ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования города Москвы
«Медицинский колледж № 3 Департамента здравоохранения города Москвы»
(ГБОУ «МК № 3 ДЗМ»)
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
«Защищена» Ф.И.О.студента_____________
«__»_________20__г. курс____группа___бригада___
Методический Отделение_________________
руководитель: Время прохождения
______________ практики________
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
Отделение | Дата поступления |
№ палаты | Дата выписки |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Ф.И.О. пациента Возраст: |
Врачебный диагноз: |
Аллергия: Лекарственная ð Пищевая ð Бытовая ð Другая ð |
Домашний адрес: Телефон: |
Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): |
Социальные сведения: Страховка: Семейное положение: Профессия: Материальное положение: благоприятное ð удовлетворительное ð неблагоприятное ð |
Факторы риска: Профессиональные ð Экологические ð Наследственные ð Вредные привычки ð Другие ð |
Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) |
Увлечение, хобби: |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Дыхание
Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да ð Нет ð |
Одышка: Замечания: | Да ð Нет ð |
АД Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания: | |
Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания: | |
Является ли курильщиком Замечания: | Да ð Нет ð |
Кашель Замечания: | Да ð Нет ð |
Требуется ли кислород? Замечания: | Да ð Нет ð |
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да ð Нет ð |
Питание и питье
Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета ð Инсулин ð Сахаропонижающие таблетки ð Замечания: | Да ð Нет ð |
Хороший ли аппетит? Замечания: | Да ð Нет ð |
Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания: | Да ð Нет ð |
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | Да ð Нет ð |
Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
Водный баланс (оценка) Замечания: | Да ð Нет ð |
Употребление алкоголя Замечания: | Да ð Нет ð |
Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: | |
Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: | |
Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания: | Да ð Нет ð |
Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания: | Да ð Нет ð |
Постоянный катетер: Замечания: | Да ð Нет ð |
Недержание мочи: Замечания: | Да ð Нет ð |
Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания: | Да ð Нет ð |
Двигательная активность
Зависимость Замечания: | Полностью ð Частично ð Независим ð |
Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да ð Нет ð |
Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: | Да ð Нет ð |
Как далеко может ходить по отделению? Замечания: | |
Передвижение: Замечания: | С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð |
Ходьба пешком Замечания: | С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð |
Сон. Отдых.
Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем Есть ð Нет ð Замечания: Спит: Замечания: | В кровати ð В кресле ð |
Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,
осуществлять личную гигиену.
Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: | Да ð Нет ð |
Зависимость при одевании и раздевании Замечания: | Да ð Нет ð |
Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима): | Да ð Нет ð |
Заботится ли о своей внешности? Замечания: | Да ð Нет ð |
Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
Гигиена рта (состояние рта) Замечания: | |
Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания: | |
Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: | Да ð Нет ð |
Способность поддерживать нормальную температуру тела.
Температура тела: В момент обследования: Замечания: | Повышена ð Понижена ð Нормальная ð |
Способность поддерживать безопасную окружающую среду.
Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания: | Да ð Нет ð |
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | Да ð Нет ð |
Имеются ли трудности в понимании? Замечания: | Да ð Нет ð |
Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: | Да ð Нет ð |
При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: |
9. Потребность трудиться и отдыхать.
Трудоспособность сохранена? Замечания: | Да ð Нет ð |
Если потребность в работе? Замечания: | Да ð Нет ð |
Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | Да ð Нет ð |
Увлечения: Замечания: | Да ð Нет ð |
Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | Да ð Нет ð |
10. Возможность общения.
Разговорный язык: Замечания: | |
Имеются ли трудности при общении? Замечания: | Да ð Нет ð |
Имеются ли трудности со слухом? Замечания: | Да ð Нет ð |
Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания: | Да ð Нет ð |
Есть ли нарушение зрения? Замечания: Очки Контактные линзы Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
Подпись медсестры: Дата и время заполнения:
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Фамилия Имя Отчество пациента _____________________________________________________________
Отделение _______________________________________________________________________________
№ палаты _______________________________________
дата | Проблемы пациента | Цели (ожидаемые ре- зультаты) | Вмешательства, действие мед. сестры | Периодичность, краткость, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффективности |
Согласованно с лечащим врачом _____________________________________________________________________
Сестра (подпись) ____________________________________________________________________________________
Подпись студента ____________________________________________________________________________________
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Проблемы пациента | Планирование | Цели | Реализация | Оценка |
настоящие | краткосрочные | долгосрочные | ||
Потенциаль ные | ||||
Оценка принимаемого лекарства
Ф. И. О. больного___________________________________________
Диагноз___________________________________________________
Характер препарата | ||||
Название | ||||
Группа препаратов | ||||
Фармакологическое действие | ||||
Показания | ||||
Побочные эффекты | ||||
Способы приема (время) | ||||
Доза высшая назначенная минимальная | ||||
Особенности введения | ||||
Признаки передозировки | ||||
Помощь при передозировке |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
Название исследования | Дата | Цель исследования | Подготовка пациента |
Заключение
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринская динамическая оценка пациента
Ф.И.О.пациента __________________________________________________________________________________________________________
Дни в стационаре | |||||||||||||||||||
Состояние пациента | |||||||||||||||||||
Сознание: ясное | |||||||||||||||||||
путанное | |||||||||||||||||||
отсутствует | |||||||||||||||||||
Сон: нормальный | |||||||||||||||||||
нарушенный | |||||||||||||||||||
Температура тела | |||||||||||||||||||
Кожные покровы: | |||||||||||||||||||
без изменений | |||||||||||||||||||
дефекты | |||||||||||||||||||
бледные (цианоз) | |||||||||||||||||||
желтушные | |||||||||||||||||||
Боль | |||||||||||||||||||
Дыхание ЧДД | |||||||||||||||||||
Кашель | |||||||||||||||||||
Мокрота | |||||||||||||||||||
Одышка | |||||||||||||||||||
Пульс | |||||||||||||||||||
АД | |||||||||||||||||||
Сахар крови | |||||||||||||||||||
Суточный диурез | |||||||||||||||||||
Вес | |||||||||||||||||||
Полная независимость | |||||||||||||||||||
Прием пищи:самостоят | |||||||||||||||||||
треб.помощь | |||||||||||||||||||
Двигательн активность | |||||||||||||||||||
самостоятельно | |||||||||||||||||||
треб.помощь | |||||||||||||||||||
Личная гигиена: | |||||||||||||||||||
самостоятельно | |||||||||||||||||||
при помощи | |||||||||||||||||||
Физиолог.отправления: | |||||||||||||||||||
стул | |||||||||||||||||||
мочеиспускание | |||||||||||||||||||
Купание: душ | |||||||||||||||||||
ванна | |||||||||||||||||||
частично в постели | |||||||||||||||||||
Посетители | |||||||||||||||||||
Осмотр на педикулез |