картины, рентгенологического, эндоскопического исследования и эзофагоманометрии. У большинства больных рентгенологическое исследование позволяет установить диагноз, особенности прохождения первого глотка контрастной массы, степени расширения пищевода и характера сужения его терминального отдела, оценки моторики и состояния газового пузыря желудка. Характерными рентгенологическими признаками являются: симптом " шагреневой кожи ", связанный с эзофагитом, отеком слизистой, задержкой бария между грубыми складками, что придает стенкам пищевода пятнистый вид. Суженная кардия описывается как симптом " завязанного мешка ", "конца сигары ", " мышиного хвоста ". Над сужением пищевод может быть резко расширен, иметь изгибы, карманы, определяется уровень жидкости, контраст задерживается до 24 часов и больше и поступает в желудок узкой струйкой. Характерным признаком является уменьшение или отсутствие газового пузыря желудка. Эндоскопия показана для уточнения диагноза. Слизистая оболочка состоит из нависающих одна над другой складок, в поздних стадиях, когда пищевод удлинен, расширен слизистая становится серой, отечной, утолщенной, легко кровоточит, местами изъязвлена. Кардия плотно закрыта (необходимо выполнение биопсии). Единственным эндоскопическим признаком, который меняется после успешного лечения, является постоянно открытая пищеводная розетка. Данные эзофагометрии свидетельствуют о нарушении релаксации и сокращения нижнего пищеводного сфинктера. Давление в нижнем пищеводном сфинктере в два раза выше нормы.
Лечение. Лечение может быть консервативным, инструментальным и оперативным. Все применяемые способы являются симптоматическими и направлены на восстановление проходимости пищевода и кардии. Выбор определяется стадией развития заболевания. В начальной стадии назначаются спазмолитики, ганглиоблокаторы, нитраты, антогонисты кальция, холинотропные средства, промывание пищевода слабыми растворами антисептиков, физиотерапевтические процедуры, проводится психотерапия, иглорефлексотерапия. Консервативное лечение малоэффективно и приводит к кратковременному улучшению состояния пациентов. В последние годы все шире применяется кардиодилятация, которая вызывает растяжение и частичное повреждение циркулярных мышц и мионевральных соединений. Существуют гидравлические, пневматические и механические кардиодилятаторы, где расширение дистальной части пищевода и кардии достигается баллонами, заполненными жидкостью или воздухом, или металлическими браншами (кардиодилятатор Штарка). Кардиодилятацию выполняют и в стационаре и амбулаторно. Согласно литературным данным, применение консервативного и инструментального способа лечения позволяет добиться эффекта у 70 - 80% больных. Остальным 20% пациетов показано хирургическое лечение. Предложено большое количество оперативных вмешательств. Это операции на расширенном пищеводе, операции на суженном участке пищевода, обходные анастомозы. Многие из предложенных ранее операций имеют уже только исторический интерес. В настоящее время чаще всего применяются операции рассечения на суженном участке пищевода с пластикой, поскольку они устраняют препятствие для прохождения пищи в желудок. Наибольшее распространение получили различные варианты внеслизистой эзофагокардиомиотомии, заключающиеся в рассечении только мышечного слоя пищевода до слизистой оболочки (Gottstein 1901, Heller 1913). В последующем были разработаны различные варианты миотомии по Геллеру, в дальнейшем дополненные пластикой сформированного дефекта лоскутом диафрагмы (Б.В.Петровский 1949), сальником (И.М.Чуйков 1932), желудком (Т.А.Суворова 1960, А.А.Шалимов 1976). Сейчас предпочтение отдается операции внеслизистой эзофагокардиомиотомии с пластикой пищевода передней стенкой желудка (операция Готтштейна-Геллера-Суворовой) из торакотомного доступа. В последние годы при ахалазии пищевода 111 или 1У стадии или при осложнениях кардиодилятации применяется резекция грудного отдела пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментной пластикой желудком (Б.И.Мирошников и соавт.,2001 год). Удовлетворительные результаты хирургического лечения кардиоспазма получены у 80-87% больных. Летальность составляет около 1%.