Срок лечения с _______по__________________
Корпус__________________________________
Комната__________________
Путевка №__________________________________
Вид лечения____________________________________________
Основной диагноз_______________________________________
Сопутствующий диагноз_________________________________
Ординатор_______________________________________________
Медсестра_______________________________________
Тип ИБ__________________________________________
1. Фамилия, Имя, Отчество________________________________________________________
2. Пол_________________
3. Возраст_________________________ (полных лет, для детей: до 1 года-месяца, до 1 мес.-дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)____________________________
________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность__________________________________________
(для учащихся - место учебы; для детей – название
________________________________________________________________________________
детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)
6. Мед. учреждение_________________________________________________________
7. Инвалидность группа
9. Сестринский диагноз___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I. Причина обращения:
1. Мнение больного о своем состоянии_______________________________________
2. Ожидаемый результат___________________________________________________
II. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники
__________________________________________________________________________
Возможность пациента обращаться: да нет
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
|
|
Зрение: нормальное, отсутствует, снижено
Слух: нормальный, отсутствует, снижено
III. Жалобы пациента: в настоящий момент________________________________________
IV. История болезни:
- когда началась
- как началась
- как протекала
- проводимые исследования
- лечение, его эффективность
V. История жизни:
- условия, в которых рос, развивался (бытовые условия)________________________
- условия труда, профвредности, окружающая среда___________________________
- перенесенные заболевания, операции______________________________________
- гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)
- аллергологический анамнез:
непереносимость пищи___________________________________________________
непереносимость лекарств________________________________________________
непереносимость бытовой химии__________________________________________
- особенности питания (что предпочитает)____________________________________
- курит ли больной (со скольки лет, сколько в день____________________________)
- отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно
- образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)
_______________________________________________________________________
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:
диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ___________________________________________________________________)
VI. Объективное исследование (нужное подчеркнуть):
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
|
|
2. Поведение: адекватное, неадекватное
3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее______________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост
6. Вес
7. Температура
8. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность
цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
дефекты (пролежни)
9. Состояние зева:
отечность да нет
гиперемия да нет
наличие налетов да нет
цвет
10. Отечность мягких тканей да нет
до середины шеи
до ключицы
ниже ключицы
11. Состояние лимфоузлов:
болезненные да нет
спаяны с подлежащими тканями да нет
изменена кожа над лимфоузлами да нет
12. Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет)
деформация суставов (да, нет)
атрофия мышц (да, нет)
мышечная сила _____
кожа в области суставов (гиперемирована) да нет
13. Дыхательная система:
изменение голоса (да, нет) ЧДД ______
дыхание глубокое
дыхание ритмичное
характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)
экскурсия грудной клетки
- симметричность
- кашель (да, нет)
- мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)
- запах (специфический) (да, нет)
аускультация легких:
- дыхание: везикулярное, жесткое
- шум трения плевры да нет
- крепитация да нет
перкуссия грудной клетки:
- границы легких смещены _______________________
- наличие жидкости да нет ____________________
14. Сердечно-сосудистая система:
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
пульс соответствует Т0 (да, нет)
АД на двух руках: левая_________ правая___________
отеки
аускультация сердца:
тоны: ясные, приглушенные, глухие
шумы: наличие, отсутствие
|
|
аритмия
15. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие
глотание: нормальное, затрудненное
съемные зубы, протезы (да, нет)
язык обложен (да, нет)
рвота связана с пищей (да, нет)
характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)
частота
цвет
обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)
наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)
живот:
обычной формы
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
ассиметричен (да, нет)
болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,
вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа
напряженность мышц
16. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное
частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над
ночным ___________________________________________
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)
суточный диурез ______________
прозрачность
17. Эндокринная система:
характер оволосенения: мужской, женский
распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский
видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)
признаки акромегалии (да, нет)
глазной симптом ______________________
экзофтальм ___________________________
18. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный
тремор (да, нет)
нарушение походки (да, нет)
парезы, параличи (да, нет)
возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)
19. Социологическое обследование:
одинокий, семейный: количество детей _______
20. Половая (репродуктивная система)
половые органы (наружный осмотр)
молочные железы: деформация
асимметрия (да, нет)
деформация (да, нет)
выделение из соска (да, нет)
ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
| Дата № п/п | Число проведения обследований | Перечень лабораторных обследований | Результаты (основ. данные) | Оценка |
| Клинический минимум: | ||||
| - общий анализ крови | ||||
| - сахар | ||||
| - реакция Вассермана | ||||
| - общий анализ мочи | ||||
| - копрограмма | ||||
| - кал на я/г | ||||
| - | ||||
| Клинико – биохимические исследования: | ||||
| - | ||||
| Материал больного на бакпосев: | ||||
| - мазок на________ | ||||
| - кровь | ||||
| - кал | ||||
| - моча | ||||
| Кровь на ВИЧ | ||||
| Инструментальные исследования: | ||||
| - | ||||