Почти все методы исследования при подозрении на опухоль головного мозга возможны в условиях поликлиники. Наличие веских подозрений позволяет направить больного сразу на компьютерную томографию головного мозга. Однако это не всегда возможно (подобная аппаратура пока только в областном центре) и поэтому врачи районных больниц должны хорошо интерпретировать результаты традиционных методов обследования.
После осмотра больного невропатологом и консультации окулиста, который смотрит не только глазное дно, но и остроту, и поля зрения. Ему целесообразно сделать общие анализы крови и мочи, рентгенографию легких, ультразвуковое исследование внутренних органов, осмотреть молочные железы, пригласить гинеколога. Все это поможет отвергнуть или выявить первичный очаг поражения с метастазами в головной мозг.
Из наиболее доступных традиционных методов является обзорная краниография. На снимках, сделанных в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях при опухоли полушария мозга можно выявить, порою, отклонение обызвествленного шишковидного тела. Еще реже бывает, видна обызвествленная опухоль (олигодендроглиома). Менингиома - поверхностной локализации нередко врастает в кость, что хорошо видно на обзорных краниограммах. Об изменениях турецкого седла при опухолях в нём было описано выше.
У детей и юношей внутричерепная гипертензия ведет к истончению костей черепа, отчего становятся выраженными пальцевые вдавления, а швы расходятся.
Эхолокация мозга выявляет асимметрию больших полушарий. Отражение ультразвукового сигнала от Ш желудочка, который узкой щелью в норме лежит строго по средней линии мозга и черепа, позволяет сравнить ширину обоих полушарий. Разница этих величин на 3 и более миллиметров подозрительна на объемный процесс (опухоль) в большом полушарии. Эхо-локация мозжечка и ствола мозга технически невозможны. Этот метод очень помогает врачу поликлиники, врачу скорой помощи или медицины катастроф как метод экстренной и ориентировочной диагностики. В клинике он недостаточен, так как томография мозга, о которой речь будет ниже, дает значительно более точные сведения.
Исследования офтальмолога тоже относятся к дополнительным методам, но по традиции рассматриваются в плеяде общемозговых симптомов.
Компьютерная томография (КТ) - послойное исследование срезов головного мозга в рентгеновских лучах в одной плоскости. В подавляющем большинстве случаев, но не в 100%, она выявляет опухоль, перифокальный или общий отёк мозга. К недостаткам метода можно отнести одну единственную плоскость среза, что порою недостаточно для выработки оптимального операционного плана. Этого нет у ядерно-магнитной томографии (ЯМР), которая способна не меняя позиции больного на столе сделать исследование в любой плоскости. Обычно используются три стандартных проекции: горизонтальная, фронтальная и сагиттальная. ЯМР – в магнитных в магнитных полях и совершенно не вредно для пациента. Контрастное вещество, введенное больному в вену во время томографии мозга, быстро адсорбируется в опухоли и делает ее более заметной. Кроме выявления самой опухоли, перифокального отёка обе томографии позволяют увидеть и смещение структур мозга, а ядерно-магнитная томография позволяет точно вычислить объём опухоли в кубических сантиметрах.
Ангиография мозга (АГ) - введение контрастного вещества в сосуды головного мозга, в сонные или позвоночные артерии. На сериях ангиограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях можно выявить отклонение нормального хода сосудов, приводящие и отводящие сосуды опухоли и её собственную сосудистую сеть. Ангиография, разумеется, целесообразна лишь при богато васкуляризированных опухолях (менингиомах, например). Она очень помогает успешному проведению операции. Метод допустим только в условиях стационара.
Остальные методы, такие как вентрикулография – введение контрастного вещества в желудочки мозга, люмбальная пункция оставлены из-за их меньшей, чем томография, информативности и небезопасности.
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Практически все больные с опухолью головного мозга должны быть оперированы. На сегодняшний день это наиболее эффективный метод лечения. Самой распространенной операцией является трепанация черепа и удаление опухоли. Делается костно-пластическая трепанация черепа и рассекается твёрдая мозговая оболочка. Дальнейшие действия нейрохирурга зависят от локализации и характера роста опухоли. Общие требования к операции: наименее травматичные манипуляции на мозге – щадить нужно мозг, а не опухоль, предотвращение кровопотери и тщательный гемостаз. Вся излившаяся во время манипуляций кровь должна быть удалена, а рана отмыта физиологическим раствором. По окончании операции, как правило, твёрдая мозговая оболочка ушивается наглухо, костный лоскут укладывается на место и укрепляется швами надкостницы. Во фрезевые отверстия возвращаются костные опилки, собранные в начале операции, и зашивается апоневроз. Кожные швы в этом случае не обязательны. При опухоли, расположенной на основании черепа трепанационное отверстие приходится расширять до его основания с помощью резекционных щипцов.
Декомпрессивная трепанация черепа (удаление костного лоскута с целью уменьшения внутричерепного давления), как паллиативное вмешательство в лечении глубоко расположенных внутримозговых опухолей в настоящее время утратила свою актуальность. Во-первых, возросла техника и возможности нейрохирургии, практически не осталось "неоперабельных" и недоступных опухолей, во-вторых, появились другие более эффективные паллиативные операции. В-третьих, прежде оставленный при костно-пластической операции костный лоскут делал невозможной рентгенотерапию по поводу злокачественной опухоли мозга. Теперь же лучевая терапия проводится гамма-лучами, которые без труда проникают через костный лоскут.
Но декомпрессивная трепанация черепа выполняется при операциях в задней черепной ямке (мозжечок, невринома VIII нерва и другие). Сохранённая при операции надкостница способствует хорошей регенерации затылочной кости, в результате чего костный дефект вскоре зарастает.
Не в каждом нейрохирургическом отделении могут удалить опухоль III желудочка, опухоль зрительного бугра, приведшей к окклюзии ликворной системы и гидроцефалии, опухоль шишковидного тела или другой в этой же области. Возникшая в таких случаях внутренняя гидроцефалия и внутричерепная гипертензия делают положение критическим. Но подобные операции реальны в нейрохирургических институтах страны, однако тяжелое состояние больного требует неотложных мер уже сегодня. Для облегчения его состояния и выигрыша времени больному надлежит сделать паллиативную операцию. Суть ее заключается в отведении ликвора из желудочковой системы мозга в брюшную полость, где она будет всасываться. Редко ликвор отводят в русло крови. В проекции треугольника бокового желудочка мозга накладывается фрезевое отверстие. Специальной дренажной трубочкой пунктируется боковой желудочек, из которого начинает поступать ликвор. Свободный конец дренажа соединяется с клапанной камерой, позволяющей вытекать ликвору лишь под определенным, заранее заданным давлением и только в одном (из мозга) направлении. Вторая длинная дренажная трубка от клапанной камеры проводится под кожей головы, шеи груди и живота в область подреберья. Здесь делается минилапаротомия и в брюшную полость погружается свободный конец трубки. Раны зашиваются. Теперь весь избыток ликвора, превышающий заданное давление, будет через клапан поступать в брюшную полость и там всасываться брюшиной. Результатом операции явится улучшение состояния больного, так как исчезнут все симптомы внутричерепной гипертензии. После этого больного в плановом порядке можно переправить в Институт нейрохирургии. Другие паллиативные операции на головном мозге проводятся редко.
После удаления злокачественной опухоли больному обязательно нужно провести курс лучевой терапии. С помощью гамма-пушки через несколько полей облучается ложе опухоли, в стенках которого остались невидимые глазом её клетки. Лучевая терапия в значительной степени улучшает результаты операции, продляя жизнь больного. В последнее время появились химиопрепараты, легко проникающие через гематоэнцефалический барьер и угнетающие опухолевые клетки (ломустин, нидран, тамодал – наиболее эффективные из них).. Таким образом, лечение злокачественной опухоли головного мозга является комбинированным: операция, лучевая и химиотерапия. Оно наиболее эффективно.
Совсем недавно создан аппарат лучевой терапии «Гамма-нож», позволяющий с большой точностью облучать небольшие (не более 3.5 см в диаметре) опухоли, в том числе и метастатические, мальформации. Облучение происходит в считанные минуты. Достаточно одного сеанса, чтобы вызвать гибель облучаемых клеток.
Противопоказанием к удалению опухоли мозга можно считать следующие ситуации: нецелесообразна операция по поводу метастаза в головной мозг при неудалённом первичном очаге, сомнительна польза от операции по поводу злокачественной распространенной опухоли в глубине полушария, особенно доминантного, неудалимы опухоли мозолистого тела, диффузные опухоли ствола мозга и некоторые другие.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫПО ТЕМЕ "ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА"
1. Классификация опухолей головного мозга.
2. Перечислите и охарактеризуйте общемозговые симптомы при опухолях головного мозга.
3. Патогенез головных болей и изменений на глазном дне при опухолях головного мозга.
4. Перечислите возможные изменения на краниограммах при опухолях головного мозга.
5. Результаты офтальмологического обследования при опухолях головного мозга.
6. Перечислите и охарактеризуйте поликлинические и стационарные методы обследования больного при подозрении на опухоль головного мозга.
7. Охарактеризуйте и приведите примеры симптомов выпадения, раздражения и симптомы по соседству у больного с опухолью головного мозга.
8. Охарактеризуйте клиническую картину опухоли одной из долей полушарий большого мозга.
9. Клиническая картина различных по гистологии опухолей гипофиза. Необходимые методы обследования и их результаты.
10. Невринома слухового нерва: клиническая картина и результаты дополнительных методов обследования.
11. Опухоль мозжечка: клиническая картина и результаты дополнительных методов обследования.
12. Причины и признаки височно-тенториального вклинивания. Необходимые срочные мероприятия в случаях онкологической причины.
13. Причины и признаки вклинивания миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Необходимые срочные мероприятия.
14. Виды операций при опухолях головного мозга.