1.По признаку Т (первичная опухоль).
То - первичная опухоль не определяется;
Ti - опухоль любых размеров, поражает только слизистую оболочку или вовлекает и под слизистую;
Tg - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки;
Tg - опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние органы;
Т4 - опухоль, прорастающая всю толщину желудочной стенки, опухоли, распространяющиеся на соседние органы.
2. По признаку N (региональные лимфатические узлы).
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
Ni - метастазы только в ближайших узлах;
N2 - более обширное поражение узлов, которые могут быть удалены;
N3 - неудаляемые узлы по ходу аорты, a.illiaca.
' 3. По признаку М (отдаленные метастазы).
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
mq - отдаленные метастазы отсутствуют;
' mi - отдаленные метастазы имеются.
КЛИНИКА. Клинические проявления рака желудка весьма разнообразны и зависят от размеров и формы роста опухоли, ее локализации, стадии заболевания, а также от фона, на котором возникает опухолевое поражение.
Условно выделяют местные и общие проявления болезни. К местным симптомам относят тупые боли в верхней части живота, тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита, вплоть до отвращения к некоторым видам пищи (мясные блюда), тяжесть в эпигастральной области после еды, желудочный дискомфорт, быструю насыщаемость при приеме пищи, дисфагию. Вышесказанные симптомы характерны для далеко зашедшего рака желудка. Частота их выявления зависит от локализации и размеров опухоли.
Общие проявления заболевания - немотивированная общая слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, вялость, апатия, раздражительность, возбудимость развиваются до возникновения местных проявлений рака желудка. Наличие общих симптомов часто свидетельствует о поздней стадии заболевания.
На ранних стадиях развития рака желудка довольно длительное время клинические проявления болезни отсутствуют или нерезко выражены, не причиняя больному серьезных неудобств, что и является главной причиной позднего обращения больного к врачу (80% больных поступают в стационар с поздними стадиями рака желудка).
Рак пилорического отдела желудка проявляется различными симптомами, обусловленными сужением выхода из желудка и нарушением эвакуации его содержимого. Наиболее частые симптомы: тяжесть, чувство распирания в эпигастральной области и быстрого насыщения после приема пищи. Быстро присоединяется отрыжка воздухом, а впоследствие - пищей. При выраженном нарушении эвакуации пищи появляется отрыжка «тухлым», рвота непереваренной пищей. При многократной рвоте развиваются выраженные нарушения водно-электролитного баланса и КОС (обезвоживание, снижение ОЦК, гипо-калиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический алкалоз).
Рак проксимального отдела желудка. Длительно протекает бессим-птомно. Наиболее частым симптомом является боль в эпигастральной области, иррадиирующая в левую половину грудной клетки и носит нередко приступообразный характер по типу стенокардии. При распространении опухоли на кардиальное кольцо и брюшную часть пищевода появляется дисфагия, проявляющаяся в затруднении прохождения пищи.
Для локализации рака в кардиальной части характерны слюнотечение, длительная упорная икота за счет прорастания опухолью ветвей диафрагмального нерва, а также рвота слизью и недавно съеденной непереваренной пищей.
Рак тела желудка. Характерно длительное латентное течение. Нередко первым симптомом рака тела желудка является профузное желудочное кровотечение, проявляющееся рвотой кровью или жидкостью цвета «кофейной гущи». Нередко отмечается мелена.
Рак большой кривизны, желудка. Длительно отсутствует характерная клиническая симптоматика. Местные проявления заболевания определяются в поздних стадиях. Прорастание рака большой кривизны желудка в поперечно-ободочную кишку приводит к формированию свища. Клинически осложнение проявляется в виде поносов с примесью непереваренной пищи, рвоты желудочным содержимым с запахом - каловых масс. Иногда опухоль, прорастая в толстую кишку (без образования свища) суживает ее просвет, что проявляется частичной или полной кишечной непроходимостью.
Тотальное поражение желудка раком. Наблюдается при эндофит-ной форме роста опухоли и проявляется клинически в виде постоянных тупых болей в эпигастральной области, чувства тяжести, переполнения, быстрого насыщения после еды. У больных выявляются и различные общие симптомы ракового поражения желудка.
В клинической картине заболевания принято выделять ряд синдромов.
1. Синдром «малых признаков Савицкого», который включает:
-изменение самочувствия больного с появлением немотивированной общей слабости;
-психическая депрессия;
-немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище;
-явления «желудочного дискомфорта»;
-беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации.
2. Синдром нарушения проходимости канала желудка.
3. Синдром нарушения эвакуаторной функции желудка и желудочной диспепсии.
4. Общий дистрофический синдром.
5. Болевой синдром.
6. Астено-невротический синдром.
7. Синдром компрессии опухолью окружающих органов и тканей.
8. Синдром лимфоидного метастазирования.
9. Синдром опухолевой интоксикации.
10.Синдром эрозивных кровотечений.
Таким образом, клиническая картина заболевания достаточно ва-риабельна. В этой связи сотрудниками НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова предложено деление всех случаев рака желудка в соответствии с клиническим течением на 4 основных группы:
1. Заболевание, протекающее с преобладанием местных желудочных
проявлений.
2. Заболевание, протекающее с преобладанием общих проявлений.
3. Заболевание, протекающее с картиной патологии других органов.
4. Бессимптомные раки.
Вместе с тем, несомненно, что особенности клинических проявлений и различия в клиническом течении рака желудка более всего зависят от локализации опухоли и практически всегда все раки желудка нужно делить на раки верхней трети желудка (раки входного отдела), раки средней трети желудка (раки тела) и раки нижней трети желудка (раки выходного отдела).
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Кровотечение.
2. Новообразование с последующим инфицированном слизистой.
3. Прободение стенки органа.
4. Флегмона желудочной стенки и другие осложнения (гнойный лимфаденит, тромбофлебит, флегмона забрюшинной клетчатки и т.п.) ДИАГНОСТИКА. Жалобы, анамнез, клинические проявления зачастую бывают неспецифичными, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Объективный осмотр иногда позволяет выявить опухоль посредством пальпации, а также иногда метастазы. В основном рак желудка подтверждается с помощью специальных методов исследования.
1.Фиброгастроскопия позволяет уточнить тип опухоли, ее распространенность, взять биопсийный материал, диагностировать появление осложнений. Противопоказания:
-острые воспалительные заболевания рта и глотки;
-заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией;
-острый инфаркт миокарда;
-острое нарушение мозгового кровообращения;
-недостаточность кровообращения 3 стадии;
-психические расстройства.
Окончательная диагностика рака возможна на основании визуальной картины атипии, данных гастроскопии и цитологии. 2.Рентгенография желудка. Контрастное исследование желудка обычно включает изучение пищевода и основных показателей состояния желудка (рельефа слизистой оболочки, положения, формы и смещаемое™ органа, моторно-эвакуаторной функции). Наряду с этим оценивается состояние всех отделов 12-перстной кишки. Рентгенографические признаки рака желудка:
а)утолщение складок в сочетании с их ригидностью, конверсией, обрывом в определенном участке, бугристый характер поверхности;
б)снижение эластичности и ригидность стенки желудка;
в)выпадение перистальтики в зоне поражения;
г)дефект наполнения контура с образованием бугристой «ниши» и деформацией прилежащего участка мышечного слоя. Края «ниши» обычно не высокие, без воспалительного вала;
д)деформация свода или дна желудка с наличием узлов на фоне газового пузыря;
е)деформация абдоминального отдела пищевода с нарушением функции в области кардии;
ж)каскадный перегиб желудка на уровне кардии;
з)наличие изъязвлений в субкардиальном отделе., З.Термография. Способ основан на регистрации теплоизлучения с поверхности кожи, которое значительно изменяется при развитии соответствующих сосудистых реакций и изменению обмена веществ в тканях больного органа. Типичным для опухоли считают усиление теплоизлучения с поверхности участка кожи, соответствующего расположению опухоли. Компьютерная томография позволяет получить подробную информацию о распространении опухоли на соседние органы.
4. УЗИ органов брюшной полости позволяет определить метастазы в печени и наличие асцитической жидкости. Морфологическое подтверждение метастатического поражения печени может быть получено при чрезкожной пункции опухоли под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием материала.
5.С помощью лапароскоп-uu можно осмотреть переднюю поверхность желудка, определить прорастание опухолью его серозного слоя, осмотреть передневерхнюю и нижнюю поверхность печени, селезенку, яичники.
ЛЕЧЕНИЕ. Единственный эффективный способ лечения - полное хирургическое удаление всех пораженных раком тканей. Обычно выполняют расширенную гастрэктомию.
Абсолютным противопоказанием к выполнению операции является IV стадия заболевания (при отсутствии тяжелых осложнений болезни - перфорации, профузного кровотечения, стенозе, когда вынужденно приходится выполнять паллиативные вмешательства).
К относительным противопоказаниям операции относят заболевания жизненно важных органов с декомпенсацией их функционального состояния.
Результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии развития опухоли, ее размеров, формы роста, гистологической структуры и глубины поражения желудочной стенки. В последние го-, ды наибольшие успехи в лечении рака желудка были достигнуты в Японии.
К паллиативным операциям относят паллиативные резекции желудка. Эти операции выполняют обычно при различных осложнениях иноперабельного рака желудка (профузное кровотечение, перфорация, стеноз привратника) при наличии технической возможности удалить опухоль в пределах здоровых тканей, у больных молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Для улучшения результатов лечения больных раком желудка применяют химиотерапию фторпроизводными препаратами (5-фторурацил, фторофур).
Лучевое лечение злокачественных опухолей желудка в связи с малой эффективностью имеет весьма ограниченное применение. Более благоприятные результаты отмечены у больных раком кардиальной части желудка (особенно при плоскоклеточном раке).
ПРОГНОЗ. У большинства больных прогноз неблагоприятен. Небольшая часть больных подвергнутых радикальной операции, излечивается от этого грозного заболевания.
Одним из важнейших факторов, влияющих на отдаленные результаты операции, является наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также прорастание опухолью серозного слоя желудка и соседних органов.
ПРОФИЛАКТИКА рака желудка заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний (хронический ахиличе-ский гастрит, язвенная болезнь желудка, полипы желудка). Необходимо диспансерное наблюдение за этой группой больных с использованием современных инструментальных методов исследования (рентгенологических и эндоскопических).
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническая онкология. Под ред. Н.Н.Блохина, Б.Е.Петерсона. - М.:Медицина, 1979. - Т.2. - С.148-247.
2. Окороков А.Н. - Лечение болезней внутренних органов:
Практ.руководство: В 8т. T.I. - Мн.Выш.шк., Белмедкнига, 1997.
3. Русанов А.А. Рак желудка. - М.: Медицина, 1988. - 232с.
4. Руководство по гастроэнтерологии в 3 томах под редакцией РАМЫФ.И.Комарова и член-корр. РАМН А.Л.Гребенева. - М.:
Медицина, 1995. - С.571-601.