Тема 4: Повреждения связок, сухожильно-мышечного аппарата. Остеохондропатии. Дефекты осанки, сколиоз.
1. Физиологические искривления позвоночника.
Повышение прочности позвоночника к вертикальным нагрузкам обеспечивают существующие в нормальном
позвоночнике физиологические искривления:
- шейный и поясничный лордоз (греч. lordos - выгнутый; лордоз - изгиб позвоночника, направленный выпуклостью
кпереди)
- грудной и крестцовый кифоз (греч. kyphos - согнувшийся; кифоз - изгиб позвоночника, направленный выпуклостью кзади).
Массивность тел позвонков увеличивается от шейных к поясничным.
Формируется осанка с момента рождения ребенка. Важнейшую роль в ее формировании играет позвоночник, имеющий физиологические искривления в сагиттальной плоскости. Л о р д о з в ш е й н о м о т д е л е (первоефизиологическое искривление позвоночника в сагиттальной плоскости) развивается у детей, когда они начинают поднимать голову, лежа на животе. Вершина шейного лордоза соответствует С6—С7 позвонкам. Кифоз в грудном и поясничных отделах формируется в результате дальнейшей активизации ребенка с удержанием равновесия в положении сидя. Вершина грудного кифоза находится на уровнеTh4—Th5 позвонков. Лордоз в поясничном отделе формируется,когда ребенок научится стоять и ходить. Вершина поясничного лордоза находится на уровне L4— L5 позвонков.
Важную роль играет также угол наклона таза, длина и направление оси нижних конечностей, объем движений в суставах, мышечный тонус. На формирование осанки оказывают несомненное влияние и такие факторы как профессия, социально-бытовые условия, образ жизни, психический статус и др.
2. Понятие о норме и нарушении осанки.
Осанка – это привычное положение тела человека в пространстве (как при движении, так и в покое), которое формируется и задается на бессознательном уровне.
Признаки правильной осанки:
· линия всей длины позвоночника имеет вертикальное направление, голова смотрит прямо;
· симметричное расположение лопаток, плеч, сосков;
· обе ключичные кости соединяются горизонтальной линией;
· обе ягодицы расположены на одном уровне;
· на спине нет асимметрических кожных складок;
· все физиологические изгибы позвоночника находятся в нормальном диапазоне величин (нет патологических
лордозов, кифозов);
· нет бокового искривления позвоночника (сколиоз);
· обе ноги имеют одинаковую длину.
· Угол наклона таза 42-48 градусов в сагиттальной плоскости.
Различают следующие виды нарушения осанки:
1. Сутулость – в основе находится углубление грудного кифоза и уплощение поясничного лордоза. Симптомы
сутулости – приведение плечевых суставов, крыловидные лопатки, согнутая голова.
2. Круглая спина – можно сказать, что это крайне выраженная сутулость (отсутствие лордоза поясницы и
значительное увеличение кифоза грудного отдела). При таком искривление перемещается центр тяжести и, чтобы не
упасть, человек ходит на полусогнутых ногах. Среди прочих признаков – наклон таза меньший, голова согнута,
плечи приведены, крыловидные лопатки, руки свисают, живот выпучен.
3. Кругловогнутая спина – увеличиваются все физиологические позвоночные изгибы. Ноги могут быть, как
полусогнутыми, так и переразогнутыми в коленных суставах, лопатки крыловидные, голова выдвинута вперед, плечи
приведены, живот выпучен.
4. Плоская спина – развивается при уплощении всех физиологических изгибов позвоночника. Грудная полость
смещается вперед, живот выпирает. Основная опасность плоской спины заключается в том, что при движениях
толчки не амортизируются (нет изгибов) и передаются прямиком на основание черепа и головной мозг – повышается
риск повреждения.
5. Плосковогнутая спина – уплощается кифоз грудного отдела при нормальном или увеличенном поясничном
лордозе. Таз смещается кзади, ноги либо полусогнутые, либо отмечается переразгибание в коленях, лопатки
крыловидные.
Сколиотическая осанка – это нарушение осанки во фронтальном направлении (все предыдущие – это искривления в сагиттальной плоскости). Характеризируется боковым искривлением позвоночника, все симметрические линии тела нарушены. Отличие, сколиотической осанки от сколиоза – это отсутствие поворотов позвонков вокруг своей оси.
·
3. Принципы лечения нарушении осанки.
· ношение специальных ортопедических приспособлений – корригирующих и поддерживающих корсетов;
· ЛФК – лечебные упражнения – это самый важный и эффективный метод исправления осанки(особенно до 10-12 лет,
подбор упражнений индивидуален, кратность занятий-3-4 раза в неделю по 30-45 минут, хорошо плавание);
· массаж при нарушении осанки также очень важен, позволяет снять мышечный спазм, наладить микроциркуляцию и
обменные процессы;
· нельзя забывать и о физиотерапевтических процедурах;
· постоянное соблюдение рациональной рабочей позы (выработка «чувства хорошей осанки»)
· коррекция факторов, приводящих к нарушению осанки (зрения, слуха)
· коррекция контрактур суставов(плечевого, тазобедренного).
4. Торсия и ротация позвонков при сколиозе.
Различают врожденный и приобретенный сколиоз.Отдельного внимания заслуживает так называемый идиопатический сколиоз, составляющий от 70 до 90 % всех случаев сколиоза.
В р о ж д е н н ы й с к о л и о з обусловлен деформацией, которая развилась на почве врожденных дефектов костного скелета (односторонний синостоз ребер, добавочные ребра и полупозвонки, синостоз остистых отростков и др.).
Диспластический сколиоз — вариант врожденного сколиоза, обусловленный диспластическими изменениями позвоночника (спондилолиз,незаращение дужек позвонков, односторонняя сакрализация и люмбализация).
Семейный ( наследственный) сколиоз связан с аномалиями развития опорно-двигательной системы, передающимися по наследству.
П р и о б р е т е н н ы й с к о л и о з связан с патологией, развившейся после рождения ребенка. Неврогенный сколиоз в основном возникает в результате перенесенного полиомиелита, причиной является нарушение баланса мышечного
тонуса мышц спины и косыхмышц живота. К группе неврогенных относят также сколиоз на почве миопатии,
сирингомиелии, нейрофиброматоза, спастических параличей и т.д.
Статический сколиоз чаще всего возникает вследствие поражения сустава нижней конечности (анкилоз, врожденный вывих бедра и др.), сопровождающегося ее укорочением с последующим развитием стойких изменений позвоночника.
Выделяют также рахитический сколиоз, развившийся в результате перенесенного рахита.
И д и о п а т и ч е с к и й с к о л и о з длительное время выделяли в отдельную группу, не имея достаточных оснований
отнести все известные случаи к врожденным или приобретенным сколиозам. Проведенные функциональные,
электромиографические, биохимические, неврологические биомеханические исследования показали сходность
выявленных изменений при идиопатических и диспластических сколиозах, на основании чего идиопатические сколиозы
сегодня относят к врожденным диспластическим сколиозам.
5. Методика обследования дефектов осанки и их лечение.
Диагностика. Определение характеристик осанки начинают с осмотра пациента в вертикальном положении.
Обращают внимание на положение головы, плечевого пояса, физиологические изгибы позвоночника, угол наклона таза, длину и направление оси нижних конечностей, положение стоп.
Имеется много методов объективного определения осанки, однако для практической работы обычно достаточно
фотографирование (спереди, сзади,сбоку).
Для н о р м а л ь н о й о с а н к и характерны умеренно выраженные физиологические искривления позвоночника
(лордоз, кифоз) в сагиттальной плоскости и симметричное расположение всех частей тела.Голова расположена прямо, лоб и подбородок находятся в одной плоскости, перпендикулярной полу, мочки ушей — на одном уровне. Надплечья опущены, слегка отведены назад, что обеспечивает правильное положение лопаток. Лопатки прижаты, нижние их углы находятся на одном уровне. Остистые отростки позвонков расположены вертикально, линия, соединяющая гребни подвздошных костей, горизонтальна. Треугольники талии и ягодичные складки симметричны. Угол наклона таза в сагиттальной плоскости 42 — 48°. Нижние конечности одинаковой длины, их оси перпендикулярны опоре. Стопы параллельны полу,слегка разведены.
При определении пороков осанки прежде всего надо обращать внимание на имеющуюся патологию в организме
ребенка (плохое зрение, глухота на одно ухо, нарушение носового дыхания и т.д.), влияющую на статику.Нарушения
осанки возникают и прогрессируют у детей с изменениями двигательной активности (начало обучения в школе, период наиболее интенсивного роста, половое созревание).При отсутствии каких-либо патологических процессов в организме, но при дефекте осанки следует установить причину ее изменения, начиная с определения контрактур крупных суставов.
Контрактура плечевого сустава чаше всего возникает вследствие контрактуры больших грудных мышц, когда
теряется способность к поднятию рук вверх без того, чтобы не появился выраженный поясничный лордоз. Правильнее всего контрактуру можно установить следующим образом: спину ребенка, сидящего на табурете, плотно прижимают к стене, после чего поднимают обе его руки кверху. В этот момент выявляют поясничный лордоз, измеряют угол между поднятыми руками и стеной, что дает возможность количественно определить степень ограничения подвижности в суставе.
Контрактура тазобедренного сустава, причинами которой могут являться слабость больших ягодичных мышц,
гиперфункция сгибателей бедра или укорочение подвздошно-бедренной связки, определяется с помощью симптома
Томаса. Для этого у больного в положении на спине прижимают согнутую ногу к животу, при этом на угол контрактуры поднимается другая нога.
Контрактуру седалищно-коленных мыши, часто своевременно не диагностируют. Причиной ее является укорочение мышц бедра (полусухожильной, полуперепончатой, двуглавой). Больной не может достать кончиками пальцев рук пола, сидя на полу с выпрямленными в коленных суставах ногами, не может достать кончиков пальцев ног руками, а сидя на стуле с выпрямленными коленными суставами,отклоняет туловище назад. Иногда в нижнегрудном отделе у таки больных образуется заметный кифоз.
При длительном положении грудного отдела в патологическом состоянии возникает фиксированный грудной кифоз,
который определяют поднятием больного из горизонтального положения в сидячее. Рука исследующего, подложенная под грудной отдел, не ощущает обычной подвижности между
остистыми отростками, а ротационные движения в грудном отделе отсутствуют. Фиксированный поясничный лордоз
проверяют по исчезновению лордоза при поднятии двух ног одновременно и прижатии их к животу.
Указанные нарушения в организме, приводящие к патологической осанке, в большей или меньшей степени сказываются на положении, а иногда и на функции внутренних органов грудной и брюшной полостей.
Для выявления патологической осанки В. Дега предложен 31 тест-вопрос, куда входят, помимо общих сведений о больном (рост, масса тела и т.д.), данные специальных исследований и ряд видимых изменений (большой живот, уплощение сводов стопы и т.д.). Исследование дополняют проведением ряда функциональных тестов (жизненная емкость легких и т.д.).
Лечение. Главным принципом ортопедического лечения является выработка «чувства хорошей осанки». Необходимое условие — проведенное вовремя лечение, направленное на устранение причин, заставляющих ребенка менять положение туловища (коррекция остроты зрения с помощью очков, коррекция длины укороченной конечности ортопедической обувью или оперативно и т.д.).
Поэтому лечение дефектов осанки должно быть направлено чаще всего на ликвидацию или уменьшение контрактур
тех или иных суставов; укрепление мышц-разгибателей туловища.
Основное значение при этом имеет корригирующая гимнастика, проводимая три раза в неделю по 30—45 мин.Подбор
корригирующих упражнений должен быть индивидуальным, так как этиология дефекта осанки у каждого больного своя.
Наиболее эффективно проведение лечебной гимнастики в возрасте 10—12 лет. Помимо устранения контрактур,
можно проводить общие занятия лечебной гимнастикой до тех пор, пока не наступит фиксация деформаций или их
полное устранение (обычно в 16—18 лет). Рекомендуются занятия плаванием.
Ребенка необходимо убедить, что он сам может и должен следить за хорошей (нормальной) осанкой.
6. Как отличить нарушение осанки от сколиотической болезни?
А с и м м е т р и ч н а я о с а н к а характеризуется нестойким отклонением позвоночника во фронтальной плоскости.
Сколиотическую деформацию при асимметричной осанке следует отличать от сколиоза I степени. При асимметричной осанке нефиксированное функциональное отклонение может быть исправлено самим ребенком за счет напряжения мышц; рентгенологически органические изменения в структуре позвоночника не выявляются. (Отсутствует поворот позвонков вокруг своей оси).
7. Основные симптомы при разрыве мениска, принципы лечения.
Мениск – это хрящевая прослойка между мыщелками бедренной и большеберцовой кости, необходимая для амортизации сустава во время движения. По форме хрящи напоминают букву «С». Латеральный мениск прочно прикреплен к суставной поверхности, медиальный же, напротив, обладает значительной подвижностью, что и обусловливает частоту его повреждения.
Активные игры и спорт, требующий быстроты реакции и резких движений – одна из наиболее распространенных
причин повреждения мениска у молодежи. Причины разрыва мениска у людей зрелого возраста практически не связаны с травмами. Почвой для них служат дегенеративные изменения, происходящие с возрастом в хрящевой ткани.
Нарушение кровообращения приводит к дистрофии и истощению, хрупкости мениска, образованию кист.
Симптомы разрыва
По характеру причин и предрасполагающих факторов разрывы мениска разделяют на два типа: травматический –
протекает остро и имеет весьма характерные симптомы; дегенеративный – возникающий в связи с деструкцией хрящей без характерных случаев в анамнезе, протекает преимущественно в хронической и стертой формах, без выраженных клинических проявлений.
Острое повреждение мениска характеризуется нестерпимой болью, отеком и нарушением подвижности сустава. Но
подобные симптомы могут свидетельствовать о целом ряде травм – от вывиха до разрыва связок, более характерные
симптомы проявляются позже – через 2-3 недели. За это время в полости сустава скапливается воспалительная жидкость, колено полностью блокируется в полусогнутом положении, мышцы передней поверхности бедра теряют тонус. Нередко в суставной щели можно прощупать и сам мениск: при скоплении экссудата происходит его смещение и защемление между мыщелками. Более достоверные данные о характере травмы мениска коленного сустава получают методом болевых проб – попытка ротации вызывает нестерпимые, режущие ощущения у пациента. Тем не менее, точные данные о типе разрыва и его расположении можно получить с помощью специальных методов, наиболее информативным из которых является МРТ. При дегенеративном повреждении симптомы стерты: чувствуются щелчки и прокаты сустава, временами проявляется болезненность, а в периоды обострений появляется отечность и нарушается подвижность, но полной блокады не происходит. Разрыв медиального мениска чаще носит травматический характер, что обусловлено его анатомическими особенностями – высокой подвижностью внутри сустава, из-за чего резкое ротационное движение становится причиной защемления хряща между мыщелками. Наиболее редкой формой повреждения считается разрыв заднего рога латерального мениска. Жестко зафиксированный связками хрящ может быть серьезно травмирован только в тех случаях, когда имеет место менископатия и дегенерация, теряется структура и свойства «амортизационной прокладки» колена. Надрыв мениска – частое явление для спортсменов и танцоров, связанное с быстротой движений и резким разгибанием колена. При этом хрящевой диск отходит от суставной поверхности, обусловливая боль и частичную блокаду колена. Последствия надрыва могут сказаться через годы – параменисковая киста становится причиной истончения и дегенерации мениска.
Лечение.
Лечение мениска коленного сустава начинают с устранения наиболее беспокоящих пациента симптомов – боли, отечности и защемления хряща. Производится пункция, при которой через иглу с троакаром удаляется воспалительная жидкость, после чего диск легко поддается вправлению. Производится вмешательство под местной анестезией. В ряде случаев лечащий врач принимает решение об необходимости иммобилизации колена – на срок до трех недель накладывается гипсовая повязка. Вторым важным этапом становится устранение воспалительных процессов. Наиболее подходящими для лечения травм мениска являются препараты, сочетающие противовоспалительное действие с обезболивающим эффектом (диклофенак, нимесулид, ибупрофен и другие). Наряду с ними применяют и стероидные препараты (гидрокортизон, преднизалон). Третий этап – реабилитация. На протяжении нескольких месяцев применяются комплексы физиотерапевтических процедур – электрофорез, массаж, прогревание. Особое значение придается лечебной физкультуре, разработанной с различными нагрузками для правого и левого колена в зависимости от характера повреждения. Консервативная терапия не дает гарантии полного восстановления мениска, поэтому пациентам назначается еще и несколько курсов лечения хондропротекторами с интервалами в полгода. Неплохие результаты дает использование в консервативном лечении инновационной физиотерапевтической методики – ударно-волновой терапии, которая способствует ускорению движения крови в капиллярах, поступлению питательных веществ в зону разрыва и скорейшему процессу выздоровления.
При сильных разрывах мениска срочно нужно проводить операцию, чтобы сохранить орган и восстановить его функции.
При разрыве хряща проводятся такие хирургические методы лечения:
1.Артротомия, другими словами удаление пострадавшего хряща. Современная медицина позволяет сохранить поврежденные хрящи, поэтому этот вид операции в наше время стараются не применять, так как он не всегда является эффективным;
2.При парциальной менискэктомии удаляют оторванные хрящи и проводят их реставрацию. Во время проведения такого хирургического вмешательства край урезают до ровного состояния;
3.При трансплантации и эндопротезировании пересаживают искусственный или донорский мениск. Этот метод
применяют очень редко, так как имплантаты плохо приживаются;
4.Современным хирургическим лечением суставов является артроскопия. Колено в двух местах прокалывают по одному сантиметру. В один прокол вводят видеокамеру и физиологический раствор, а во втором проколе проводят
инструментами необходимые манипуляции в суставе;
5.Чтобы восстановить хрящ проводят артроскопическую операцию, во время которой сшивают мениск. Такая операция эффективная только в толстой «живой» зоне, где он может срастись. Сшивание хряща проводят сразу же после получения травмы.
8. Первая врачебная помощь при повреждениях сухожилий кисти.
Травма связок лучезапястного сустава возможна при резком движении большой амплитуды, например, при падении на руку. Это же относится и к повреждениям сухожилий на кисти. В последнем случае нередко возникает отрыв небольших костных фрагментов, к которым прикреплены сухожилия. В результате формируется подвывих в суставе, в его полости накапливается кровь. Такая травма сопровождается резкой болью, отеком и нарушением подвижности в пострадавшем суставе. Иногда возникают патологические движения: сгибание пальца в сторону или чрезмерное переразгибание. Это характерно для травм с отрывом костного фрагмента. Первая помощь – холод, покой и возвышенное положение руки.
Затем следует обратиться в травмпункт. Движения пальцев обеспечивают группы сухожилий: на внешней поверхности – разгибатели, на ладонной – сгибатели. Если повреждается разгибатель, прикрепленный к ногтевой фаланге, она перестает выпрямляться и как бы свисает. Если травмируется связка, идущая к нижней фаланге, образуется двойная контрактура: средняя фаланга сгибается, ногтевая переразгибается, палец приобретает форму зигзага. В последнем случае для восстановления работы кисти необходима операция. Сухожилия-сгибатели страдают при резаных ранах ладони. Иногда такие травмы появляются в результате резкого удара концевой фаланги по твердой поверхности. Эти повреждения проявляются невозможностью согнуть пальцы, сжать их в кулак. Попытки таких движений нужно делать очень осторожно, потому что они могут привести к расхождению концов сухожилий, что затруднит лечение. Поэтому при такой травме следует обездвижить конечность, вложить в ладонь пострадавшему теннисный мяч или поролоновую губку и срочно обратиться к врачу, лучше в специализированное травматологическое отделение. Лечение только хирургическое.
9. Классификация повреждений коленного сустава.
Различают следующие варианты повреждений коленного сустава:
• ушиб и гемартроз;
"Г • повреждения менисков;
• повреждения разгибательного аппарата (четырехглавой мышцы бедра, связки надколенника, переломы и вывихи надколенника);
• повреждения капсульно-связочного аппарата (фиброзной капсулы сустава, крестообразных и коллатеральных связок);
• внутрисуставные переломы бедренной и большеберцовой костей.
10. Остеохондропатии, основные стадии заболевания.
Остеохондропатии - группа заболеваний костно-суставной системы, характеризующихся асептическим субхондральным некрозом (инфарктом) краевого участка губчатого вещества костной ткани в местах, несущих повышенную статическую и функциональную нагрузку.
Развиваются в детском и юношеском возрасте вследствие дистрофии (нарушения питания) костной ткани.
Провоцируются функциональной перегрузкой суставов или их хронической микротравматизацией.
Стадии заболевания.
1.Асептического некроза (немая стадия)
2.Компрессионного перелома
3.Фрагментации
4.Репарации
5.Конечная стадия (вторичных изменений)
Весь цикл заболевания в зависимости от локализации занимает от одного-двух до трех-четырех лет.
11. Повреждение ахиллового сухожилия, диагностика, лечение.
Причины: прямой удар, некоординированное перенапряжение трехглавой мышцы голени, ранение.
Клиника и диагностика.
1.Резкая боль
2.Припухлость за счёт гематомы, в поздние сроки за счёт отёка
3.Нарушение функции:
· уменьшение силы подошвенного сгибания стопы: больной не может стоять на носке повреждённой ноги;
· симптом Томпсона: человек стоит на коленях на стуле, врач сдавливает икроножную мышцу; при повреждении
сухожилия движения стопы отсутствуют.
4.Деформация. Если попросить пациента встать на носки, определяется западение в области пяточного сухожилия.
Лечение.
1.Операция
· При свежем разрыве сухожилия – сшивают конец в конец швом по Розову или Кюнео.
· При несвежем разрыве, например, при размозжении краёв сухожилия, необходима аутопластика. Например, аутопластика по Чернавскому: из апоневроза икроножной мушцы выкраивается языкообразный лоскут и вшивается в
дистальный отдел сухожилия.
2.Иммобилизация.
После операции накладывают гипсовую повязку от пальцев стопы до середины бедра; стопа находится в положении
тыльного сгибания, в коленном суставе сгибание 150 градусов.
Через 3 недели стопу выводят в функционально выгодное положение и накладывают гипс от пальцев стопы до верхней
трети голени.
Общий срок иммобилизации 8 недель.
12. Повреждения боковых и крестообразных связок коленного сустава, клиника, лечебная
тактика.
Связочный аппарат коленного сустава представлен 4 основными связками:
· внесуставные боковые связки (латеральная – малоберцовая, медиальная – большеберцовая);
· внутрисуставные крестообразные связки (передняя и задняя)
Механизмы:
1.прямой (резаная рана);
2.непрямой:
· резкое нескоординированное одновременное сгибание, отведение и
ротация голени;
· переразгибание в коленном суставе;
· прямой удар по суставу.
Часто встречается «злосчастная триада»: повреждение передней крестообразной связки + медиальной боковой связки +
медиального мениска
Почему?
1.Медиальная боковая связка соединяется с медиальным мениском, поэтому два этих образования повреждаются обычно
вместе (латеральная боковая связка не связана с латеральным мениском).
2.При значительной травме коленного сустава, сопровождающаяся повреждением боковой связки и мениска, неизбежно
повреждается и внутрисуставная крестообразная связка. Чаще передняя крестообразная, потому что задняя
крестообразная значительно толще.
Клиника.
1.Разлитая боль, болезненность при пальпации.
2.Гемартроз (симптом баллотирования надколенника)
3.Ограничение подвижности.
Диагностика.
1.Диагностика повреждений боковых связок
Симптом избыточной боковой девиации голени – на рис а): больной лежит на спине, ноги разогнуты; врач одной рукой
фиксирует нижнюю треть бедра, другой рукой – нижнюю треть голени, осторожно отводит голень и ротирует её
кнаружи. Если изменение оси повреждённой конечности более 10 градусов, симптом положительный.
2.Диагностика повреждений крестообразных связок.
· Тест Лахмана
Больной лежит на спине, нога слегка согнута в коленном суставе.
Врач одной рукой фиксирует нижнюю треть бедра, другой рукой – нижнюю треть голени и осторожно осуществляет
вытяжение голени кпереди.
I степень – смещение голени ощущается только самим больным
II степень – видимое смещение голени кпереди
III степень – пассивный подвывих голени кзади
IV степень – активный подвывих голени, т.е. возникновение подвывиха при смещении мышц.
· Симптом выдвижного ящика (переднего или заднего) – на рис а)
Больной лежит на спине, нога согнута в коленном суставе под прямым углом.
Врач своим бедром прижимает стопу больного к кровати, пальцами обеих рук обхватывает нижнюю треть голени,
большими пальцами обеих рук фиксирует надколенник. Далее осторожно осуществляет толчкообразные движения в
передне-заднем направлении.
Если смещение до 10 мм – неполный разрыв, более 10 мм – полный.
· Тест Макинтоша
Выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки.
Положение больного на спине, конечность разогнута в коленном суставе.
Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной
стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно медленно сгибая конечность в коленном
суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании
голени до 160-140° этот подвывих внезапно вправляется за счет смещения кзади подвздошно-болынеберцового тракта.
Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка.
Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена).
Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест
Лахмана наиболее чувствителен, при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффективность
достигает 90 %.
3. Выпот в полость сустава - важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и
степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части
мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6-12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием
посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза
в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсульносвязочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава.
4.Артроскопия
5.Рентгенография в 2-х проекциях
6.МРТ
Лечебная тактика.
I) Консервативное лечение.
Показание: неполный разрыв связки.
1. Анестезия: пунктировать сустав, удалить кровь, ввести 20 мл 2% новокаина.
2.Иммобилизация гипсовой повязкой от голеностопного сустава до ягодичной складки.
3. Сроки иммобилизации и реабилитации:
· при повреждении боковых связок: иммобилизация 6 нед., реабилитация 4 нед.;
при повреждении крестообразных связок: иммобилизация 8 нед., реабилитация 6 нед.
II) Оперативное лечение. Показание: полный разрыв связки.
1. Вид оперативного лечения зависит от времени, прошедшего со времени травмы:
· свежее повреждение: сшивание повреждённой связки с укреплением фасцией и сухожилиями близлежащих мышц;
· застарелое повреждение: аутопластика (т.е. пластика собственным сухожилием), аллопластика (трупным),
эндопротезирование (лавсановой лентой).
2.Сроки реабилитации и иммобилизации аналогичны консервативному лечению.
13. Пункции коленного сустава, показания, техника исполнения.
Показания: гемартроз, внутрисуставные переломы.
Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома.
Прокол верхнего заворота коленного сустава чаще всего производят у латерального края основания надколенника. Иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-5 см. Из этой точки можно осуществить и пункцию коленного сустава. При этом иглу направляют вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью эпифиза бедренной кости.
Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.
14. Патогенез деформации позвоночного столба при идиопатическом сколиозе, понятие о
торсии позвонков.
Для возникновения и прогрессирования сколиоза необходимо сочетание 3 факторов:
· первичного патологического фактора (например, диспластические изменения в спинном мозге, позвонках,
межпозвоночных дисках);
· фактора, создающего общий патологический фон организма и обусловливающего проявление первичного фактора в целом сегменте позвоночника (обменные и гормональные нарушения);
· статико-динамических нарушений – фактора, приобретающего особое значение в период формирования структуральных изменений позвонков.
В процессе формирования и развития сколиоза структуральные изменения позвонков идут идентично, независимо от
этиологии заболевания. Прогрессирование деформации зависит от возраста и физиологических скачков роста скелета.
При асимметричном росте позвонков происходит укорочение связок и мышц на вогнутой стороне начинающегося
сколиоза, в то время как на выпуклой стороне они растягиваются.
Торсия - позвонков (torsio; лат. «вращение, скручивание») — поворот позвонков вокруг - вертикальной оси
позвоночника при сколиозе, сопровождающийся нарушением симметрии ножек дуг позвонков и клиновидной
деформацией их тел.
15. Основные рентгенологические показатели при лучевой диагностике идиопатического
сколиоза.
Для диагностики сколиоза, определения его степени, признаков стабилизации и прогрессирования выполняют две
рентгенограммы позвоночника в задней проекции: одну - в горизонтальном положении пациента лежа на спине, вторую – в вертикальном положении. Фокусное расстояние должно быть одинаковым (120 - 150 см). При наличии реберного горба под спину с вогнутой стороны грудной клетки подкладывают валик толщиной равной высоте горба.
В случае выраженной кифотической деформации выполняют рентгенограмму в боковой проекции в положении пациента лежа таким образом, чтобы к кассете прилежала выпуклая сторона позвоночника.
На рентгенограммах определяют состояние соответствующего отдела позвоночника в целом, позвонков и межпозвоночных промежутков, а также производят рентгеноморфометрию.
Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка на рентгенограмме в задней проекции:
- смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги;
- неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков;
- асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка;
- асимметричное положение межпозвоночных суставов;
- клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков.
Нейтральные позвонки не имеют признаков торсии и ротации.
1. Определение угла позвоночника.
Есть много способов, один из наиболее распространённых - по методу Кобба - измерение величины угла, образованного
пересечением перпендикуляров, восстановленных навстречу друг к другу от касательных к верхним и нижним
поверхностям нейтральных позвонков, сохраняющих нормальное положение.
2) Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по В. Д. Чаклину):
1 степень сколиоза. Слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в
горизонтальном положении. Асимметрия надплечий и лопаток при шейно-грудном и грудном сколиозе и талии при
поясничном сколиозе, асимметрия мышц на уровне дуги искривления. Угол сколиотической дуги 175° - 170° (угол
сколиоза 5° - 10°).
2 степень сколиоза. Искривление позвоночника, более выраженное, и не исчезает полностью при его разгрузке, имеется небольшая компенсаторная дуга и небольшой реберный горб. Угол сколиотической дуги 169° - 150° (угол сколиоза 11° - 30°).
3 степень сколиоза. Значительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости с компенсаторной дугой,
выраженной деформацией грудной клетки и большим реберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной
сколиотической дуги. Коррекция при разгрузке позвоночника незначительная. Угол сколиотической дуги 149° - 120° (угол сколиоза 31° - 60°).
4 степень сколиоза. Резко выраженный фиксированный кифосколиоз. Нарушение функции сердца и легких. Угол
сколиотической дуги <120° (угол сколиоза >60°).
3) Определение прогрессирования сколиоза
Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Мовшовича (1)
Остеопороз нижне-боковых участков тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления позвоночника по
сравнению с вогнутой стороной свидетельствует о прогрессировании процесса.
Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Мовшовича (2)
Определение на рентгенограмме позвоночника двух ростковых зон в клиновидном позвонке свидетельствует о его
активном росте и, следовательно, о прогрессировании сколиоза.
Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Риссера (зона Риссер