Профилактическое консультирование – это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения. Санитарное просвещение — совокупность образовательных, воспитательных, агитационных и пропагандистских мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, профилактику заболеваний, сохранение и укрепление здоровья, повышение трудоспособности людей, продление их активной жизни. Профилактическое консультирование должно носить адресный характер. Вот почему именно врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) (далее – участковый врач), знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения, бытовые проблемы могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования. В процессе профилактического консультирования советы следует давать в четкой форме и обязательно интересоваться как пациент понял тот или иной совет, особенно при обучении конкретным действиям (обратная связь).
Санитарное просвещение - деятельность по пропаганде научных медицинских знаний с целью обеспечения здорового образа жизни; гигиеническое воспитание и санитарное просвещение. Цель — формирование сознательно активного гигиенического поведения населения, базирующегося на научно обоснованных медицинских рекомендациях, нормативах и традициях.
Медико-санитарное просвещение населения — комплекс мероприятий, направленный на: повышение информированности населения в области здорового образа жизни, борьбы с факторами риска, профилактики и лечения заболеваний; мотивирование населения к ведению здорового образа жизни, борьбу с факторами риска, осознанное соблюдение врачебных рекомендаций.
Медико-санитарное просвещение населения предполагает наличие единого информационного пространства как для населения, так и для медицинских работников, вовлеченных в обучение пациентов.
К информационно-образовательным материалам для системы медико-санитарного просвещения населения и обучения здоровому образу жизни предъявляются следующие требования:
1) современность и достоверность приводимых сведений, соответствие отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям, соотнесение с рекомендациями ВОЗ;
2) преемственность и взаимосогласованность различных компонентов системы информационных, методических и образовательных материалов для медико-санитарного просвещения населения;
3) жесткая методология создания материалов, использование при работе только качественных источников информации (согласно утвержденному перечню);
4) утверждение ключевыми профессиональными медицинскими обществами, Ассоциацией медицинских обществ по качеству, Минздравсоцразвития России; привлечение к работе в качестве авторов и редакторов ведущих специалистов в различных областях медицины;
5) единство дизайна, подчеркивающее преемственность и системность всех информационных, методических и образовательных материалов для медико-санитарного просвещения населения;
6) стиль изложения в материалах для населения должен быть четким, понятным, без узкоспециальной медицинской терминологии, кратким; изложение должно быть эмоционально окрашено и убедительно. Для адаптации текста к общему образовательному уровню пациентов следует привлекать популяризатора. Необходимо достаточное количество наглядных иллюстраций, предоставляющих нужную информацию и вызывающих эмоциональные реакции. Желательно приведение в тексте интересных для населения фактов, удерживающих внимание целевой аудитории;
7) обновляемость: система должна предусматривать обновление включенных сведений в соответствии с достижениями медицинской науки не реже 1 раза в 2 года.
Состояние рынка научно-популярной информации (как печатной, так и электронной в рамках интернет-ресурсов) позволяет сделать вывод о том, что в настоящее время современные и достоверные медицинские знания для населения практически недоступны, поскольку рынок наводнен большим количеством научно-популярной литературы и интернет-порталов низкого качества.
Поэтому к созданию материалов необходимо привлекать лучших специалистов профессиональных медицинских обществ, при условии жестко соблюдаемой методологии, утвержденной Министерством здравоохранения и медицинскими ассоциациями.
Факторы риска (физические, психические, экологические, этнические, социальные) — потенциально опасные для здоровья факторы экологического и социального характера, окружающей и производственной среды, поведенческие, биологические, генетические (индивидуальные), повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.
К факторам внешней среды относятся: физические (давление, излучение, температура), химические (пища, вода, ядовитые вещества), биологические (растения, микроорганизмы, животные), психологические (воздействующие на эмоциональную сферу через зрение, слух, обоняние, осязание).
Образ жизни человека зависит от пола, возраста, состояния здоровья, условий обитания (климат, жилище), экологических условий (питание, одежда, работа, отдых), наличия полезных привычек (соблюдение гигиены, закаливание), отсутствия вредных привычек (курение, пьянство, гиподинамия).
ИНФОРМАЦИЯ
В формировании ЗОЖ имеются три компонента:
• когнитивный (наличие необходимых знаний);
• эмоциональный (положительное отношение к инф);
• поведенческий (убеждение в необходимости ЗОЖ).
Механизм превращения получаемой информации в знания, а затем в убеждения складывается из ряда действий.
Если информация соответствует информационным потребностям реципиента, то она способствует и систематизации полученных знаний.
Отрицательное или нейтральное отношение к сообщению не влияет на убедительность в желаемом направлении и даже может способствовать формированию неправильных убеждений.
На формирование убежденности большое влияние оказывает общественное мнение, а также мнение микросоциального окружения человека.
Одним из факторов, влияющих на превращение знаний в убеждения, является качество самих материалов пропаганды.
Для повышения убедительности сообщения необходимо сочетание двух методов: убеждения (логические выводы, аргументы, факты, цифры и др.) и внушение (положительные примеры, высказывания авторитетных людей, цитаты и др.). При этом рациональные компоненты сообщения воздействуют на разум человека, а эмоциональные — на его чувства.
Установлено, что в аудитории лиц с высоким уровнем интеллекта и большими познавательными способностями лучше воспринимается информация убеждающего характера. Лица с невысоким интеллектом лучше воспринимают информацию, основанную на внушении.
Большое значение имеют условия восприятия информации (индивидуально или в коллективе). При коллективном восприятии повышается внимание, усиливается интерес к сообщению, появляются коллективные оценки и суждения по пропагандируемой проблеме.
Для пропаганды здорового образа жизни в настоящее время используются различные методы (устный, письменный, наглядный, изобразительный и их комбинации).
Устный метод (лекция, беседа, вечер вопросов и ответов, дискуссия, занятие, конференция, викторина и др.). Возможны два способа устной пропаганды ЗОЖ: при непосредственном контакте с населением (беседа, лекция, дискуссия, викторина и др.) и при отсутствии непосредственного контакта (выступления по радио и др.).
Лекция — наиболее распространенное средство устной пропаганды, освещающее какую-либо одну тему, один вопрос в определенный отрезок времени и имеющее форму монолога.
Беседа — эффективное средство устной пропаганды. Позволяет установить тесный контакт с аудиторией за счет небольшого числа участников (до 25—30 человек). В процессе беседы в обсуждение темы вовлекается возможно большее число слушателей.
Устный метод пропаганды — один из наиболее простых, дешевых, доступных и эффективных.
Метод печатной пропаганды включает следующие средства:
Листовка- печатный или pукописный листок с текстом (изобpажением) агитационно-пpопагандистского или инфоpмационного хаpактеpа. В пpопаганде и агитации инфоpмационным считается такой матеpиал, котоpый отвечает хотя бы на такие вопpосы: кто? где? когда? сколько? каким обpазом? Поэтому содеpжание пpопагандистских и агитационных сообщений в листовках должно быть связано с отpажением pеальности. В тех случаях, когда пpопаганда носит агитационный хаpактеp, она должна быстpо и эмоционально pазьяснять текущие события, ставить задачи, пpизывать к pеальному действию, фоpмиpовать настpоение людей.
Листовки и памятки имеют pяд пpеимуществ пеpед дpугими сpедствами пpопаганды. Они воздействуют на конкpетные гpуппы людей. Экспеpименты психологов показывают, что человек, даже пpи пpоизвольном (заинтеpесованном) внимании с одного пpочтения может запомнить 9 чисел или 7 букв алфавита, pасположенных в pазличной последовательности, 5 односложных слов или 1 фpазу, содеpжащую не более 7 слов. Hе следует pассчитывать на то, что человек станет неоднокpатно читать листовку или памятку с целью запоминания. Стpуктуpно текст листовки пpедставляет следующие блоки: 1. Заголовок. Точен, кpаток, набиpается большими буквами. Его цель — пpивлечь внимание. Здесь же может быть обpащение к конкpетной гpуппе людей. 2. Ведущий абзац. Заставляет читателя читать текст дальше, интpигует. 3. Сpедний абзац. Развивает понимание и оценку пpедмета, отвечает на все вопpосы. 4. Заключительный абзац. Дает понять, какое действие от читателя желательно.
Формат а4 содержит 1 сгиб или не содержит сгибов.
Брошюра — малоформатное текстовое издание, в популярной форме освещающее различные вопросы охраны и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.
Буклет (лифлет) иллюстрированное издание, в котором текст и иллюстрации располагаются на одном листе, сложенном по вертикальным или горизонтальным сгибам. Читать буклет можно не разрезая, а раскрыв, как ширму.
Брошюру или буклет можно назвать памяткой.
Календарь — справочно-информационное издание с учетом сезонных, климатографических факторов.
Метод изобразительной (наглядной) пропаганды включает в себя плоскостные (плакат, рисунок, схема, чертеж, план, диаграмма, картограмма, картодиаграмма, фотография, фотовыставка, слайд-серия, крупномасштабный слайд, диапозитив, диафильм, кинофильм, видеофильм) и объемные средства (муляж, макет, модель, фантом, скульптура, чучело).
Муляж — точная копия натуры по форме, размерам, окраске.
Модель — уменьшенная или увеличенная копия натуры, однако менее точно отображающая ее детали.
Фантом — это чаще всего учебное пособие (например, фантом женского таза для показа механизма родов).
Медицинские муляжи и фантомы требуются для отработки навыков студентам.
Натуральные объекты (используемые как наглядные пособия и как экспонаты для выставок): макропрепарат, микропрепарат, образец (растительного, животного мира, изделия и т.д.).
МЕДИКОСОЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В медико-социальных исследованиях используются различные классификации факторов в зависимости от признака, положенного в основу их группировки (социально-экономические, социально-биологические, природно-климатические, медицинские и др.).
В зависимости от полноты охвата факториальных и результативных признаков можно выделить четыре типа медико-социальных исследований:
• изучение влияния одного фактора на один результативный признак (влияние продолжительности естественного вскармливания на массу тела);
• изучение влияния комплекса факторов на один результативный признак (влияние условий жизни детей на индекс здоровья);
• изучение влияния одного фактора на комплекс результативных признаков (влияние продолжительности тренировок на физическое развитие спортсменов);
• изучение влияния комплекса факторов на комплекс результативных показателей (влияние условий жизни на физическое развитие).
Независимо от типа медико-социальных исследований их целесообразно проводить в определенной последовательности, по этапам, которые, в свою очередь, состоят из отдельных операций.
Принято различать следующие этапы медико-социальных исследований:
I. Подготовительный (организационный) этап.
II. Этап сбора информации и формирования баз данных
III. Этап обработки, анализа, визуализации данных, их литературного и графического оформления.
IV. Этап разработки рекомендаций и управленческих решений, внедрения в практику и оценки эффективности.
• На первом этапе тщательно продумывается дизайн будущего исследования, который включает в себя разработку программы и рабочего плана исследования.
• Программа включает в себя формулировку цели, задач и темы исследования, определение объекта, единиц и объема наблюдения, уточнение или составления глоссария терминов и основных понятий, формулировку гипотез, определение методов формирования выборочной совокупности, описание методики сбора, хранения, обработки и анализа информации.
• Цель определяет предметную область исследования, от которой зависит вся дальнейшая логика его проведения. Целью медико-социальных исследований может быть разработка мер по улучшению различных сторон здоровья населения, подготовка рекомендаций по оптимизации деятельности системы здравоохранения и т. д. Цель должна быть сформулирована четко и недвусмысленно.
Для раскрытия поставленной цели необходимо определить задачи исследования. Задачи формулируются в соответствии с целью исследования и могут быть разделены на основные и второстепенные. Основных задач обычно бывает несколько (3—6), и они полностью соответствуют цели исследования. На первом этапе исследования необходимо определить, какими методами будет осуществляться сбор статистической информации.
2 этап – сбор данных. Для получения информации об условиях и образе жизни применяются социологические методики, адаптированные к задачам социально-гигиенических исследований. Основные сведения об условиях и образе жизни могут быть получены следующими способами:
• анкетирование (заочный опрос);
• интервьюирование (очный опрос);
• комбинация этих методов (анкета-интервью);
• метод наблюдения;
Наиболее часто в медико-социальных исследованиях используются методы анкетирования, интервью и их комбинация. В основе этих методов лежит опрос.
Методика составления анкеты медико-социального исследования общественного здоровья. Анкеты медико-социального исследования должны быть ориентированы на задачи данного исследования, обеспечивать надежность, достоверность и репрезентативность регистрируемых в них данных.
Все вопросы, используемые в анкете, можно условно разделить на несколько основных групп: по содержанию (вопросы о фактах, поведении, о мотивах, оценках, мнении); по форме (прямые и косвенные). Следует остановиться на значении понятий: открытые и закрытые, а также прямые и косвенные вопросы. Открытый вопрос не предусматривает каких-либо подсказок возможных вариантов ответов. Ответ на него может быть дан в любой форме и объеме. Для этой цели в анкете обычно оставляют свободное место для записи ответа. Ответы на открытые вопросы требуют определенного напряжения со стороны отвечающего, что значительно повышает затраты времени на опрос. Примером открытого вопроса может служить вопрос о профессии и занимаемой должности: "Ваша основная врачебная специальность", "Занимаемая должность". В приведенном примере "открытость" вопросов связана с чисто техническими трудностями, поскольку приводить в анкете подробные списки всех врачебных должностей и специальностей нецелесообразно из-за значительного увеличения объема анкеты и неудобства использования их при ответах и обработке. Другим наиболее распространенным примером открытого вопроса является вопрос о дополнительных пожеланиях и предложениях: "Что, по Вашему мнению, следует сделать для улучшения работы поликлиники?.
Закрытыми вопросами называются такие, которые в своей формулировке содержат варианты возможных ответов. Например, опрашиваемому предлагают выбрать одну из оценок ("удовлетворительно", "неудовлетворительно", «скорее удовлетворительно, чем неудовлетворительно», «скорее неудовлетворительно, чем удовлетворительно»), выразив тем самым свое мнение о событии или явлении, которому посвящен вопрос: "Как Вы оцениваете работу поликлиники в целом?". При составлении закрытых вопросов необходимо, чтобы все возможные варианты ответов были исчерпаны, при этом первыми должны идти наименее вероятные варианты ответов; перечни положительных и отрицательных вариантов ответов должны быть равной длины.
Закрытые вопросы можно разделить на две группы: альтернативные и вопросы-наборы. Альтернативным вопросом называется такой закрытый вопрос, ответ на который должен быть дан однозначно: "Во всех случаях заболевания Вы обращаетесь к врачу? да, нет". Вопросом-набором называется такой вопрос, при ответе на который респондент может выбрать одну или несколько подсказок, которые не исключают, а дополняют друг друга: "Если в случае Вашего заболевания Вы не всегда обращаетесь к врачу, то что является причиной этого?" (подчеркните один или несколько вариантов ответов): "долгое ожидание приема врача — 1; занятость по дому и на работе — 2; далеко до поликлиники — 3; неудобное время приема — 4; сами знаете, чем болеете — 5; вас не удовлетворяет врач по причине его невнимательности — 6; не удовлетворены лечением — 7; надежда на то, что болезнь сама пройдет — 8; затрудняюсь ответить — 9". Опрашиваемый может при ответе на данный вопрос указать как один из вариантов ответов, так и некоторый набор.
Закрытые варианты вопросов предпочтительнее формулировать для выявления различных фактов, отношений. Однако заранее предлагаемый набор ответов освобождает отвечающего от самостоятельной работы над возможными вариантами ответов. При составлении анкет нередко используется и промежуточная форма вопроса — полузакрытая, когда после перечня вариантов ответов оставляется свободное место для записи, позволяющее опрашиваемому высказать и другую точку зрения, например, на вопрос: "Что, по Вашему мнению, необходимо сделать для улучшения Вашего здоровья?" можно дать следующие варианты ответов: "улучшить жилищные условия — 1; улучшить качество питания — 2; увеличить свободное время, включая время на отдых — 3; улучшить качество медицинского обслуживания — 4; улучшить условия труда — 5; избавиться от вредных привычек — 6; другие мероприятия (указать какие) — 7".
Опыт показывает, что большинство респондентов ограничиваются предложенными вариантами ответов. Умелый подбор и сочетание всех типов вопросов — открытых, закрытых и полузакрытых — позволяют в значительной мере увеличить точность, полноту и надежность получаемой информации.
Вопрос, который нацелен на получение прямой, непосредственной информации, называется прямым. Он формулируется в личной форме: "Знаете ли Вы...", "Что Вы думаете о..." и т. д. Если же нет уверенности в том, что опрашиваемый по какому-либо из вопросов захочет дать прямо определенную информацию, то ставится косвенный вопрос. Чаще косвенные вопросы формулируются в безличной или полубезличной форме: "Некоторые люди считают, что... А как Вы думаете?".
Качество опроса и его результаты в значительной степени зависят от того, соблюдены ли основные требования по конструированию и графическому оформлению анкеты. Основные правила построения анкеты таковы:
• в анкету необходимо включать только наиболее значимые вопросы,
• формулировка вопросов и все слова в них должны быть понятны респонденту и соответствовать его уровню знаний и образования;
• в анкете не должно содержаться вопросов, вызывающих нежелание ответить на них: следует стремиться к тому, чтобы все вопросы вызывали положительную реакцию опрашиваемого и его желание дать полную и истинную информацию;
• организация и последовательность вопросов должна быть подчинена получению самой необходимой информации для достижения цели и решения задач, поставленных в исследовании.
Композиция анкеты характеризуется определенной последовательностью смысловых разделов: вводная часть, основная часть, социально-демографическая часть ("паспортичка").
Вводная часть анкеты представляет собой не что иное, как "обращение к опрашиваемому", в котором указывается, какая организация или научное учреждение проводит анкетный опрос. В простой и ясной форме объясняется цель опроса и каким образом в дальнейшем будут использованы его результаты, гарантируется анонимность ответов, дается четкое изложение правил и техники заполнения анкеты, способа ее возврата. Назначение вводной части состоит в том, чтобы максимально расположить к себе опрашиваемого, заинтересовать его темой опроса и побудить в нем желание участвовать в проводимом исследовании.
Основная часть анкеты включает в себя собственно вопросы, в последовательности которых постепенно раскрывается содержание изучаемой темы. Эта часть анкеты является самой большой и по объему и самой сложной по содержанию. Делится на 3 части: Главная цель начальных вопросов основной части анкеты - способствовать постепенному и полному включению респондента в процесс работы с анкетой (вопросы на получение какой-то фактической, событийной информации). Второй раздел основной части содержит, как правило, наиболее трудные вопросы, направленные чаще всего на выяснение установок, мнений, оценок индивида, т. е. той информации, которая имеет прямое отношение к основной теме исследования. Заключительная треть текста содержит вопросы для углубления и уточнения полученной информации. Ведь, большинство опрашиваемых преодолевает свою подозрительность при ответах на слишком щекотливые для них вопросы, когда они ставятся в конец анкеты. Когда опрашиваемым уже проделана значительная часть работы по заполнению анкеты, он психологически становится готов довести дело до конца и ответить даже на те вопросы, которые, быть может, ранее его бы смутили.
В социально-демографической части анкеты ("паспортичке") содержатся вопросы, касающиеся объективного положения и статуса опрашиваемого (пол, возраст, семейное положение, профессия и т. д.). Как правило, они лаконичны, понятны, не требуют от опрашиваемого особого напряжения.
3. Этап обработки, анализа, визуализации данных,
их литературного и графического оформления
После обработки данные анализируются и представляются в виде графиков, диаграмм.
4. Этап разработки рекомендаций и управленческих
решений, внедрения их в практику и оценки
эффективности
Медико-социальные исследования заканчиваются внедрением их результатов в практику здравоохранения. В зависимости от цели и задач исследования возможны различные варианты практического использования результатов работ:
• ознакомление с результатами (через СМИ) общественности;
• подготовка проектов законов, постановлений органов законодательной и исполнительной власти;
• подготовка проектов приказов, методических указаний, инструкций и т. п. органов управления здравоохранением (на уровне учреждения, района, города, области, республики);
• публикация в печати (статьи, монографии и т. п.) и др.