Страх и депрессия
Страх: способность избегать ситуации и объекты, воспринимаемые как опасные, затрата энергии без постановки цели.
Депрессия: способность чрезвычайно эмоционально реагировать на конфликты.
Страхом называется эмоциональное состояние с центральным мотивом защиты от опасности и стереотипными сопутствующими проявлениями со стороны организма. Применяемое нами сегодня слово "страх" (нем. Angst) происходит от латинского angustia - теснота, сужение, притеснение. В свою очередь слово angustia образовалось от латинского ango, что означает сдавливать или сжимать, и от греческого слова давить, душить, пугать. История этого слова подразумевает, таким образом, страх как связанное с переживанием опасности и угрозы телесное ощущение. Следует различать страх и боязнь (в немецком языке это два разных слова: Angst и Furcht). Страх означает неопределенную, беспредметную, анонимную, немотивированную эмоцию. Боязнь - это определенное, направленное на угрожающий предмет или, связанное с ситуацией, ощущение.
Панические атаки см. DSM-III-R (1989), S. 201. Диагностический критерий, Major Depression см. DSM-III-R (1989), S.187 (см. также симптоматику).
Симптоматика
Страх и боязнь
Если кто-то отдает себе отчет в том, что для него существует угрожающий объект или угрожающая ситуация, то в таком случае лучше говорить о боязни, а не о страхе.
Все больше людей страдают от постоянно растущего числа фобий - тех состояний страха, которые тесно связаны с живыми существами или предметами, местами или временами. Реалисты или мечтатели, чувствительные или выносливые, испытывают страх перед замкнутыми пространствами (клаустрофобия), переходом через пустую площадь (агорафобия) или своим состоянием здоровья (ипохондрия). Они боятся рака (карцинофобия), боятся быть погребенными заживо (тафофобия) или боятся ядовитых пресмыкающихся (змеефобия).
Новейшие медицинские исследования насчитывают уже свыше 200 фобий, в том числе такие новомодные, как страх перед экзаменом, одиночеством или прорывом влечений.
Поскольку страх является не только индивидуальным феноменом, а действует также заразительно, он может влиять не только на личную жизнь, но и на политическую и даже определять их. Страх в любые времена мог овладевать большими группами людей и в таком случае становился определяющим для социального и экономического, политического и военного образа действий. Страх порождает террор, а этот террор вызывает новый страх - так целые народы повергались в такой страх, в результате которого в дальнейшем разгорались чудовищные войны.
Депрессия
Реактивной депрессией или депрессивной реакцией называют состояние, связанное с внешними причинами, утратами, обидами или тяжелыми жизненными обстоятельствами (например, смерть близких, профессиональные неудачи, войны, национальные катастрофы).
Под депрессивным развитием мы понимаем последствия целого ряда ударов судьбы и микротравм, которые вместе влияют по принципу "капля камень точит" (необычная жестокость судьбы, например, при вынужденном браке родителей, алкоголизме отца, ожесточенной и бесчувственной матери, лишенной любви и тепла атмосфере в доме, при неудачах в школе, внебрачной беременности, расстроенных профессиональных планах, потере хороших друзей). К страху, агрессии и депрессиям могут приводить также многие актуальные способности (психосоциальные нормы), из-за которых возникают многолетние микротравмирующие проблемы (проблемы с партнером на почве аккуратности, пунктуальности, справедливости, бережливости и т.д.).
О невротической депрессии мы говорим в том случае, когда кто-то сознательно или бессознательно сам провоцирует постоянно повторяющиеся конфликты, несмотря на то, что уже научен горьким опытом (выбор состоящего в браке партнера, выбор профессии и выбор сотрудников, вечные искатели и т.д.). Актуальные способности играют здесь решающую роль, если кто-то, например, знает или думает, что партнер особенно ценит аккуратность, пунктуальность, бережливость и т.д., однако определенным поведением специально провоцирует на конфликты из-за этих качеств. По принципу: "Не рой другому яму - сам в нее попадешь" страдающий не замечает, что он своими провоцирующими действиями вовлекает в конфликт не только партнера, но и себя самого. При преобладании концепции учтивости, мы обычно говорим о скрыто-депрессивной форме, при преобладании открытости - об ажитированно-депрессивной форме.
При маскированной депрессии пациент не в состоянии выразить депрессивный аффект или депрессивное мышление. Расстройства концентрируются в телесных симптомах, например, жалобах со стороны сердца, головы, плечевого пояса, болях в спине, проблемах пищеварения, нарушениях сна и аппетита, гинекологических нарушениях и расстройствах в сексуальной сфере. За этими жалобами стоят профессиональные и партнерские проблемы: тревога о будущем, которые часто вырастают из микротравмирующих актуальных способностей.
При эндогенной депрессии снижена реактивность на факторы и события окружающего мира. Большую роль играют внутренние переживания. Такой человек ощущает круг проблем и микротравматических ситуаций как неизбежные удары судьбы при сильном чувстве вины. Любое начинание воспринимается как нагрузка ("Приглашать гостей - один беспорядок, да еще столько приготовлений и затрат!"); позитивные аспекты (гости могут и обогатить; они могут дать повод, чтобы навести порядок и т.д.) не учитываются. В то время как больной избегает ситуаций, вызывающих у него напряжение, у него возникают чувства вины, безнадежности; желание смерти, одиночества; пустота, подавленность и ненависть к самому себе - он попадает в замкнутый круг. Во всем этом задействованы как биологические, так и психологические и метафизические факторы.
Симптоматическая депрессия обусловлена соматическими заболеваниями (подверженность инфекциям, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, колебания артериального давления, ревматические болезни, аллергии, патологические влечения и т.д.) и зависит от того, как больной научился обращаться со своей болезнью.
Транскультурный аспект и эпидемиология
Страх
Восточные философы различали три вида страха, которые они называли первичными страхами: это страх перед прошлым, настоящим и будущим (Peseschkian, 1983,S.129f).
В современной психотерапии, мы снова встречаемся с этими тремя названными формами первичного страха. Страх перед прошлым и настоящим, определяется как исторически пережитый (витальный страх, реальный страх, страх угрызений совести); им противопоставляется страх перед будущим в качестве экзистенциального страха.
Депрессия
По моим наблюдениям среднеевропейцы и североамериканцы более подвержены депрессиям, так как у них узкий круг общения, они изолированы и страдают от недостатка эмоционального тепла.
На Востоке депрессии развиваются чаще потому, что люди чувствуют себя перегруженными, вследствие неизбежных тесных социальных связей и переплетений.
Проявления депрессии, по всей видимости, почти во всех культурных кругах одинаковы, однако содержание депрессий во многих отношениях различается. В европейской культуре, на первый план выходит тревога, связанная, прежде всего, с внешним видом, привлекательностью, сексуальной потенцией, а также и с социальной изоляцией, аккуратностью, опрятностью и, в известной мере, с бережливостью. "Ответственность, которую я взял на себя при строительстве нашего дома, так тяготит меня, что мне иногда кажется, что мне уже не продохнуть. Когда я думаю о будущем, мне страшно. У меня часто бывает такое чувство, что все бессмысленно".
В культурных кругах Востока тревога чаще возникает в связи с возможностью забеременеть, а также по поводу социального статуса и отношения к будущему. Аналогично наблюдение, что в европейских странах акцентировано отношение к Я и Ты, а на Востоке - к Мы, социальные контакты в восточных странах приобретают большое значение как возможные источники конфликтов.
Обзор литературы
"Тревога сама по себе еще не является чем-то болезненным. Она становится психопатологическим феноменом, только когда ставит под вопрос жизнь" (Battegau, 1981а). По мнению Markgraf (1989), фрейдовское описание тревожных состояний, оказывается "примечательно неизменным" и в свете новейших исследований. Поведенческие терапевты развили методы систематической десенсибилизации в воображении или in vivo (в реальной вызывающей страх, тревогу ситуации) и технику возбуждения. По Grafen & Schmidt-Jansten (1988) 14% граждан Германии, хотя бы один раз в своей жизни жаловались на настоящую фобию.
По Battegau (1981в) депрессанты имеют тенденцию, "как при конституционально обусловленных, так и экзогенных депрессиях, так же как при патологических влечениях..., к ненасытному поглощению объектов" (ср. Freud, 1916). Benedetti (1984) различает психореактивные, невротические и экзогенные депрессии. Невротические депрессии имеют различную психодинамическую структуру (Benedetti, 1983), в зависимости оттого, идет ли речь о Я-, Оно-, сверх-Я или Я-идеал-депрессии. Этим четырем "метапсихологическим типам" Benedetti подчиняет четыре соответствующих "феноменологических диагноза" депрессии: изоляционные, симбиотические, связанные с детством депрессии покинутости и разлуки, и нарциссические.
С психоаналитической точки зрения (Bibring, 1953) в переживаниях депрессанта на первый план выходит момент недостаточности, беспомощности, субъективной неспособности; в поведенческой терапии, эти моменты со времен Seligman (1975) определялись как основа депрессии.
Пословицы и народная мудрость.
Страх: для обозначения страха существует богатый запас слов: собственно страх, ужас, дрожь, гнет, боязнь, угрызения совести, леденящий ужас, отвращение, жуть, паника, сердце колотится; чувство вины, тревога, беспокойство, ощущение потерянности и отчаяния со страхом и трепетом.
Депрессия: возложить на себя вретище и посыпать главу пеплом (т.е. предаться скорби - библ); не быть в друзьях у грусти; рыцарь печального образа; одиночество - скорбь всей земли; скорбящие всюду могут породниться, мир тосклив до отчаяния; печально, но факт.
Притча: "Мудрость Хакима".
Один султан плыл со своим самым любимым слугой на корабле. Слуга, никогда еще не пускавшийся в плавание по морю и тем более - дитя гор, никогда не видевший морских просторов, сидя в пустом трюме корабля: вопил, жаловался, дрожал и плакал. Все были добры к нему и старались успокоить его, однако слова сочувствия достигали только его ушей, но не сердца, измученного страхом. Властелин едва переносил крики своего слуги, и путешествие по синему морю, под голубым небом, не доставляло ему больше никакого удовольствия. Тогда предстал перед ним мудрый Хаким - его придворный лекарь - и промолвил: "О, властелин, если ты дозволишь, я смогу успокоить его". Султан сразу же согласился. И тогда, лекарь приказал матросам бросить слугу в море. Они охотно выполнили приказание, так как рады были избавиться от этого несносного крикуна. Слуга болтал ногами, задыхаясь, ловил ртом воздух, цеплялся за борт и умолял взять его на корабль. Его вытащили из воды за волосы, и он тихо уселся в углу. Ни одной жалобы больше не сорвалось с его уст. Султан был изумлен и спросил лекаря: "Какая мудрость скрывалась за этим поступком?" Тот ответил: "Твой слуга еще никогда не пробовал вкуса морской соли. Он не представлял, какой опасностью может грозить вода. А потому и не мог знать, какое счастье чувствовать твердые доски корабельной палубы под ногами. Цену спокойствия и самообладания познаешь только тогда, когда хоть раз посмотрел опасности прямо в глаза.
Ты, повелитель, всегда сыт и не знаешь, какой вкус у простого крестьянского хлеба. Девушка, которую ты, к примеру, считаешь некрасивой, моя возлюбленная. Есть разница между тем, у кого есть возлюбленная и тем, кто лишь страстно ожидает ее появления".
Аспекты самопомощи: развитие тревоги и депрессии с точки зрения позитивной психотерапии
Мы можем сказать так: поскольку жизнь может порождать страх, постольку страх подтверждает жизнь. Не тот здоров, у кого никогда не бывает страха и депрессии, а тот, кто в состоянии преодолевать их.
а) Жалобы и физиология
Стресс - это острое состояние напряжения организма, в котором последний стремится мобилизовать свои защитные силы, чтобы преодолеть угрожающую ситуацию.
Человеческий организм функционирует, по мнению экспертов, лучше всего, когда он подвергается средней нагрузке (эу-стресс). Если нагрузка (стрессоры) выше или ниже, стресс становится дистрессом, который ведет к снижению сил организма. Китайцы говорят о "Win-chi". "Win" означает "Осторожно: опасность", "chi" - возможность изменения. Немцы говорят о "Entwicklungskrise" - кризисе развития.
Selye (1974) различает три фазы. Первая фаза, которую он называет сигнальной реакцией, сопровождается функциональными нарушениями, например, иммунная реакция. Мобилизуются также и защитные силы организма. Вторую фазу, он называет стадией приспособления (адаптация) или сопротивления. Гормон кор-тизол (см. ниже) создает предпосылки для репарации возникших в дистрессе повреждений. В третьей фазе (стадия расслабления) возникает, так называемая, болезнь (синдром) адаптации. Эта фаза чаще достигается при плохой физической конституции и недостаточной воле к сопротивлению. С точки зрения позитивной психологии, любое приспособление организма к новым ситуациям может в этом смысле быть стрессом (рис.13). Многое даже свидетельствует в пользу того, что человек в некоторой степени нуждается в стрессе. Стресс не для всех одинаков: для одних это необходимость напряженной деятельности, для других - столкновение с неакккуратностью, невежливостью или чрезмерной пунктуальностью.
б) Актуальный конфликт: четыре формы переработки конфликта - психосоциальная ситуация перенапряжения
Каждый из нас, хоть однажды испытал на себе чувство подавленности, глубокой тоски, безнадежности и ощущение бессмысленности.
Рис. 1 Схема стрессовой реакции
Обычно для такого настроения находится повод: человек не уверен в себе, потому что не смог достичь того, что ожидал сам или другие. Человек потерял очень значимого партнера, из-за неудач ставит свое будущее под сомнение или чувствует себя в изоляции и отключенным от своего привычного социального круга. Поскольку человек со своими желаниями замыкается в себе и выражает их только в скрытой форме, он "безнадежно несчастен".
Глядя на многих пациентов, иногда думаешь, что их депрессия очень далека от своей причины или этой причины вообще никогда и не было.
Рис. 2. Четыре базовые формы тревоги и депрессий (схема)
Высказывание, что для такой депрессии не было соответствующего повода подразумевает, строго говоря, только весьма серьезные, провоцирующие депрессию события, такие как смерть близкого человека.
В качестве психического фона заболевания, в таких случаях могут обнаруживаться перенесенные многие годы назад обиды или оскорбления, которые в качестве микротравм подготовили почву для будущей депрессии.
Содержание этих микротравм - актуальные способности, к которым человек стал восприимчив в периоды своего детства и дальнейшего развития.
В соответствии с четырьмя формами переработки конфликтов, мы различаем четыре основные формы страхов и депрессий (рис.14), которые могут заключаться в четырех механизмах "бегства" (в болезнь, в работу, в одиночество и в фантазии - см. ч.1,. гл.3, Рис.6).