СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Содержание
§ Осмотр прекордиальной области и поверхностных сосудов
§ Пальпация пульса, прекордиальной области и периферических артерий
§ Перкуторное определение границ сердца и ширины сосудистого пучка
§ Аускультация сердца и сосудов
§ Измерение артериального давления
§ Функциональные пробы
Осмотр прекордиальной области и поверхностных сосудов
Осмотр прекордиальной области проводят с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, а также стойких выбуханий и выпячиваний в проекции сердца и отходящих от него крупных сосудов. Для этого осматривают левую половину передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины. Кроме того, осматривают и смежные области, в частности яремную ямку и эпигастральную область, где также могут выявляться признаки поражения сердечно-сосудистой системы.
Верхушечный (левожелудочковый) толчок представляет собой ритмичное выпячивание во время систолы ограниченного участка межреберья в проекции верхушки сердца. Происхождение верхушечного толчка объясняется тем, что в период систолы мышца сердца уплотняется, верхушка его приподнимается, продвигается вперед и ударяется о переднюю грудную стенку. В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1,5—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Примерно в половине случаев верхушечный толчок не выявляется, так как прикрыт ребром. Для осмотра верхушечного толчка у женщины врач при необходимости просит ее поднять левую молочную железу. При правостороннем расположении сердца (декстрокардия) верхушечный толчок определяется кнутри от правой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.
При гипертрофии и дилатации правого желудочка слева от грудины в четвертом и пятом межреберьях может выявляться так называемый сердечный (правожелудочковый) толчок, представляющий собой синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое, ритмичное выпячивание межреберий. В норме сердечный толчок отсутствует. Как верхушечный, так и сердечный толчок лучше заметны при боковом осмотре.
Умеренно выраженное общее выбухание предсердной области со сглаживанием межреберных промежутков иногда наблюдается у больных с длительно существующим экссудативным перикардитом при значительном выпоте в полость сердечной сорочки. Асимметричное выпячивание ребер и грудины в прекордиальной области может выявляться у больных с врожденными пороками сердца либо при развитии порока сердца в раннем детском возрасте. Такая деформация передней грудной стенки (сердечный горб — gibbus cardiacus) вызвана давлением на нее значительно увеличенного сердца в период роста ребер и грудины.
В яремной ямке (над рукояткой грудины между внутренними краями кивательных мышц) иногда визуально определяются синхронные с систолой пульсаторные выпячивания дуги аорты — загрудинная (ретростернальная) пульсация. При аневризматическом расширении восходящей части аорты пульсация может выявляться во втором межреберье у правого края грудины.
При некоторых патологических состояниях пульсаторные выпячивания наблюдаются и в эпигастральной области — эпигастральная пульсация. Она может быть вызвана пульсацией брюшного отдела аорты, гипертрофированного и дилатированного правого желудочка либо увеличенной печени. Пульсация брюшного отдела аорты локализуется в нижней части эпигастральной области слева от срединной линии живота и лучше заметна при горизонтальном положении больного. Пульсация правого желудочка определяется в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком и лучше видна при вертикальном положении больного. На высоте глубокого вдоха правожелудочковая пульсация усиливается, тогда как пульсация аорты — уменьшается либо становится невидимой. Одновременные сердечный толчок и эпигастральная пульсация свидетельствуют о дилатации правого желудочка. Пульсация печени выявляется главным образом в правой половине эпигастральной области. Более точно установить причину эпигастральной пульсации можно пальпаторным методом.
Осмотр поверхностных сосудов позволяет выявить расширение подкожных вен и патологическую пульсацию артерий. Последовательно осматривают поверхностные сосуды головы, шеи, туловища и конечностей. В норме пульсация поверхностных артерий визуально не определяется, а подкожные вены видны отчетливо главным образом на тыльной поверхности кистей и стоп, сгибательной поверхности предплечий, иногда — в височных областях.
При описании осмотра шеи (см. тему «Местный осмотр») указывалось на возможное выявление набухания яремных вен в виде расширенных и переполненных кровью подкожных венозных стволов, расположенных кнаружи от кивательных мышц. Набухание шейных вен, более выраженное в период диастолы, происходит ввиду ослабления функции правого желудочка или снижения присасывающего действия грудной клетки вследствие повышения внутригрудного давления при эмфиземе легких, скоплении жидкости и воздуха в плевральных полостях и др. Ритмичное набухание шейных вен в период систолы, синхронное с верхушечным толчком («положительный венный пульс»), характерно для недостаточности трехстворчатого клапана. Чтобы отличить «венный пульс» от передаточной пульсации с сонных артерий, необходимо передавить вену пальцем: если пульсация вены выше пальца исчезает, это истинный «венный пульс», а если сохраняется, значит, она передаточная.
Синхронная с верхушечным толчком выраженная пульсация видимых глазом извитых сонных артерий («пляска каротид»), расположенных медиальнее внутреннего края кивательных мышц, — почти постоянный симптом при недостаточности аортального клапана. В некоторых случаях при этом также наблюдается ритмичное покачивание головы вверх-вниз в такт с пульсацией сонных артерий (симптом Мюссе). Менее выраженная пульсация сонных артерий может быть у больных артериальной гипертензией, тиреотоксикозом, анемией, т. е. при усиленном сердечном выбросе.
При атеросклеротическом поражении артерий иногда можно наблюдать извилистый ход и усиленную пульсацию резко выступающих поверхностных артериальных стволов, в частности плечевых и височных артерий. У больных, страдающих врожденным сужением (коарктацией) аорты, в ряде случаев выявляются расширенные и пульсирующие межреберные артерии, которые обеспечивают коллатеральный кровоток.
Изменения подкожных вен голеней и бедер с образованием извитых, узловатых расширений по ходу венозных стволов наблюдаются при варикозной болезни. Диффузное расширение поверхностных вен одной или обеих нижних конечностей в сочетании с отеком ног и местным цианозом кожи бывает при нарушении венозного оттока обычно вследствие тромбофлебита или флеботромбоза глубоких вен. Аналогичные изменения в области обеих верхних конечностей и шеи в сочетании с расширением вен на передней поверхности грудной клетки, особенно в области рукоятки грудины, как правило, вызваны сдавлением верхней полой вены, например, аневризмой аорты, опухолью средостения, значительным выпотом в полость перикарда или при слипчивом (констриктивном) перикардите. Вены на передней и боковых поверхностях брюшной стенки расширяются при нарушении оттока крови из нижней полой вены или воротной вены.