Лекция №5
Протеинурии
Исторический обзор
В XVll веке были получены первые сведения о химических особенностях мочи при некоторых заболеваниях. В 1694 г. Фредерик Деккер (1648 – 1720), врач из Лейдена, впервые обнаружил при некоторых заболеваниях в моче белок. Он продемонстрировал, что в такой моче содержится некое вещество, которое при нагревании свертывается, коагулирует, образуя молокообразную муть, и предложил способы обнаружения этой коагулирующей примеси с помощью добавления небольших количеств уксусной кислоты. Протеинурию как патологический признак впервые детально описал Доменико Котуньо (1736- 1822) в 1764 г., обнаружив ее при остром нефрите. Ричард Брайт (1789-1856) окончательно связал протеинурию с дисфункцией почек. Он использовал для обнаружения белка очень простой прием - нагревал небольшое количество мочи в ложке над пламенем лампы- белок при этом свертывался. В ряде случаев для осаждения белка использовалась азотная кислота. Ричард Брайт связал протеинурию с хроническим нефритом, болезнью, которую он описал и которая получила название “Брайтова болезнь”. Внедрение исследования протеинурии в клиническую лабораторную практику для диагностики патологии почек относится к началу XX в. в связи с появлением ряда методов определения общего белка. Большинство из них до сих пор используется в клинических лабораториях в качестве скрининговых методов. Однако проблема количественного определения концентрации общего белка в биологических жидкостях до настоящего времени окончательно не решена из-за наличия методических сложностей при исследовании низких концентраций общего белка и отсутствия четкой клинической интерпретации для различных групп пациентов. Следует отметить, что в настоящее время большое количество публикаций посвящено фотометрическому методу с использованием пирогаллолового красного как основного для определения протеинурии. Однако остается нерешенной проблема количественной оценки протеинурии. По мнению экспертов Национального почечного фонда, для всех клинических ситуаций окончательное заключение о выраженности протеинурии должно основываться на определении белка в суточном объеме мочи. Другие исследователи отдают предпочтение оценке суточной потери белка с мочой по величине отношения белок (альбумин)/креатинин в случайном образце мочи. Кроме того, данные по клинической интерпретации и референтным интервалам для различных групп пациентов, в том числе и такого специфического контингента, как беременные женщины, до сих пор противоречивы. 24 столетия тому назад Гиппократ указал на связь между «пузырьками на поверхности мочи» и заболеваниями почек. В наше время под протеинурией понимают выделение белка с мочой в количестве более 150 мг/сут. Содержание белка в моче у здоровых лиц значительно варьирует и при определенных обстоятельствах увеличивается до уровня, который соответствует протеинурии. В большинстве случаев, когда при исследовании мочи диагностические полоски (например, Albustix, Multistix) дают положительную реакцию на белок, речь идет о доброкачественной протеинурии, которая не связана с увеличением заболеваемости или смертности.
Клинико-лабораторная диагностика
Классификация протеинурии
Виды протеинурии – функциональная и патологические формы
К функциональной протеинурии относят случаи временного появления белка в моче, не связанные с заболеваниями почек и мочеиспускательной системой: после приема большого количества пищи, богатой не денатурированными белками (сырое мясо, сырые яйца); при интенсивной мышечной работе (продолжительные походы, спортивные соревнования); при приеме холодной ванны или душа; при сильных эмоциональных переживаниях; при эпилептических приступах.
К ним относят следующие формы нарушения:
· Ортостатическая (лордотическая, постуральная) – появление белка в моче у детей, подростков или молодых людей астенического телосложения (часто на фоне поясничного лордоза) после длительной ходьбы или нахождения в статичном вертикальном положении.
· Алиментарная – после употребления белковой пищи.
· Напряжения (рабочая, маршевая) – выявляется у 20 % здоровых лиц (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения. Белок выявляется в первой собранной порции мочи. Протеинурия имеет тубулярный характер. Предполагается, что механизм протеинурии связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев.
· Лихорадочная – возникает в результате усиления процессов распада в организме или повреждения почечного фильтра при повышении температуры тела выше 38 градусов, особенно наблюдается у детей и лиц старческого возраста. Она имеет преимущественно гломерулярный характер. Механизмы этого вида протеинурии мало изучены, обсуждается возможная роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами.
· Пальпаторная – может появляться на фоне длительной и интенсивной пальпации области живота.
· Эмоциональная – диагностируется во время сильного стресса или выступает его последствием. Сюда можно включить транзиторную форму, также связанную с шоковыми изменениями в организме при переохлаждении или тепловом ударе.
· Застойная – явление, сопровождающее аномально медленный кровоток в почках или кислородное голодание организма при сердечной недостаточности.
· Центрогенная – имеющая место при сотрясениях мозга или эпилепсии.
Функциональная почечная протеинурия, как правило, не превышает 1,0 г/л и исчезает после устранения причин, ее вызвавших. Тем не менее во всех случаях обнаружения белка в моче необходимо тщательное обследование больного для исключения органических заболеваний почек, сопровождающихся патологической протеинурией.
К патологической протеинурии относят в зависимости от источника появления белка в урине можно выделить следующие типы нарушения:
· Ренальную (почечную) – при которой избыток протеина образуется при дефектах клубочковой фильтрации (клубочковая или гломерулярная), либо при нарушении обратного всасывания в канальцах (канальцевая или тубулярная), чаще встречается смешанная клубочко-канальцевая протеинурия.
- Клубочковая ― наблюдается при большинстве заболеваний почек (гломерулонефрит, системные заболевания, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, тромбоз почечных вен, при гипертонической болезни, застойной ночки). Высокая протеинурия 3,0 г/л и более свойственна нефротическому синдрому, обычно при тяжелом течении гломерулонефрита, амилоидозе почек.
По составу белков мочи выделяют три типа:
1. При высокоселективном типе в моче обнаруживают низкомолекулярные белковые фракции (в основном альбумин).
2. При селективной протеинурии в моче выявляют как низкомолекулярные белки так и с молекулярной массой до 150 000,
3. При неселективной протеинурии – выделяются высокомолекулярные белки. Неселективная протеинурия связана с более грубыми изменениями базальной мембраны и возникает при различных морфологических вариантах первично хронического гломерулонефрита.
- Канальцевая (тубулярная) связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтровавшиеся в нормальных клубочках. Суточная протеинурия при этом редко превышает 2,0 г сутки, белок представлен альбумином, лизоцимом, бета2-микроглобулином. Обнаружение этих белков в моче при их нормальной концентрации в плазме свидетельствует о поражении тубулярного эпителия. При сочетанием поражении гломерулярного и тубулярного аппарата отношение высокомолекулярных белков к концентрации эталонных белков в моче превышает их соотношение в плазме крови. Встречается при тубулоинтерстициальных поражениях почек (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, врожденные тубулопатии: синдром Фанкони и др.
- Смешанная протеинурия чаще возникает при выраженной нефропатии.
· Преренальную (перегрузочная) – возникающую при неадекватно высоком формировании в плазме крови белковых соединений. Здоровые почечные канальцы не в состоянии осуществить всасывание такого количества белков. Также может возникать при искусственном введении альбумина на фоне нефротического синдрома.
Форма возникает вследствие активного продуцирования легких иммуноглобулинов (белки Бенс-Джонса), в количестве, которое не могут реабсорбировать канальцы, а также развития гемоглобинурии, сопровождающейся распадом эритроцитов и появлением их в моче. Это наблюдается при миеломе и некоторых других злокачественных опухолях, внутрисосудистом гемолизе, обширных некрозах тканей.
· Постренальную (внепочечная) – обусловленную воспалением органов нижнего отдела мочеполовой системы. Белок попадает в мочу, вышедшую из почечного фильтра. Во всех перечисленных (постренальных) случаях повреждаются клетки эпителия слизистой оболочки. Их разрушение высвобождает протеины, которые и обнаруживаются в урине.
Степень патологической протеинурии:
· Слабо выраженная протеинурия 150—500 мг\сут. Причины — острый постстрептококковый гломерулонефрит; хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; наследственный нефрит; тубулопатии; интерстициальный нефрит; обструктивная уропатия.
· Умеренно выраженная протеинурия 500—2000 мг\сут. Причины — острый постстрептококовый гломерулонефрит; наследственный нефрит; хронический гломерулонефрит.
· Выраженная протеинурия более 2000 мг\сут. Причины — нефротический синдром, амилоидоз.
СИМПТОМАТИКА
Протеинурия уже сама по себе является симптомом некоторых патологических состояний у детей и взрослых. Выявить её наличие можно посредством проведения лабораторной диагностики. Самостоятельно определить наличие у себя такого состояния довольно сложно, так как симптомы скудны.
Указывать на развитие протеинурии могут такие симптомы:
-отёк век (особенно в утреннее время). Данный признак чаще наблюдается у детей;
-на урине появляется специфическая «пенка» беловатого цвета;
-в урине можно заметить осадок или «хлопья», имеющие белый или сероватый окрас.
При обнаружении у себя таких признаков следует незамедлительно отправиться в медицинское учреждение на приём к нефрологу или урологу для проведения комплексной диагностики. Важно помнить, что протеинурия - не болезнь, а признак, указывающий на то, что в теле человека развивается какая-либо патология.
ДИАГНОСТИКА
Методы определения протеинурии:
Качественные
- кольцевая проба Геллера
- проба с 20% сульфосалициловой кислотой и другие
Полуколичественные
- Метод Брандберга-Робертса-Стольникова,
- Определение белка в моче с помощью диагностических тест-полосок.
Количественные
- Турбидиметрические
- Колориметрические
Во время проведения диагностики важно не только выявить повышенную концентрацию белка в урине, но и выявить истинную причину этого. Врачу нужно будет уточнить, какой именно Стандартный план диагностики:
-осмотр;
-сбор анамнеза и оценка симптомов;
-анализ мочи;
-проба Реберга;
-анализ мочи по Нечипоренко;
-бакпосев мочи;
-анализ крови;
-УЗИ почек и мочевыводящих путей;
-суточная протеинурия.
НОРМЫ
Моча здорового человека обычно содержит менее 0,002 г/л и редко до 0,012 г/л белка и как правило такое содержание белка в моче называют «в виде следов» и общепринятыми химическими методами в моче здорового человека не определяется. Содержание белка в порциях мочи, собранной в разное время суток, может колебаться в значительных пределах.
-Общая норма суточного белка для взрослых – 0,15 г/сутки, а согласно иным справочным данным – 0,2 г/сутки (200 мг/сутки) либо меньшее значение – 0,1 г/сутки
-При беременности возрастает объем кровотока в почках, соответственно увеличивается и количество отфильтрованной крови. Это учитывается при расчете нормы протеина. Непатологический показатель у беременных женщин – менее 0,3 г/сутки (150-300 мг/сутки)