ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА. ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Тема. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА: ДИФТЕРИЯ, СКАРЛАТИНА, ТОКСОПЛАЗМОЗ, ЦИТОМЕГАЛИЯ, ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА

Студент должен знать:

• этиологию и патогенез инфекционных заболеваний детского возраста: дифтерии, скарлатины, токсоплазмоза, цитомегалии, инфекционного мононуклеоза;

• макро-и микроскопическую характеристику заболеваний детского возраста;

• осложнения и исходы вышеуказанных заболеваний у детей и подростков.

Студент должен уметь:

• описать морфологические изменения изучаемых макропрепаратов и микро­препаратов;

• на основании описаний сопоставить структурные проявления инфекционных заболеваний у детей на различных уровнях строения органов, тканей и клеток;

• на основании описания изучаемых изменений делать заключение о характере болезни (патологического процесса) и его значении для растущего организма.

Студент должен владеть:

• навыками морфологической диагностики заболеваний детского возраста на микро-и макроскопическом уровнях;

• навыками проведения клинико-анатомических сопоставлений при инфекционных заболеваниях.

ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Дифтерия. Острое инфекционное заболевание, протекающее в типичных случаях с явлениями фибринозного воспаления на месте внедрения возбудителя болезни и сопровождающееся тяжелой интоксикацией организма, связанной с всасыванием экзотоксина микроба.

Возбудитель дифтерии – грамположительная палочка Corynebacterium diphteriae. Микробы передаются от человека к человеку аэрозольным путем или через кожный контакт. Этот возбудитель вызывает в организме разные состояния – от бессимптомного носительства до кожных поражений. Проявления дифтерии включают различные состояния, связанные с формированием фибринозных пленок в дыхательных путях и глотке, а также с токсическими повреждени­ями миокарда, нервов и других тканей. В отличие от коклюшной палочки и дру­гих микробов возбудитель дифтерии продуцирует лишь один токсин.

Местные изменения чаще развиваются в слизистых оболочках зева и небных миндалин, реже – дыхательных путей, гениталий (у девочек), а также в коже. Дифтерия зева и миндалин начинается с отека и гиперемии слизи­стой оболочки. Затем быстро развивается фибринозное воспаление по дифтеритическому типу. Фибринозная пленка долго не отторгается, что создает благоприятные условия для формирования колоний возбудителя и проявления массивного местного и общего токсического воздействия. При тяжелой форме заболевания сильная интоксикация может привести к развитию токсического миокардита, который проявляется жировой дистрофией, мелкоочаговым некрозом миокарда (альтеративная форма), в некоторых случаях преобладают отек, полнокровие и клеточная инфильтрация интерстиция (интерстициальная форма). Миокардит, развившийся в начале 2‑й недели заболевания, часто заканчивается острой сердечной недостаточностью и смертью ребенка от раннего паралича сердца.

Токсические поражения нервной ткани локализуются, прежде всего, в черепно-мозговых нервах и вегетативных ганглиях. В блуждающем, диафрагмальном и языкоглоточном нервах можно обнаружить очаговую демиелинизацию с воспалительными инфильтратами, а в нервных ганглиях – нарушения кровообращения и дегенеративные изменения нейронов. Через 1–2 мес. наблюдаются последствия в виде поздних параличей сердца, диафрагмы и мягкого неба. Кроме того, при тяжелой дифтерии зева и миндалин отмечаются поражения паренхиматозных органов.

Токсическое воздействие на надпочечники проявляется кровоизлияниями, дистрофией и некрозом клеток мозгового слоя, в корковом слое – мелкими фокусами некрозов, исчезновением липидов.

Дифтерия дыхательных путей сопровождается фибринозным воспалением по типу крупозного, развивающимся в слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов. В просвете этих трубчатых органов появляются свободно лежащие пленки или слепки, состоящие из фибрина с примесью лейкоцитов. Заполнение такими пленками гортани (нередко с закупоркой голосовой щели), требующее срочных лечебных мер из-за удушья, называется истинным крупом. Если при кашлевом толчке пленки эвакуируются наружу, то никаких осложнений не возникает. Но при вдыхании они попадают в более глубокие отделы бронхиального дерева, происходит закупорка мелких бронхов. При множественной закупорке развивается нисходящий круп, который часто сопровождается очаговой пневмонией.

Осложнения, связанные с трахеостомией или интубацией – пролежни, гнойный перихондрит, медиастенит, флегмона шеи. Асфиксия. Сердечная недостаточность.

Скарлатина – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, некротической ангиной, мелкоточечной сыпью и наклонностью к осложнениям гнойно-септического характера.

Возбудителем скарлатины является b ‑гемолитический стрептококк группы А. Источник заболевания – человек, зачастую с нераспознанными или атипичными формами болезни. Встречается у детей в возрасте 3–15 лет. Заболевание начинается с воспаления в воротах инфекции (слизистая зева, глотки), затем лимфогеннно распространяясь стрептококк вызывает регионарный лимфаденит. А, диссеминируя гематогенно, приводит к токсемии, в результате чего поражаются нервная система, паренхиматозные органы, кожа. Соответственно 2–3 неделе болезни наступает второй период связанный с перекрестной иммунизацией и аллергическими процессами в коже, почках, суставах, сосудах и сердце.

Начальные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки полости рта и зева («алый зев», «малиновый язык»), а также явлений катаральной ангины сменяются картиной некротической ангины. Сероватые и тусклые очаж­ки некроза могут отторгаться из миндалин и давать начало язвенным поражениям. Под микроскопом в массах некроза, заполняющих крипты миндалин и окруженных лейкоцитами, видны микроколонии стрептококка. В первые же дни болезни на теле и лице ребенка, кроме зоны носогубного треугольника, может появиться точечная красная сыпь, связанная с токсемией. Микроскопически выявляются периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, полнокровие сосудов, отек, экссудация. В элементах сыпи разви­вается гиперкератоз, который после исчезновения лихорадки сопровождает­ся шелушением кожи на 2–3 неделе заболевания – пластинчатое шелушение.

Второй период болезни никогда нельзя предвидеть, так как он наступает не обязательно, вне зависимости от тяжести первого, и может проявляться в течении 3–5 недели болезни. Если этот срок проходит благоприятно, можно считать, что наступило выздоровление. Второй период начинается с умеренной катаральной ангины. Самым существенным является присоедине­ние острого или хронического гломерулонефрита с исходом в нефросклероз. Могут наблюдаться уртикарная кожная сыпь, васкулиты, серозные артриты, бородавчатый эндокардит, реже фибриноидные изменения стенок крупных сосудов с исходом в склероз.

Осложнения чаще связаны с распространением инфекции, отиты, заглоточные абсцессы, флегмоны шеи, остеомиелит височной кости, сепсис и др. А также с гиперчувствительностью замедленного типа – постстрептококковый гломерулонефрит, васкулиты, бородавчатый эндокардит.

Токсоплазмоз – хроническое приобретенное или врожденное паразитическое заболевание, относящееся к зоонозам с преимущественным пораже­нием головного мозга и глаз.

Возбудитель Toxoplasma gondii – облигатный внутриклеточный паразит, относящийся к простейшим. У здоровых людей токсоплазма вызывает скрытую инфекцию или незначительную лимфаденопатию, в то время как у плодов, а также у больных СПИДом и пациентов с трансплантатами костного мозга или внутренних органов она приводит к тяжелой оппортунистической инфекции. Подобно лямблиям, токсоплазмы инфицируют многих животных. Воспроизведение возбудителя происходит только в кишечном эпи­телии кошек. Человек может получить паразита при заглатывании ооцист, попавших на руки, а также в пищу или напитки из испражнений кошек или при употреблении непроваренных баранины и свинины.

Попав в организм человека через кишечник, токсоплазмы разносятся по всем системам и проникают в клетки любого типа. Затем паразиты распространяются от клетки к клетке до тех пор, пока для уничтожения паразита не разовьется иммунитет, опосредованный Т‑клетками, а макрофаги не станут активироваться с помощью фактора некроза опухолей или дру­гих цитокинов. Иногда цисты, содержащие токсоплазм, в течение многих лет могут сохраняться в латентном состоянии в мышцах и внутренних органах. Отмечено, что у больных СПИДом токсоплазмы, активированные по­сле нахождения в цистах в латентном состоянии, приводят к энцефалиту. Известны также ятрогенные последствия иммуно-супрессивной терапии после пересадки органов – развитие токсоплазмоза из цист, находящихся в пересаженных органах (почках, сердце, печени или легких), а также в собственных тканях реципиента, перенесшего пересадку костного мозга.

У здоровых взрослых людей T. gondii вызывают лимфаденит, который характеризуется гиперплазией фолликулов, очаговой пролиферацией трансформированных гистиоцитоподобных В‑клеток и рассеянными скоплениями крупных макрофагов эпителиоидного типа, не формирующих отчетливых гранулем. Все это чаще встречается у молодых женщин. Обычно поражаются задние шейные лимфатические узлы. Диагноз основан на серологическом выявлении антигенов токсоплазм или окраске возбудителя имму­ногистохимическими способами. Поражения токсоплазмой головного моз­га являются наиболее частой причиной неврологической симптоматики и смертности больных СПИДом.

В головном мозге обнаруживаются абсцессы, нередко множественные, часто затрагивающие кору или подкорковые ядра, реже мозжечок, стволовую часть и спинной мозг. В центре абсцессов имеется зона некроза с пе­техиями, окруженными клеточными инфильтратами, что отражает острую или хроническую воспалительную реакцию. По периферии зоны некроза определяются и свободнолежащие и заключенные в цистах паразиты. Их выявляют с помощью обзорных гистологических окрасок или иммуногисто­химических методик. В сосудах, соседствующих с очагами некроза, выраже­ны явления пролиферации во внутренней оболочке или признаки васкулита, иногда даже с фибриноидным некрозом и тромбозом. После лечения очаги принимают вид крупных и четко ограниченных зон коагуляционного некроза, окруженных макрофагами, которые заполнены липидами. Хроническиепоражения представлены небольшими кистами с малочисленными макрофагами, содержащими липиды и гемосидерин. Обнаружить в них возбуди­теля практически невозможно. Вокруг таких повреждений ткани головного мозга отмечается глиоз.

При первичном токсоплазмозе примерно у 25 % плодов во время I триместра беременности развивается паразитемия с диссеминацией, часто плод погибает. T.gondii проходит через плацентарный барьер и разрушает ткани формирующихся органов плода – сердца, головного мозга и легких. Врож­денная инфекция этим возбудителем является наиболее частой причиной детского хориоретинита во многих развитых странах. При отсутствии лечения у младенцев может возникнуть слепота. При токсоплазмозе новорож­денных, являющемся продолжением внутриутробной инфекции, в головном мозге тоже определяются очаги деструкции с токсоплазмами, которые локализуются возле желудочков и водопровода мозга (сильвиева водопровода). Вторичная обструкция водопровода может приводить к гидроцефалии (водянке мозга). Некротические изменения нередко сопровождаются воспа­лением и тромбозом в пораженных сосудах. Токсоплазменные очаги некро­за у младенцев можно обнаружить также в печени, легких и надпочечниках. При хориоретините, вызванном T.gondii, появление токсоплазм в сосудистой оболочке и склере глаза сопровождается гранулематозной реакцией.

Цитомегалия – вирусная инфекция с преимущественным поражением, как паренхимы, так и стромы слюнных желез, при которой в тканях обра­зуются гигантские клетки с характерными внутриядерными включениями.

Эту инфекцию вызывает цитомегаловирус (CMV), относящийся к β-группе вирусов герпеса. Цитомегаловирус распространяется различными путями среди которых наиболее важными являются перенос инфекции трансплацентарно, новорожденному при родах, с материнским молоком и др. Возбудитель, инфицирующий лиц с активным иммунитетом, может сохраняться в скрытой форме в лейкоцитах. У людей с дефектом иммунитета цитомегаловирус вызывает эзофагит, колит, гепатит, пневмонит, почечный тубулит, хориоретинит (сочетанное воспаление сетчатки и сосудистой оболочки глаза) и менин­гоэнцефалит. У младенцев, пораженных цитомегаловирусом, развиваются гемолитическая анемия, желтуха, тромбоцитопения, пурпура (геморрагическая сыпь), гепатоспленомегалия (возникает из-за экстрамедуллярного гемопоэза), пневмонит, глухота, хориоретинит и распространенное повреждение головного мозга. Около 50 % таких детей погибают, а некоторые из выживших становятся умственно отсталыми.

Поражения при диссеминированной форме цитомегалии у новорожденных и лиц с подавленным иммунитетом сходны. Клетки, инфицированные цитомегаловирусом, увеличены до гигантских размеров и содержат крупные фиолетовые внутриядерные включения, окруженные светлым венчиком, типа «совиного глаза», а также более мелкие базофильные цитоплазматические включения. Диссеминация вируса приводит к очаговому некрозу с минимально выраженным воспалением практически в каждом органе, но чаще в слюнных железах, почках, печени, легких, кишечнике, поджелудочной и щитовидной железе, надпочечниках и головном мозге. Включения, описанные выше, обнаруживают и в эндотелии, и в эпителиальных тканях. Наиболее обильные включения найдены в эпителии почечных канальцев, слюнных желез, гепатоцитах и клетках, выстилающих желчные протоки.

В легких цитомегаловирус инфицирует клетки альвеолярного эпителия, макрофаги и эндотелий, приводя к развитию интерстициального пневмонита с интраальвеолярным отеком, появлением экссудата, напоминающего белковый выпот, и очаговым образованием гиалиновых мембран. Цитомегаловирус вызывает четко очерченные изъязвления в слизистых оболочках тонкой и толстой кишки.

Энцефалит чаще всего встречается при врожденной цитомегалии. При этом выражены острые очаговые воспалительные реакции, появляются гигантские клетки, содержащие включения. Эти клетки располагаются в узкой зоне – субэпендимальной и субпиальной, т. е. под мягкой мозговой оболочкой тканей. В самом мозге обнаруживаются неравномерно расположенные очаги некроза. Нередко они локализованы над боковыми желудочками, во­допроводом мозга (сильвиевым водопроводом) и IV желудочком и могут содержать кальцификаты. Хориоретинит может возникать как самостоятельное заболевание или в сочетании с патологией других органов, он является частой причиной слепоты у больных СПИДом. Осложнения – глухота, слепота, олигофрения.

Инфекционный мононуклеоз – это доброкачественный, самокупирующийся лимфопролиферативный процесс, вызываемый вирусом Эпштейна–Барр (EBV).

Вирус Эпштейна–Барр принадлежит к γ-группе вирусов герпеса. Вирус передается от человека к человеку при непосредственном (интимном) контакте, часто со слюной при поцелуе. Возбудитель проникает в цитоплазму эпителиоцитов и В‑клеток. Сначала вирус попадает в эпителий носо-и ротоглотки, а также слюнных желез. Одновременно он распространяется вглубь до подлежащей лимфоидной ткани, где поражает В‑лимфоциты. Инфицирование последних проявляется в двух формах. Меньшее количество В‑клеток подвергается лизису под влиянием размножающегося вируса. Освободившиеся вирионы вновь инфицируют, но только не лимфоциты, а эпителий ротоглотки. Все это создает основу для почти бессимптомной инфекции. Затем со слущивающимися эпителиоцитами возбудитель попадает в слюну.

В подавляющем большинстве вирус связывается с геномом В‑лимфоцитов, обеспечивая начало латентной инфекции. Латентные формы вируса Эпштейна–Барр, могут обусловливать развитие соответственно лимфомы Беркитта и рака назофарингеальной области. Кроме того, снижение иммунитета у хозяина может приводить к катастрофическим последствиям. У некоторых детей развиваются гепатит, менингоэнцефалит и пневмонит. Заболевание встречается главным образом у подростков, иногда у студентов, и вообще поражает благополучные слои общества в развитых странах. В развивающихся странах инфекционный мононуклеоз, наоборот, чаще обнаруживается у детей, но может протекать и бессимптомно. Переболевшие дети, как правило, получают стойкий иммунитет к возбудителю.

Изменения происходят главным образом в крови, лимфатических узлах, селезенке, печени и центральной нервной системе. В периферической кро­ви отмечается лимфоцитоз с общим количеством белых кровяных телец 12 000–18 000 на 1 мкл, более 60 % из них составляют лимфоциты. Многие из этих форменных элементов являются атипичными лимфоцитами, имеющими диаметр 12–16 мкм, обильную цитоплазму с множеством светлых ва­куолей и овальное ядро с выемкой или извилистыми контурами. Такие ати­пичные лимфоциты обычно несут на себе маркеры Т‑клеток и служат достаточно надежным диагностическим признаком заболевания. Лимфатические узлы, как правило, увеличены, особенно в задней части шеи, в подмышечной впадине и паховой области. Их лимфоидная часть наводнена атипичны­ми лимфоцитами, занимающими паракортикальные, т. е. Т‑клеточные, зоны. Кроме того, имеется умеренная В‑клеточная реакция, сопровождающаяся увеличением фолликулов. Несмотря на то, что общая архитектоника лимфатических узлов чаще всего сохранена, она может быть нарушена из-за интенсивной лимфоидной пролиферации. Нередко обнаруживаются элементы, на­поминающие клетки Штернберга – Рид.

Все перечисленные признаки трудно отличить от изменений при злокачественных лимфомах, в частности при лимфогранулематозе. Дифференциации помогает наличие атипичных лимфоцитов. Сходные изменения встречаются также в небных миндалинах и лимфатических образованиях ротоглотки. Селезенка у большинства больных увеличена и весит 300–500 г. Ее ткань сочная, мясистой консистенции, на разрезе гиперемирована. Гистологические изменения аналогичны таковым в лимфатических узлах. Иногда лимфоидная инфильтрация настолько выражена, что приводит к разрыву селезенки. Печень незначительно увеличена. Ее функции почти всегда снижены. Атипичные лимфоциты можно обнаружить и в инфильтрате, распо­ложенном в портальных трактах, а также в синусоидах. Атипичные клетки встречаются и в мелких зонах гепатоцеллюлярного некроза. В головном мозге отмечаются явления венозного застоя и отека. В мягкой мозговой оболочке видны периваскулярные инфильтраты из мононукле­арных элементов. Описаны также демиелинизация и разрушение осевых цилиндров в периферических нервах.

Осложнения – нарушение функции печени, сопровождающееся небольшой желтухой и повышением уровня печеночных ферментов в плазме; разрыв селезенки с массивной потерей крови. Особенно тяжело и с многочисленными осложнениями протекает инфекционный мононуклеоз у больных СПИДом.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Этиология и патогенез дифтерии.

2. Клинико-морфологическая характеристика дифтерии.

3. Патоморфология дифтерии зева и глотки.

4. Морфологические различия дифтерии зева и трахеи.

5. Общие изменения при дифтерии.

6. Осложнения и исходы дифтерии.

7. Этиология и патогенез скарлатины.

8. Патоморфология миндалин и зева при скарлатине.

9. Сущность периодов скарлатины и их морфология.

10. Общие изменения при скарлатине.

11. Осложнения и причины смерти при скарлатине.

12. Этиология и патогенез токсоплазмоза.

13. Патоморфология токсоплазмоза.

14. Характеристика внутриутробных поражений при токсоплазмозе.

15. Этиология и патогенез цитомегаловирусной инфекции.

16. Патологическая анатомия и осложнения цитомегаловирусной инфекции.

17. Отдаленные последствия перенесенной цитомегаловирусной инфекции.

18. Этиология и патогенез инфекционного мононуклеоза.

19. Патологическая анатомия инфекционного мононуклеоза.

20. Дифференциально-диагностические признаки инфекционного моно­нуклеоза.

21. Осложнения инфекционного мононуклеоза.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА

Задание 1. Изучить под микроскопом и нарисовать в рабочей тетради 4 микроперпарата:

1. Некротическая ангина – (№ 159). Под малым увеличением значительная часть миндалины некротизирована, представлена бесструктурной розовой тканью (1). Среди мертвых тканей видны колонии стрептококков, окра­шенных в темно-синий цвет (2). Сосуды расширены, полнокровны (3), места­ми определяются кровоизлияния.

2. Цитомегалия слюнной железы (№ 299). В слюнной железе между дольками видно разрастание соединительной ткани с лимфоидной инфильтрацией (1). Внутридольковые протоки расширены. В их эпителиаль­ной выстилке обнаруживаются округлые клетки с базофильной цитоплаз­мой и крупным ядром – цитомегалические клетки (2). В центре ядер видны красно-фиолетовые округлые образования с зоной просветления вокруг (3). Цитомегалы встречаются и в железистых ацинусах (4).

3. Фибринозный трахеит – (№ 65). Под малым увеличением на внутренней поверхности видна фибринозно-некротическая пленка (1), состоящая из фибрина, лейкоцитов и некротической ткани. Эпителий отсутствует, подслизистый слой инфильтрирован лейкоцитами и лимфоцитами (2), кровеносные сосуды чрезмерно расширены и полнокровны (3).

4. Гнойный трахеит – (№ 284). Под малым увеличением слизистая оболочка трахеи инфильтрирована большим количеством лейкоцитов (1), утолщена, местами отторгается в просвет, оголяя подлежащую ткань (2). Подслизистый слой отечен и также инфильтрирован лейкоцитами (3), сосуды полнокровны (4); очаговая лейкоцитарная инфильтрация определяется и в мы­шечной оболочке (5).

Задание 2. Описать в рабочей тетради 1–2 макропрепарата с указанием причин и механизмов развития патологического процесса, а также возможных его исходов.