Посттрансфузионные осложнения происходящие во время трансфузии или в ближайший период после нее, называются непосредственными, если же развиваются спустя значительный период времени, то носят название отдаленных. К гемотрансфузионным осложнениям относят состояния, которые непосредственно связаны с переливанием крови или ее компонентов и клинические проявления которых представляют опасность для жизни больного.
Причины развития гемотрансфузионных осложнений:
— выполнение гемотрансфузии при наличии противопоказаний к ней;
— несовместимость крови донора и реципиента по системе AB0 и резус-фактору;
— недоброкачественность крови донора (гемолиз, денатурация);
— отсутствие информации о сенсибилизации организма реципиента;
— наличие в донорской крови возбудителя инфекционных заболеваний;
— нарушения техники переливания.
Наиболее частая причина гемотрансфузионных осложнений - несовместимость при переливании крови донора и реципиента по системе AB0 и резус-фактору, которая происходит из-за нарушений:
— при определении группы крови пациента;
— назначении и выдаче препаратов крови;
— подготовке донорской крови к переливанию;
— проверке группы переливаемой крови;
— проверке личности больного;
— внутривенном введении препарата и наблюдении за состоянием пациента в ходе переливания.
К реакциям, не связанным с несовместимостью по системе AB0, относятся: отсутствие проверки донорской крови на антитела к редким антигенам, ложные результаты пробы либо неправильная их интерпретация.
При переливании несовместимой крови или эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред в организме больного возникает массивное внутрисосудистое разрушение перелитых эритроцитов - острый гемолиз.
B основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация систем комплемента, свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДBС-синдромом, гемотрансфузионным шоком и острой почечной недостаточностью.
В ряду гемотрансфузионных осложнений реактивного характера, обусловленных недоброкачественностью трансфузионной среды, особое значение имеет цитратная и калиевая интоксикация. Подобное осложнение встречается при массивном переливании, что объясняется быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени.
Кроме того, при переливании крови и ее компонентов может наблюдаться синдром массивных трансфузий, под которым следует понимать введение за короткий период (до 24 ч) в кровеносное русло реципиента до 3 л цельной крови от разных доноров.
Грозным осложнением гемотрансфузии является бактериальный шок. Основной причиной всех пирогенных реакций, вплоть до развития бактериального шока, служит попадание эндотоксина бактерий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима хранения. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения как самой крови, так и ее компонентов.
Осложнения, связанные с бактериальным инфицированием, можно предупредить путем:
— тщательной дезинфекции кожи донора перед венепункцией;
— соблюдения в процессе взятия крови всех принципов асептики;
— устранения контакта заготавливаемой крови с окружающей средой;
— контроля условий хранения препаратов крови;
— контроля стерильности крови и ее компонентов.
Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдаются при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей в анамнезе. Жаропонижающие средства и антигистаминные препараты обычно купируют фебрильную реакцию.
Анафилактический шок.
Отличительными чертами анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или ее компонентов, являются его немедленное развитие (непосредственно после введения нескольких миллилитров крови или ее компонентов) и отсутствие повышения температуры тела. B дальнейшем у больных могут наблюдаться непродуктивный кашель, бронхоспазм, одышка, гипотония, спазматические боли в животе, тошнота и рвота, расстройство стула, потеря сознания. Причинами анафилактического шока при трансфузии являются дефицит IgA у реципиентов и образование у них анти-IgА-антител после ранее проведенных переливаний или перенесенных беременностей, но при этом нередко иммунизирующий агент не может быть четко верифицирован. Терапия анафилактического шока при гемотрансфузии включает прекращение переливания, немедленное введение адреналина под кожу, внутривенную инфузию физиологического раствора, назначение внутривенно 100 мг преднизолона или гидрокортизона.
Волемическая перегрузка в виде острого расширения сердца относится к осложнениям гемотрансфузии механического характера. Быстрое повышение систолического АД, одышка, головная боль, кашель, появление затрудненного дыхания или отека легких во время переливания или сразу после него могут свидетельствовать о гиперволемии, обусловленной резким повышением ОЦК вследствие трансфузии крови или ее компонентов. При склонности больных к волемическим перегрузкам используют медленное введение компонентов крови, при этом скорость переливания должна быть не более 1 мл на 1 кг массы тела в час.
Кроме острого расширения сердца, к осложнениям технического характера относятся воздушная эмболия, а также тромбозы и эмболии. И хотя воздушная эмболия является редким осложнением, ее последствия для жизни очень опасны. Воздушная эмболия возникает в результате неправильного заполнения системы для переливания крови, в результате чего воздух попадает в венозную сеть, а затем в правые отделы сердца и легочную артерию, приводя к закупориванию ее ветвей или основного ствола. Тромбоэмболия развивается при попадании в вену сгустков, как правило, занесенных током крови из тромбированных вен больного. Клиническая картина тромбоэмболии (жалобы на боль в груди, повышение температуры тела, кровохарканье) соответствует таковой при инфаркте легкого. Предупредить подобное осложнение можно, применяя для трансфузии одноразовые системы, снабженные фильтром, а также категорически запретив промывать венозный катетер с помощью шприца под давлением. Наряду с этим любая гемотрансфузия должна завершаться обязательной гепаринизацией венозного катетера.
Кроме того, в клинической трансфузиологии существуют так называемые трансмиссивные инфекции вирусной природы, передающиеся при переливании компонентов крови.
Наиболее частое инфекционное заболевание, осложняющее переливание компонентов крови, - гепатит. Риск передачи гепатита B и С при трансфузии до сегодняшнего дня остается высоким и имеет тенденцию к снижению только благодаря обязательному тестированию доноров на носительство HBsAg, определению уровня ALT и анти-HBs-антител. Следует помнить, что компоненты крови, не подвергающиеся вирусной инактивации, всегда несут в себе риск передачи гепатита. Отсутствие надежных гарантированных тестов на носительство антигенов гепатита B и С делает необходимым постоянный скрининг всех доноров крови по названным тестам, а также широкое внедрение метода карантинизации плазмы.
Из других трансмиссивных инфекций основное внимание уделяется диагностике сифилиса и малярии.
Сифилис. Исследование крови на антитела к возбудителю сифилиса во многих странах было одним из первых методов проверки донорской крови. B европейских странах сегодня положительные результаты проб из консервированной крови встречаются крайне редко.
Малярия. Опасность передачи малярийных плазмодиев с донорской кровью существует во всем мире. Это, безусловно, касается эндемичных районов, где некоторые врачи назначают противомалярийные средства всем больным, получившим препараты крови. В районах, не эндемичных по малярии, следует тщательно собирать анамнез у доноров, проводить их отбор, включающий в некоторых случаях отсрочку от сдачи крови тем, кто недавно вернулся из местности, эндемичной по малярии.
2.Кровезаменители.
Кровезаменители - это трансфузионные лечебные среды, которые при введении в организм способны заменить или нормализовать определенные утраченные функции крови.
По механизму действия кровезаменители подразделяются на следующие группы:
— гемодинамические (противошоковые) - нормализующие гемодинамику при острой кровопотере и шоковых состояниях;
— дезинтоксикационные - способствующие связыванию и выведению из организма экзо- и эндотоксинов;
— препараты парентерального питания - направленные на восстановление и нормализацию белкового состава крови;
— регуляторы водно-солевого баланса и КОС - обеспечивающие баланс и постоянство внутрисосудистого сектора;
— гемокорректоры с кислородтранспортной функцией;
— кровезаменители полифункционального комплексного действия.
Основными показаниями к применению кровезаменителей являются патологические состояния, которые устраняются или корригируются трансфузией препаратов направленного действия. К подобным патологическим состояниям относятся:
— гиповолемия как результат крово- и плазмопотери;
— интоксикации различной этиологии;
— нарушения основных видов обмена веществ и гомеостаза;
— нарушения реологических свойств крови и микроциркуляторных реакций;
— неадекватность энтерального питания;
— нарушение регенераторной способности тканей.
Наиболее часто в клинической практике применяются кровезаменители гемодинамического действия, предназначенные для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики, подверженной выраженным нарушениям при механической травме, кровопотере, шоковых состояниях различной природы. Препараты данной группы по функциональным и физико-химическим свойствам представляют собой плазмозамещающие растворы с различной сырьевой структурой.
К гемодинамическим плазмозаменителям относятся:
— производные декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, декстран, интрадекс, плазмодекс, хемодекс, полиглюсоль, полифер);
— препараты желатина (желатиноль, гелофузин, геможель, физиогель);
— препараты на основе ГЭК (стабизол, плазмостерил, рефортан, рефортан плюс, инфукол, волекам).
Из группы кровезаменителей гемодинамического действия в клинической практике наиболее широкое распространение получил препарат среднемолекулярного декстрана полиглюкин. Основными показаниями к его применению являются:
— травматический, операционный и ожоговый шок;
— острая кровопотеря;
— остро возникающие циркуляторные нарушения.
Основным его эффектом является увеличение ОЦК и утилизации кислорода тканями. Наряду с гемодинамическим действием введение полиглюкина существенно увеличивает у пациента диурез, что способствует выведению из организма токсических веществ. B ряде случаев при переливании полиглюкина отмечается аллергическая реакция в виде учащения пульса, затруднения дыхания, гиперемии лица. B связи с этим перед его переливанием необходимо выполнить биологическую пробу (внутривенно вводят сначала 10 капель, через 1-2 мин - еще 30 капель препарата и через 5 мин оценивают реакцию).
Другим широко используемым в практике препаратом гемодинамического плазмозамещающего действия является низкомолекулярный декстран реополиглюкин. Он выпускается в 2 видах: 10% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия и 10% раствор декстрана в 5% растворе глюкозы. Обе формы реополиглюкина представляют собой кровезаменители противошокового действия с выраженным коллоидно-осмотическим и адсорбционным эффектом. Механизмы влияния реополиглюкина легли в основу показаний к его применению. Это:
— травматический и ожоговый шок;
— синдром длительного сдавления;
— тромбоэмболические осложнения;
— оперативные вмешательства на магистральных сосудах;
— осложнения ангиографических исследований;
— посттрансфузионные осложнения;
— коррекция микроциркуляторных нарушений при патологии артериального и венозного кровообращения.
Противопоказаниями к использованию реополиглюкина служат:
— геморрагический диатез;
— декомпенсированные заболевания почек;
— тяжелая степень сердечной недостаточности;
— гипергидратация и выраженная дегидратация.
Следующая группа кровезаменителей гемодинамического действия создана на основе желатина, прошедшего специальную тепловую обработку. К основным препаратам данной группы относятся желатиноль, модежель и гелофузин. Показаниями к применению указанных средств являются:
— травматический, ожоговый, геморрагический и токсический шок;
— обширные комбинированные травмы;
— тяжелые гнойно-септические заболевания;
— облитерирующие поражения конечностей;
— состояния абсолютной и относительной гиповолемии;
— позиционный синдром и краш-синдром.
Относительные противопоказания к назначению желатиноля:
— аллергия к желатину;
— острая почечная недостаточность;
— тяжелая сердечная недостаточность;
— септический шок;
— гемодилюционная коагулопатия.
B течение последних 10 лет широкое применение нашли кровезаменители гемодинамического действия, разработанные на основе ГЭК, являющегося природным полисахаридом. К группе растворов ГЭК относятся: волювен, рефортан, стабизол, инфукол, волекам, плазмостерил. Основное их свойство - способность эффективно связывать воду, что позволяет существенно увеличивать объем циркулирующей плазмы и повышать АД. Указанный механизм действия лег в основу показаний для их клинического использования. Они применяются:
— при шоке различного генеза;
— гиповолемии;
— сепсисе.
B отличие от плазматических препаратов крови растворы ГЭК обеспечивают лучшее соотношение между увеличением объема плазмы и количеством жидкости, находящейся в интерстициальном секторе. Препараты ГЭК предотвращают развитие повышенной проницаемости сосудов и снижают количество циркулирующих в крови адгезивных молекул. Практически отсутствие побочных реакций делает их безопасными в клиническом применении.
Однако существует и ряд противопоказаний к применению растворов ГЭК:
— индивидуальная чувствительность к крахмалу;
— внутричерепное кровотечение;
— нарушения свертываемости крови;
— тромбоцитопения;
— дефицит фибриногена;
— декомпенсированная сердечная недостаточность.
Следующая группа кровезаменителей - препараты дезинтоксикационного действия. Механизм действия данных инфузионных средств заключается в разведении, связывании, нейтрализации и выведении токсических веществ из организма. Большинство препаратов этой группы являются производными поливинилпирролидона и поливинилового спирта. Наиболее часто используемые из них - гемодез, полидез, неокомпенсан и реоглюман.
Гемодез - характеризуется выраженной адсорбционной способностью в отношении многих токсинов, в первую очередь бактериальных. Важным его качеством является способность ликвидировать стаз эритроцитов в капиллярной сети, благодаря чему существенно улучшается перфузия и более эффективно удаляются токсины из тканей. Гемодез оказывает выраженное диуретическое действие, что позволяет не только нейтрализовать токсические продукты, но и выводить их с мочой. Показаниями к применению гемодеза являются:
— острый гнойный перитонит;
— кишечная непроходимость;
— сепсис;
— гнойно-септические состояния;
— интоксикации различной этиологии;
— ожоговая токсемия;
— отравления различными ядами.
Среди противопоказаний для введения гемодеза:
— бронхиальная астма;
— острый нефрит;
— выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;
— аллергические реакции;
— внутримозговые кровоизлияния.
При передозировке препарата или избыточной скорости его введения у больного могут возникнуть гиперемия кожи, тахикардия, снижение АД, боли за грудиной, одышка. В подобных случаях необходимо прекратить введение гемодеза и ввести препараты антигистаминового ряда.
Особое место в группе кровезаменителей занимают препараты, предназначенные для парентерального питания. Они показаны при полном или частичном исключении естественного питания вследствие различных заболеваний или перенесенных оперативных вмешательств. Основное требование к препаратам этой группы - их включение в обмен веществ и обеспечение энергетического баланса организма. Препараты этой группы подразделяются на белковые, жировые и углеводные.
B зависимости от степени расщепления белка выделяют аминокислотные смеси и гидролизаты белков. Аминокислотные смеси содержат весь набор незаменимых аминокислот, богатых электролитами, витаминными комплексами и минералами. B клинической практике чаще используются следующие препараты: полиамин, аминостерил, инфезол, вамин, гепастерил А, мориамин, инфузамин.
Источником белковых гидролизатов служат молоко и белки крови крупного рогатого скота, а также донорская кровь человека. Наибольшее применение нашли такие белковые гидролизаты, как гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол и аминокровин. Последний является практически единственным белковым препаратом для парентерального питания, который готовят из цельной донорской крови, не использованной для гемотрансфузии. Bсе белковые гидролизаты, в том числе и аминокровин, в отличие от аминокислотных смесей, в организме подвергаются дальнейшему полному гидролизу, чем и обусловлены различные иммунные реакции, возникающие при их введении.
Показаниями к применению белковых препаратов и аминокислотных смесей являются:
— полное исключение питания больного естественным путем;
— ограниченное или недостаточное энтеральное питание больного;
— пред- и послеоперационный периоды;
— тяжелые травмы, сопровождающиеся массивной кровопотерей;
— гнойно-септические состояния;
— ожоговая болезнь;
— онкологические, инфекционные заболевания;
— гипопротеинемия различной этиологии.
Противопоказаниями служат:
— тромбоэмболические осложнения;
— аллергические заболевания;
— острые нарушения гемодинамики (кома, шок);
— острая сердечно-сосудистая недостаточность;
— острая печеночная и почечная недостаточность.
Подобное сочетание способствует оптимальной утилизации вводимых аминокислотных препаратов.
Противопоказаниями к применению жировых эмульсий являются:
— шок;
— черепно-мозговая травма;
— нарушения функции печени и жирового обмена;
— тромбофлебит и тромбоэмболия;
— выраженный атеросклероз;
— некомпенсированный диабет.
Не менее важное место в решении проблемы парентерального питания отводится углеводам как одному из основных источников обеспечения энергетических потребностей организма. Для этой цели обычно применяют 20 и 40% растворы глюкозы. При внутривенном введении гипертонических растворов глюкозы возрастает осмотическое давление крови, за счет чего усиливается поступление жидкости в сосудистое русло и повышаются все виды обменных процессов. Для более эффективного усвоения концентрированных растворов глюкозы вместе с ними необходимо вводить инсулин (из расчета 1 ЕД на 3-5 г чистой глюкозы). Инфузии глюкозосодержащих растворов позволяют значительно улучшить антитоксическую функцию печени, повысить сократительную способность миокарда и увеличить суточный диурез.
При избыточном введении растворов глюкозы могут отмечаться такие побочные явления, как гипергликемия, гипергидратация и метаболический ацидоз.
Основными показаниями для назначения глюкозосодержащих растворов являются:
— обеспечение потребностей организма в жидкости;
— гипертоническая дегидратация. К противопоказаниям относятся:
— сахарный диабет;
— гипергидратация;
— лактатоцидоз.
При составлении программы парентерального питания должно быть предусмотрено введение электролитных растворов и витаминов с учетом их суточной потребности, а также ведущего патологического синдрома, лежащего в основе заболевания. К регуляторам водно-солевого баланса и КОС относятся кристаллоидные растворы, улучшающие реологические свойства крови, нормализующие микроциркуляцию, восстанавливающие осмотическое давление плазмы и ее циркулирующий объем. При назначении электролитных растворов должны быть учтены их основные свойства: осмолярность, изотоничность и резервная щелочность.
К кристаллоидным растворам, обладающим изоосмолярным эффектом, относятся: изотонический 0,9% раствор хлорида натрия и раствор Рингера-Локка. Данные препараты применяются в комбинации с кровезаменяющими жидкостями гемодинамического действия, а также с кровезаменителями противошокового действия. Показаниями к их использованию служат:
— потери жидкости и электролитов из ЖКТ;
— полиурия, форсированный диурез;
— дегидратация при ожогах и кровопотере.
К регуляторам водно-солевого обмена с гипоосмолярным эффектом относятся: диссоль, ацессоль, трисоль, лактасоль. Данные препараты способствуют восстановлению КОС организма при гипертонической и изотонической дегидратации в сочетании с метаболическим ацидозом. Показанием к их применению являются:
— декомпенсированный алкалоз;
— закрытая черепно-мозговая травма;
— декомпенсация сердечной деятельности;
— инфекционная диарея и рвота;
— тяжелые интоксикации.
К препаратам, обладающим гиперосмолярным эффектом, относятся 8,4% раствор гидрокарбоната натрия, 4% раствор калия хлорида и 20% раствор маннитола. Данные растворы применяются для коррекции выраженного метаболического ацидоза и гипокалиемического алкалоза. Кроме того, маннитол, являясь осмотическим диуретиком, показан при функциональной почечной недостаточности, «шоковой почке», изолированных скоплениях жидкости (мозг, асцит). Препараты с гиперосмолярным эффектом применяются при шоке, массивных переливаниях крови, обширных ожогах. Противопоказанием для применения препаратов этой группы являются выраженная сердечная недостаточность и анурия.
Особая роль принадлежит кровезаменителям, способным моделировать кислородтранспортную функцию крови. Данные препараты созданы на основе растворимых фракций Hb крови человека или эмульсий перфторуглеродных соединений.
К группе растворов модифицированного Hb относятся эригем и гелепол, обладающие гемодинамическим, гемостатическим и эритропоэтическим эффектом. Показанием к их применению служат:
— гиповолемические и анемические состояния;
— геморрагический и травматический шок;
— острая и хроническая гипоксия.
Внутривенное введение данных препаратов в больших количествах может сопровождаться такими побочными эффектами, как головная боль, озноб, повышение температуры тела, миалгия. Поэтому при их применении проводят биологическую пробу.
Более перспективно использование в качестве кровезаменителей с кислородтранспортной функцией эмульсий перфторуглеродов, характеризующихся большей кислородной емкостью. Основными препаратами этой группы являются перфторан, перфукол и флюозол. При введении в организм они способны:
— осуществлять кислородтранспортную функцию на уровне микроциркуляции; способствовать быстрому и полному высвобождению кислорода из эритроцитов;
— снижать вязкость крови;
— повышать устойчивость клеток крови к осмотическим, механическим и химическим повреждениям и тем самым снижать гемолиз;
— улучшать реологические свойства крови.
В клинической практике наиболее часто применяется отечественный препарат перфторан, который вводят внутривенно после обязательной биологической пробы.
Основные показания к применению перфторана:
— острая и хроническая гиповолемия (травматический, геморрагический, ожоговый и инфекционно-токсический шок, операционная и послеоперационная гиповолемия);
— нарушения микроциркуляции, тканевого газообмена и метаболизма разной этиологии (гнойно-септические состояния, нарушения мозгового кровообращения, жировая эмболия, респираторный дистресс-синдром, ДВС);
— защита донорских органов (подготовка донора и реципиента);
— использование в АИК;
— регионарная перфузия тканей и органов.
Опыт применения в клинической практике позволяет оценивать перфторан как полифункциональный препарат, воздействие которого направлено на коррекцию различных видов гипоксии. Кроме того, он:
— увеличивает ОЦК;
— улучшает периферическую циркуляцию;
— улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей;
— повышает кислородную емкость крови;
— снижает расход донорской крови.
Можно выделить следующие преимущества использования перфторана как трансфузионной среды:
— отсутствует необходимость определения групповой принадлежности;
— отсутствуют иммунологические реакции;
— исключается возможность передачи инфекционных и вирусных заболеваний;
— возможно длительное хранение препарата.
Домашнее задание: Лекция. На практическое занятие подготовить доклад: «Этапы развития трансфузиологии», написать конспект: характеристика основных препаратов-кровезаменителей, повторить алгоритм проведения в/в капельного введения.