Санаторно-курортное лечение




 

 

Срок лечения с _______по__________________

 

Корпус__________________________________

 

Комната__________________

 

Путевка №__________________________________

 

Вид лечения____________________________________________

 

Основной диагноз_______________________________________

 

Сопутствующий диагноз_________________________________

 

Ординатор_______________________________________________

Медсестра_______________________________________

Тип ИБ__________________________________________

 

 

1. Фамилия, Имя, Отчество________________________________________________________

 

2. Пол_________________

 

3. Возраст_________________________ (полных лет, для детей: до 1 года-месяца, до 1 мес.-дней)

 

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)____________________________

________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)

 

5. Место работы, профессия или должность__________________________________________

(для учащихся - место учебы; для детей – название

________________________________________________________________________________

детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)

 

6. Мед. учреждение_________________________________________________________

 

7. Инвалидность группа

 

 

9. Сестринский диагноз___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

I. Причина обращения:

1. Мнение больного о своем состоянии_______________________________________

2. Ожидаемый результат___________________________________________________

II. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники

__________________________________________________________________________

Возможность пациента обращаться: да нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, отсутствует, снижено

Слух: нормальный, отсутствует, снижено

III. Жалобы пациента: в настоящий момент________________________________________

IV. История болезни:

- когда началась

- как началась

- как протекала

- проводимые исследования

- лечение, его эффективность

V. История жизни:

- условия, в которых рос, развивался (бытовые условия)________________________

- условия труда, профвредности, окружающая среда___________________________

- перенесенные заболевания, операции______________________________________

- гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)

- аллергологический анамнез:

непереносимость пищи___________________________________________________

непереносимость лекарств________________________________________________

непереносимость бытовой химии__________________________________________

- особенности питания (что предпочитает)____________________________________

- курит ли больной (со скольки лет, сколько в день____________________________)

- отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

- образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)

_______________________________________________________________________

- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:

диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ___________________________________________________________________)

VI. Объективное исследование (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее______________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5. Рост

6. Вес

7. Температура

8. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни)

9. Состояние зева:

отечность да нет

гиперемия да нет

наличие налетов да нет

цвет

10. Отечность мягких тканей да нет

до середины шеи

до ключицы

ниже ключицы

11. Состояние лимфоузлов:

болезненные да нет

спаяны с подлежащими тканями да нет

изменена кожа над лимфоузлами да нет

12. Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)

деформация суставов (да, нет)

атрофия мышц (да, нет)

мышечная сила _____

кожа в области суставов (гиперемирована) да нет

13. Дыхательная система:

изменение голоса (да, нет) ЧДД ______

дыхание глубокое

дыхание ритмичное

характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)

экскурсия грудной клетки

- симметричность

- кашель (да, нет)

- мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)

- запах (специфический) (да, нет)

аускультация легких:

- дыхание: везикулярное, жесткое

- шум трения плевры да нет

- крепитация да нет

перкуссия грудной клетки:

- границы легких смещены _______________________

- наличие жидкости да нет ____________________

14. Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

пульс соответствует Т0 (да, нет)

АД на двух руках: левая_________ правая___________

отеки

аускультация сердца:

тоны: ясные, приглушенные, глухие

шумы: наличие, отсутствие

аритмия

15. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубы, протезы (да, нет)

язык обложен (да, нет)

рвота связана с пищей (да, нет)

характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)

частота

цвет

обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)

наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)

живот:

обычной формы

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

ассиметричен (да, нет)

болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,

вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа

напряженность мышц

16. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное

частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над

ночным ___________________________________________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)

суточный диурез ______________

прозрачность

17. Эндокринная система:

характер оволосенения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)

признаки акромегалии (да, нет)

глазной симптом ______________________

экзофтальм ___________________________

18. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

тремор (да, нет)

нарушение походки (да, нет)

парезы, параличи (да, нет)

возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)

19. Социологическое обследование:

одинокий, семейный: количество детей _______

20. Половая (репродуктивная система)

половые органы (наружный осмотр)

молочные железы: деформация

асимметрия (да, нет)

деформация (да, нет)

выделение из соска (да, нет)

 

ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

Дата № п/п Число проведения обследований Перечень лабораторных обследований Результаты (основ. данные) Оценка  
    Клинический минимум:      
    - общий анализ крови    
         
    - сахар    
         
    - реакция Вассермана    
         
         
    - общий анализ мочи    
         
    - копрограмма    
         
         
    - кал на я/г    
         
    -    
         
    Клинико – биохимические исследования:    
    -    
         
    Материал больного на бакпосев:    
    - мазок на________    
         
    - кровь    
         
    - кал    
         
    - моча    
         
    Кровь на ВИЧ    
         
         
    Инструментальные исследования:    
         
    -    
         
         
         
         

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-07-10 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: