___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ________________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐
│Разрешение на временное проживание выдано│ │ │
│"__" ____________________________ 20__ г. │ │ Место │
│Начальник _______________________________ │ │ для │
│ (наименование территориального │ │ фотографии │
│ органа ФМС России) │ │ │
│_________ _________ _____________________ │ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы) │ │(35 x 45 мм)│
│"__" ___________ 20__ г. │ │ │
└──────────────────────────────────────────────┘ М.П. <3> └────────────┘
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему
сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека
или попечительство в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета
квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N
115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"
(ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями
(одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное
зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Фамилия Имя Отчество_________
Familija Imja_______________ __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического)
и латинского алфавитов; в случае изменения указать прежние
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год рождения ХХ хххххххх 20ХХ г. ________ 3. Пол женский ___
4. Место рождения г. Ххххххх, Ххххххххкая обл., Республика Украина _________
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в
настоящее время (имел прежде) Украина ______________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность Х-ХХ № ХХХХХХ, Отдел государственной _
(номер и серия документа, кем и когда
регистрации актов гражданского состояния по г. Хххххххх регистрационной____
службы Хххххххххххх городского управления юстиции __________________________
выдан, если сведения о ребенке внесены в документ,
удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты
этого документа)
7. Национальность русская ________ 8. Вероисповедание православие ___________
(указывается (указывается
по желанию) по желанию)
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации нет _______
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации _________
г. Новосибирск, ул. Ххххххх, д. Х, кв. Х__ _________________________________
"__" ________________ 20__ г. ________________
(подпись) <4>
Данные матери (либо того, кому вписан ребенок) ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
11. Фамилия, имя, отчество Фамилия Имя Отчество, ________ ______________________
(в случае изменения указать прежние
Фамилия Имя Отчество – по свидетельству о рождении (вышла замуж ХХ.ХХ.20ХХ г.)
фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)
12. Число, месяц, год рождения ХХ хххххх 19ХХ г. ___ 13. Пол женский ____________
14. Место рождения г. Ххххххх, Ххххххххххх обл., Украинская ССР ________________
15. Место жительства (пребывания) ХХХХХХ Российская Федерация, Новосибирская___
(индекс, республика, край, область,
область, г. Новосибирск, ул. Ххххххх, д. Х, кв. Х,__ т. 8 ХХХ ХХХ ХХ ХХ_______
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,
Хххххххххх@ххххххх.com _________________________________________________________
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность свидетельство о предоставлении ВУ на _____
(номер и серия документа,
территории РФ ВУ № ХХХХХХХ, выдан УФМС России по Новосибирской обл., ХХ.ХХ.ХХХХ
кем и когда выдан)
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)
нет ____________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) нет ___________________
_______________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
копия свидетельства о предоставлении временного убежища на территории РФ, ______
копия свидетельства о Госпрограмме переселения соотечественника, _______________
копия свидетельства о рождении, _ медицинский сертификат, фото _________________
копия регистрации, копия миграционной карты, копия чека об оплате госпошлины___
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание
ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и
персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и
объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание,
согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных
сведений подтверждаю.
___________________________________
(подпись законного представителя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего │
│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │
│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в ________│
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование территориального органа ФМС России) │
│сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано│
│заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а│
│также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность│
│для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства│
│Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных│
│заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся│
│основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное│
│проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на│
│жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". │
│ _________________________________│
│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявление принято к рассмотрению
"__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_______________________________________ ____________ ______________________
(подпись уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)
лица, принявшего документы)
Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении 14-летнего возраста.