Рифампицин - бактериостатик, активен в отношении стрептококков, MRSA, гемофильной палочки, гоно- и менингококков, микобактерий туберкулеза. Препарат выбора для лечения туберкулеза (в сочетании с изониазидом и другими противотуберкулезными средствами). Препарат резерва – при других инфекциях. СД – 10-20 мг/кг/сут. ПЭ: гепатотоксичность, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, тромбозы, окрашивает биологические жидкости в розовый цвет, индуктор микросомальных ферментов печени, противопоказан беременным.
Фузидин - обладает высокой антистафилококковой активностью, хорош для терапии стафилококковых инфекций при аллергии или устойчивости к В-лактамам, препарат резерва – при псевдомембранозном колите. Эффективен при приеме через рот, очень быстро возникает устойчивость.СД- 20-40 мг/кг/сут. Малотоксичен. ПЭ: диспепсия, желтуха, аллергическая реакции.
2. Антибиотики действующие преимущественно на Грам-отрицательную флору (клинико-фармакологическая характеристика )
а) Аминогликозиды - бактерицидные антибиотики, эффект более мощный и развивается быстрее, чем у В-лактамных антибиотиков.
1 поколение- стрептомицин, канамицин - не активны в отношении синегнойной палочки, применение ограничено из-за высокой токсичности и большого числа устойчивых штаммов. Являются препаратами 1-го и 2-го ряда в терапии туберкулеза. Стрептомицин может назначаться при бактериальном эндокардите (в сочетании с пенициллином или ампициллином).
Препараты 2 и 3 поколения обладают более широким спектром действия. 2 поколение - гентамицин – высокая резистентность грамнегативной флоры, сохраняет активность в отношении стафилококков и энтерококков, наиболее нефротоксичный аминогликозид. СД - 3-5 мг/кг.
3 поколение - Амикацин - наиболее мощный, нет перекрестной устойчивости с другими аминогликозидами. Самый ототоксичный. СД - 10-15 мг/кг. Нетилмицин (нетромицин) - меньшая токсичность. СД - 2,2 мг/кг.
ПЭ аминогликозидов: нефротоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, гепатотоксичность, аллергические реакции. Все аминогликозиды назначают не более 7 дней, по жизненным показаниям – не более 14 дней, кратность введения - не более 3 раз в сутки (лучше 1 раз), не комбинируют с нефро- и ототоксичными лекарственными препаратами.
б) Хинолоны и Фторхинолоны - оказывают выраженный бактерицидный эффект на чувствительные микроорганизмы.
В детской практике применение фторхинолонов в большинстве случаев запрещено из-за возможности развития артропатий в эксперименте на неполовозрелых животных. Высокая эффективность и низкая токсичность при клиническом использовании позволяет в исключительных случаях, по жизненным показаниям, при множественнорезистентных штаммах микроорганизмов (синегнойная палочка) назначать фторхинолоны в детском возрасте.
Подразделяются на 4 поколения:
1 поколение – нефторированные хинолоны – налидиксовая кислота (невиграмон, неграм), пипемидиновая кислота (палин) – активны в отношении Грам «-«микроорганизмов, создают высокие концентрации в моче, но низкие – в тканях почек. В настоящее время отмечается высокая резистентность возбудителей ИМВП к этим препаратам. Могут быть использованы при цистите у взрослых.
2 поколение – фторированные хинолоны узкого спектра – активны в отношении Грам «-«микроорганизмов.
Ципрофлоксацин (ципобай, ципролет, сифлокс) - «эталонный» препарат, хорошо проникает во все органы и ткани, активен в отношении синегнойной палочки. По жизненным показаниям разрешен в детской практике. СД – 15-50 мг/кг/сут – внутрь или 15-30 мг/кг/сут – в/в.
Офлоксацин (таривид) - хуже действует на пневмококки, энтерококки, но лучше на золотистый стафилококк, хламидии. Применяют чаще при урогенитальных инфекциях. СД - 0.8 г.
Норфлоксацин (нолицин, негафлокс) - создает высокие концен-трации в ЖКТ и мочевом пузыре, чаще вызывает побочные эффекты, особенно со стороны ЖКТ и ЦНС. СД - 0.8 г.
Пефлоксацин (пефлацин, абактал) - высокоактивен в отношении энтеробактерий и грам отрицательных кокков, лучше проникает через ГЭБ. СД - 0.8 г.
3 поколение – относится к группе «дыхательных» фторхинолонов, т.к. активны не толко в отношении грам-отрицательных микроорганизмов, но и – грамположительных кокков (основных возбудителей ИДП).
Левофлоксацин (таваник) – обладает активностью в отношении синегнойной палочки (сравнимая с ципрофлоксацином). Есть опыт применения в детской практике.
4 поколение:
Моксифлоксацин (авелокс) – отличительной особенностью этого препарата является высокая активность в отношении анаэробов. Опыта примения в детской практике нет.
Все фторхинолоны обладают высокой противотуберкулезной активностью. В настоящее время используются в сочетании с основными противотуберкулезными препаратами при деструк-тивных формах туберкулеза и устойчивости к проводимой терапии.
ПЭ: диспепсия, головная боль, головокружение, возбуждение или дипрессия, фотодерматозы, ахилиты, лейкопения, анемия. Абсолютно противопоказан беременным, детям - по жизненным показаниям (хондродистрофия).
г) Монобактамы (азтреонам) - мощное бактерицидное действие в отношении множественнорезистентных штаммов грамотри-цательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. ПЭ: тромбофлебиты, гепатотоксичность, диспепсия.
д) Производные имидазола ( метронидазол, тинидазол, орнидазол) - активны в отношении простейших (лямблиоз, амебиаз, трихомониаз), хеликобактера (язвенная болезнь, хронический гастродеоденит), неспорообразующих анаэробов (интраабдоминальные, гинекологические инфекции).
е) Полимиксины ( полимиксин В, М) - препараты резерва, могут применяться при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами синегнойной палочки и других грамотрицательных бактерий. Характеризуются высокой токсичностью (нефротоксичность, нейротоксичность, тромбоцитопения, гипокальциемия, гипокалиемия).
Принципы рациональной антибиотикотерапии:
1. Этиотропность воздействия,
2. Своевременность лечения,
3. Выбор наиболее активного и наименее токсичного антибиотика,
4. Определение оптимальной дозы антибиотика, метода его введения, продолжительности курса лечения,
5. Учет и коррекция побочных эффектов,
6. Рациональная комбинация антибактериальных средств.
Расчет доз лекарственных средств у детей
Д=Д взрослого х масса тела 0,7(кг) или
Д=Д взрослого х S поверхности (м2)
1,73 м2
Масса тела (кг) S поверхности (м2)
10 0,5
20 0,75
30 1.0
40 1,25
Практическая работа
- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез
- Анализ фармакотерапии по листам назначения.
- Изучение аннотаций на лекарственные препараты по теме.
7. Задания на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня
1.Для лечения каких заболеваний бензилпенициллин является препаратом выбора?
1) Ревматизм, гломерулонефрит, рожистое воспаление.
2) Менингит, перитонит, сифилис.
3) Острая пневмония, дифтерия, сибирская язва.
2. Препарат выбора при стафилококковой инфекции
1) эритромицин
2) оксациллин
3) бензилпенициллин
4) хлорамфеникол
3.Преимущества «новых» макролидов перед эритромицином:
1) Шире антимикробный спектр (за счет Гр-бактерий)
2) Высокоэффективны в отношении внутриклеточно расположенных микроорганизмов (хламидия, микоплазма, легионелла),
3) Создают концентрации в тканях, превышающих таковые в плазме
4) Имеют длительный период полувыведения,
5) Меньше риск побочных эффектов,
6) Верно все
4. При подозрении на микоплазменную пневмонию у детей назначают:
1) Макролиды
2) Фторхинолоны
3) Цефалоспорины
4) Доксициклин
5.Показаниями к назначению ванкомицина являются:
1) Тяжелая инфекция, вызванная множественно устойчивыми кокками.
2) Псевдомембранозный колит,
3) Профилактика послеоперационных осложнений (MRSA, эпидермальный стафилококк).
4) Верно все.
6. В отношении эритромицина неправильно следующее
1) Хорошее проникновение в клетки
2) Эффективность против кокков, легионелл, микоплазмы
3) Неэффективность против хламидий
4) Ингибитор микросомальных ферментов
5) Всё перечисленное верно
7.Особенности антимикробного спектра рифампицинов все, кроме:
1) Гр+кокки, PRSA, некоторые MRSA,
2) Гр- кокки,
3) Гемофильная палочка,
4) Микобактерии туберкулеза,
5) Синегнойная палочка,
8. Выбрать предпочтительный путь введения аминогликозидов.
1) традиционное фракционное введение (с интервалом 8 часов).
2) постоянная инфузия суточной дозы.
3) однократное (1 раз в сутки) введение суточной дозы.
4) любой вариант равноценен
9. Фторхинолоны в детской практике должны применяться
1) как препараты первого выбора
2) по жизненным показаниям
3) нельзя применять вообще
4) можно только «респираторные»
10. Выбрать препарат из группы фторхинолонов с наибольшей антисинегнойной активностью
1) Пефлоксацин,
2) Ципрофлоксацин
3) Офлоксацин.
11. Отметить показания к назначению метронидазола.
1. Абдоминальная инфекция.
2. Бактераильный эндокардит.
3. Крупозная пневмония.
4. Хламидийный уретрит
Задача № 1.
Ребенок 3 лет, обратились в стационар на 2 сутки от начала заболевания с жалобами на повышение температуры до 38,20С, снижение аппетита, нарушение носового дыхания, боли в правом ухе.
При осмотре состояние средней степени тяжести, по органам и системам – без особенностей. При риноскопии – слизистая носа и носовых раковин незначительно отечна, гиперемирована; отоскопически: правая барабанная перепонка умеренно гиперемирована.
Выставлен диагноз – Острый правосторонний средний отит. Из анамнеза известно, что год назад у ребенка отмечалась аллергическая реакция в виде крапивницы на введение пенициллина.
Предложите рациональную антибактериальную терапию.
Задача № 2
Мальчик 15 лет, поступил с жалобами на повышение температуры до 39оС, отек, покраснение левой щеки, затруднения при глотании.
Считает себя больным 2 дня, когда самостоятельно вскрыл фурункул на левой щеке. На следующий день появились отек, покраснение левой щечной области. Обратился за медицинской помощью.
Анамнез не отягощен.
При поступлении выставлен диагноз: Абсцедирующий фурункул левой щечной области. Флегмона лица, окологлоточного и подчелюстного пространства.
Гнойник вскрыт, дренирован.
Предложите рациональную антибактериальную терапию.
Список тем по УИРС
1. Особенности антибактериальной терапии в неонатологии
Список литературы
- Лекционный материал
- Ортенберг, Э. А. Клиническая фармакология: (лекционный курс) / Э. А. Ортенберг - Тюмень: [Печатник], 2009. - 312 с.
- Ортенберг, Э. А. Клиническая фармакология: учеб. пособие / Э. А. Ортенберг. - Ростов н/Д: Феникс, 2006. - 347,
- Клиническая фармакология: учебник для вузов с СD / ред. В. Г. Кукес. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1056 с.; 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1024 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru
- Булатов, В. П. Клиническая фармакология в педиатрии: учебное пособие / В. П. Булатов, Т. П. Макарова, И. Н. Черезова. - 2-е изд., испр. и доп. - Ростов н/Д: Феникс, 2006. - 240 с.
- Вебер В.Р. Клиническая фармакология: учеб. пособие / В.Р.Вебер. - М.: Медицина, 2011. – 448 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru
- Клиническая фармакология: национальное руководство с приложением на компакт-диске / ред. Ю. Б. Белоусов, ред. В. Г. Кукес, ред. В. К. Лепахин, ред. В. И. Петров. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 976 с.; 2011. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru
- Машковский, М. Д. Лекарственные средства: пособие для врачей / М. Д. Машковский. - 16-е изд., перераб., испр. и доп. - М.: Новая Волна: Издатель Умеренков, 2010, 2012, 2014. - 1216 с. -
- Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / ред. Л. С. Страчунский. - Москва: [б. и.], 2002. - 384 с.
- Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: В 2 кн.: руководство для практикующих врачей / ред. А. А. Баранов, ред. Н. Н. Володин, ред. Г. А. Самсыгина. - М.: Литтерра, 2007. - 1087 с.
- Регистр лекарственных средств России: энциклопедия лекарств, Вып. 20 / ред. Г. Л. Вышковский. - М.: Либрофарм, 2011. - 1368 с
- Российский национальный педиатрический формуляр / ред. А. А. Баранов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с.Режим доступа https://rosmedlib.ru
- Справочник лекарственных средств [Электронный ресурс]. - М.: Равновесие, 2006. - эл. опт. диск. - Систем. требования: ДИСКОВОД 24-Х CD-ROM. WINDOWS 98/NТ/ХP/2000,. ПРОЦЕССОР PENTIUM - 2,ПАМЯТЬ 256 Мб ОЗУ. -
- Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Вып.13; 17. -М.: Астрафарм Сервис, 2007, 2013.
- Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система), Вып. 1. - Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2000. - 975 с.
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ УЗКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ.
| Группа | Препараты | Основные патогены | Современное применение | Нежелательные эффекты, проти-вопоказания | Средние СД (на кг массы тела) |
| Действующие преимущественно на Гр «+» флору | |||||
| 1. Природные пенициллины | Бензилпенициллин Феноксиметилпе-нициллин | Стрептококки, Бациллы, Листерии, коринобактерии, спирохеты, менингококк, пептострептококки, клостридии, энтерококки | Тонзиллофарингит, скарлатина, рожа, профилактика ревма-тизма, внебольничная пневмония, менингит, пневмококковый сеп-сис, профилактика пневмококковых инфекций после сплен-эктомии, инфекцион-ный эндокардит, сифи-лис, лептоспироз, газо-вая гангрена, актино-микоз, болезнь Лайма | Аллергия, судорожный синдром | 50-100 тыс. ЕД/кг; При менингите – 300-400 тыс.ЕД/кг 30-50 мг/кг |
| 2. Антистафило-кокковые пенициллины | Оксациллин | Оксациллинчувствительные стафилококки (ОЧС) | Стафилококковое поражение кожи, мягких тканей, костей, суставов, пневмония, инфекционный эндокардит, менингит, сепсис | Аллергия, транзиторная гематурия | 200-300 мг/кг |
| 3. Макролиды | Эритромицин Кларитромицин Мидекамицин Рокситромицин Спирамицин Азитромицин | Стрептококки, ОЧС, хламидии, легионеллы, ми-коплазмы, листерии, кампи-лобатерии, возбудители коклюша и дифтерии; гемофильная палочка, атипичные микобактерии (кларитромицин) | «Домашняя» пневмония, инфекции ЛОР-органов, микробные поражения кожи, мягких тканей, костей, суставов, скарлатина, дифтерия, коклюш, урогенитальные инфекции, язвенная болезнь | Гастрокинетичес-кий синдром, гепатотоксич-ность, ототоксич-ность (чаще Эри-тромицин), ингибиторы микросомальных ферментов печени | Внутрь – 40-50 мг/кг, в/в – 30 мг/кг 15 мг/кг 20-50 мг/кг 5-8 мг/кг 150 тыс.ЕД/кг 10 мг/кг – 3 дня или 10 мг/кг –в 1 день, далее по 5 мг/кг – 4 дня |
| 4. Линкосамиды | Линкомицин Клиндамицин | Кокки (кроме ОРС), ана-эробы; токсоплазмы, пнев-моцисты (клиндамицин) | Остеомиелит, сепсис, абсцессы, эмпиема плевры, инфекции брюш-ной полости и малого таза | Псевдомембра-нозный колит, диспепсия, лейко- и тромбо-цитопения | Внутрь – 30-60 мг/кг Парентерально- 10-20 мг/кг Внутрь – 10-25 мг/кг Парентерально- 20-24 мг/кг |
| 5. Гликопептиды | ванкомицин, тейкопланин | Кокки, включая ОРС, энтерококки, анаэробы | Абсцесс легких, эмпиема, остеомиелит, эндокардит, мастит, сепсис | Нефротоксич-ность, ототок-сичность, аллер-гия, нейтропения | 40-60 мг/кг 6-10 мг/кг |
| 5. Рифамицины: | рифампицин | Стрептококки, ОЧС, менингококк, гемофильная палочка, микобактерии туберкулеза, легионеллы, рикетсии | Туберкулез, септи-ческий эндокардит, остеомиелит, абсцесс мозга, лепра | Гепатотоксич-ность, диспепсия, холестаз, индук-тор микросо-мальных фермен-тов печени | 10-20 мг/кг |
| 6. Фузидиевая кислота | Фузидиевая кислота | Стафилококки, Гр+ анаэробы | Преимущественно стафилококковая инфекция | Гемолиз, гепато-токсичность | 50-75 мг/кг |
| 7. Другие группы | Оксазолидиноны: линезолид | Аэробы и анаэробы, в том числе оксациллин и ванко-мицинрезистентные штаммы | Стафилококковые и энтерококковые инфекции | Диспепсия, анемия, тромбоцитопения, гепатотоксичность | 20 мг/кг |
| Действующие преимущественно на Гр «-«флору | |||||
| 8. Аминогликозиды | 1 поколение: Стрептомицин, Канамицин, | Кишечная палочка, протей, клебсиелла, ОЧС, микобак-терии туберкулеза; энтеро-кокки, возбудители чумы, туляремии, бруцеллеза (стрептомицин) | Туберкулез, инфекциионный эндокардит, бруцеллез, чума, туляремия, инфекция после укуса крыс. Туберкулез, деконтаминация толстого кишечника | Высокая ото – и нефротоксичноть | 20 мг/кг 15 мг/кг |
| 2 поколение Гентамицин, Тобрамицин | Кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, серрация, ОЧС, синегной-ная палочка (слабо), энтерококки | Стафилококковые и энтерококковые инфекции в сочетании с В-лактамами, гликопептидами, антианаэ-робными препаратами | Более нефроток-сичен, менее ототоксичен | 3-5 мг/кг 3-5 мг/кг | |
| 3 поколение: Амикацин Нетилмицин | Кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, серрация, ОЧС, синегной-ная палочка | Эмпирическая терапия нозокомиальных инфекций в сочетании с В-лактамами, гликопептидами, антианаэ-робными препаратами | Более ототокси-чен, менее нефротоксичен (амикацин). Меньшая токсич-ность (нетил-мицин) | 15-20 мг/кг 4-6,5 мг/кг | |
| 9. Хинолоны: | 1 поколение: налидиксовая кислота, | Кишечная палочка, энтеробактер, протей, шигелла, сальмонелла, гемофильная палочка | Уроантисептики. Высокая резистентность | Аллергия, судо-роги, гепатоток-сичность, неф-ротоксичность | 55 мг/кг |
| 2 поколение: Ципрофлоксацин офлоксацин, (используются только для терапии тяжелых инфекций, резистентной к другой а/б-терапии) Норфлоксацин | Аналогична препаратам 1 поколения + ОЧС, хламидии, микоплазмы, легионелла, листерии, гонококк, менингококк, серрация, цитробактер, палочка Коха; Синегнойная палочка (ципрофлоксацин) | Тяжелые нозокомиальные инфекции (дыхательных путей, сердца костей, суставов, сепсис) ИМВП, кишечные инфекции | Диспепсия, ней-ротоксичность, фотодерматозы, нейтропения, артропатии | Внутрь-10-15 мг/кг, в/в – 7,5-10 мг/кг Внутрь-7,5 мг/кг в/в – 5мг/кг 10 мг/кг | |
| 3 поколение: левофлоксацин (применение в детском возрасте полностью не изучено) | Пневмококки, стрептококки, ОЧС, Гр – флора (за исключением синегнойной палочки) | Тяжелые инфекции дыхательных путей, ЛОР-органов, кожи и мягких тканей, ИМВП, урогенитальные инфекции | Диспепсия, ней-ротоксичность, фотодерматозы, нейтропения, артропатии | Доза для взрослых - 0,5-0,75 г/сут | |
| 4 поколение: моксифлоксацин (применение в детском возрасте не изучено) | То же + анаэробы | То же +интраабдоминальные инфекции, инфекции органов малого таза | Доза для взрослых – 0,4 г/сут | ||
| 10.Монобактамы: | азтреонам | Множественно резистен-тные штаммы Гр – микро-флоры, в т.ч. синегнойной палочки | Бронхолегочная патология, ИМВП, хирургические инфек-ции, инфекции органов малого таза | Аллергия, диарея | 30 мг/кг; при муковисцидозе – 50 мг/кг |
| 11. Нитроимидазолы: | Метронидазол тинидазол, орнидазол, | Гр + и Гр – анаэробы; амебы, лямблии, трихоманады, кампилобактер | Амебная дизентерия, лямблиоз, трихомониаз, псевдомембраноз-ный колит, язвенная болезнь, абсцессы | Диспепсия, ней-ротоксичность, нейтропения, лихорадка, анта-бусоподобное действие | 22,5 мг/кг 30-60 мг/кг 25-40 мг/кг |
| 12.Фосфомицин | Фосфомицин | ОЧС, кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, клебсиелла. | Острый и хронический цистит Тяжелые инфекции любой локализации | Диспепсия, гепа-тотоксичность | Внутрь - У детей > 5 лет – 2 г В/в 200-300 мг/кг (с новорожденности) |