Отдел по вопросам миграции УМВД России
По Приморскому району г. Санкт-Петербурга
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
| М.П. 2 | Место для фотографии.1 |
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением
Являюсь гражданкой Республики Беларусь, постоянно проживаю на территории Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство) <4> | Не имею |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | Не предоставляю |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) АХХХХХХ Юлия Леонидовна, _________ ________
по свидетельству о рождении – ХХХХХХХХ Юлия Леонидовна, фамилия ХХХХХХ изменена на фамилию ХХХХХХХ по браку 21 июля 2018 года, имя и отчество не меняла__________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 20 ноября 1989 года рождения, Республика Беларусь. По свидетельству о рождении – город ХХХХХХХХ, ХХХХХХХХ район, Витебская область, Белорусская ССР_____________________________________________________________________
3. Пол Женский _______________________________________________________ ____________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) гражданка Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного проживания, иного гражданства не имею и не имела___________ ______________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
___________________________________
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве, не имею _
(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
ранее состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР 21 декабря 1991 года, в гражданстве Российской Федерации ранее не состояла_________________________________
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в ________
гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской_____ Федерации не обращалась_____________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Национальность белоруска ________________ _ _______________________________
(указывается по желанию)
9. Вероисповедание православие ______________________________________
(указывается по желанию)
10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки образование высшее, окончила в 2012 году учреждение образования «Витебский государственный технологический университет» с присвоением квалификации «экономист» по специальности «Коммерческая деятельность», диплом А № ХХХХХХХХ выдан 30 июня 2012 года, город Витебск, Республика Беларусь___________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей
соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
11. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ученой степени, ученого звания не имею______
(номер диплома, дата и место выдачи)
12. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака серии III-АК №ХХХХХХ, выдано 21 июля 2018 года Отделом регистрации актов гражданского состояния о браке - дворец бракосочетания № 4 Комитета по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| муж | ХХХХХХХХ Максим Сергеевич | 06.08.1989 город Сафоново, Смоленская область, РСФСР | Российская Федерация | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица ХХХХХХХХ, дом ХХ, корпус 1, литера А, квартира ХХ | Исполняющий обязанности директора ООО «Водопад Сервис Групп», город Санкт-Петербург, проспект Энгельса, дом 132, корпус 1, помещение 1Н |
| мать | ХХХХХХХХ Вера Владимировна | 11.07.1963 деревня Совхоз вторая Пятилетка, Сорочинский район Оренбургская область, РСФСР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, город ХХХХХ, улица ХХХХХХХХ, дом 24а | Не работает, не учится |
| отец | ХХХХХХХХ Леонид Васильевич | 23.02.1966 деревня Малое Лосвидо, Городокский район, Витебская область, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, город ХХХХХ, улица ХХХХХХХХ, дом 24а | Не работает, не учится |
| сестра | ХХХХХХХХ Ольга Сергеевна | 16.01.1986 город Гомель, Белорусская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь, город Витебск, улица ХХХХХХХХ, дом 36, квартира 61 | Заведующая аптекой, Унитарное предприятие «Фармация», город Витебск, Великолукский тракт, дом 63 |
14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения
с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[1]5
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 02.2016 | 07.2016 | Начальник сектора бухгалтерского учета, Общество с ограниченной ответственностью «ХХХХХХХХХХХХХ» | Республика Беларусь, город Витебск, улица Ленина, дом 52 |
| 08.2016 | 11.2016 | Главный бухгалтер, Общество с ограниченной ответственностью «ХХХХХХХХХХХХХ» | Республика Беларусь, город Витебск, проспект Победы, дом 15 |
| 12.2016 | 02.2017 | Главный бухгалтер, Общество с ограниченной ответственностью «ХХХХХХХХХХХХХ» | Республика Беларусь, город Витебск, улица Терешковой, дом 13А |
| Далее смотреть приложение к пункту 14 |
15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)[2]6
Доход по основному месту работы
16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением [3]7
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 487 775 рублей 07 копеек |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Иной доход | Не имею |
17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[4]8
Не осуществляю
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер[5]9
не осуществляю___________________________________________________________________
19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[6]10
Не осуществляю
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на «__» ____.____ г. Либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на «__» ____.____ г. Либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на «__» ____.____ г. Либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) (наименование юридического лица) | |||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) (наименование юридического лица) | |||
| Сумма уплаченных (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) |
20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ХХХХХХХХХХХХХ присвоен 29.09.2017 года Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 25 по Санкт-Петербургу _______________________ _________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
21. Владеете ли русским языком Русским языком владею свободно, аттестат об общем среднем образовании А № ХХХХХХХ выдан 07 июня 2007 года Учреждением образования «Государственная общеобразовательная средняя школа №2 г. ХХХХХХХ», Витебской области Республики Беларусь _________________________________________________________________
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи номер)
22. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, на военную службу или на альтернативную гражданскую службу на момент подачи заявления не призвана____________
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
23. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства[7]11
С 28.09.2020 постоянно проживаю в Российской Федерации по виду на жительство 82№ХХХХХХ, выдан 28 сентября 2020 года ГУ МВД России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области, срок (ом) действия - бессрочно. Зарегистрирована по месту жительства в Российской Федерации с 05 октября 2020 года бессрочно по адресу: город Санкт-Петербург, улица ХХХХХХХ, дом ХХ, корпус 1, литера А, квартира ХХ.
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
| Республика Беларусь | частная | 14 декабря 2020 | КПП Лобок, автомобиль | Республика Беларусь | 17 декабря 2020 | КПП Лобок, автомобиль |
24. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания[8]12________________________________________________________________________
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
25. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации
(признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)
особого статуса проживания на территории Российской Федерации не имею
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)
26. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением с территории Российской Федерации в течение пяти лет,