нашей культуры.
При оценке приведенных данных необходимо соблю-
дать критичность, как и всегда в психиатрии, когда мы
имеем дело с фактами статистического характера. Даже
в обществах с высоким уровнем психиатрического об-
служивания установление точного числа больных различ-
ными заболеваниями весьма затруднительно, что связано
либо с различиями диагностических критериев, либо с
невозможностью зарегистрировать всех больных. Эти
трудности, разумеется, возрастают в регионах с низким
уровнем психиатрической помощи.
В связи с распространенным представлением о кри-
зисе западной культуры было бы интересно попытаться
сравнить частоту заболеваний шизофренией в настоящем
периоде с периодом большей стабилизации и интеграции.
Для этого, однако, недостает надежных данных. Около
двадцати лет назад на одном из заседаний Краковского
отделения медицинского общества Морис Борнштайн
говорил о шизофренизации современного общества. Его
предвидения оказались верными. Действительно, все чаще
наблюдается нарастание аутистической установки в от-
ношении окружающего технического мира. Люди чувст-
вуют себя в нем одинокими, чужими, непонятыми, стра-
дающими от скуки. В то же время интеграция становится
все более трудной. Люди остро чувствуют хаос, царящий
в окружающем мире и в них самих. Среди молодежи,
особенно в странах высокого экономического уровня, все
чаще наблюдается тенденция к бегству в психотический
мир с помощью галлюциногенных средств (прежде всего
ЛСД).
Разумеется, шизофренизация не равнозначна шизоф-
рении. Этот термин указывает лишь на определенные
культурные тенденции, напоминающие некоторые шизоф-
|
|
ренические симптомы.
НАЧАЛО БОЛЕЗНИ
Внезапное начало заболевания. Начало заболевания
шизофренией может быть внезапным, драматическим, не
оставляющим сомнений в том, что мы имеем дело с
психическим заболеванием, а может быть скрытым, когда
месяцами и даже годами самое близкое окружение не
подозревает о развивающемся болезненном процессе,
лишь неожиданное обострение или прогрессирующая дег-
радация сигнализирует о психическом заболевании.
В первом случае нас поражает внезапное изменение
в поведении больного. Это может быть приступ безу-
мия - сильное возбуждение с доминирующим обычно
страхом, острое состояние помраченного сознания,
странности поведения, рассогласованность, несистемати-
зированный бред, галлюцинации, попытки самоубийства
или самокалечения. Бурное извержение, как если бы
взорвалась прежняя структура, сигнализирует о начале
болезни.
Замедленное начало болезни. Во втором случае с
внешней стороны все остается неизменным; больной как
будто бы не меняется, сохраняет адекватность социаль-
ного поведения, работает. Изменение скорее ощущается,
нежели воспринимается. Что-то неуловимое отделяет его
от близких, как если бы он был не от мира сего и не
ходил по той же самой земле. Иногда он выдает себя
своими бредовыми подозрениями, странными мыслями,
хаосом либо пустотой в голове, иногда обращает внима-
ние окружающих слишком частыми выключениями из
разговора, устремленным вдаль взглядом, странным вы-
ражением лица, не соответствующим актуальной психо-
|
|
логической ситуации, мимолетной гримасой ненависти,
экстаза, взрывом смеха, апатией, безынициативностью,
избеганием общества, стремлением к одиночеству, пре-
небреганием повседневными обязанностями, даже самыми
элементарными, касающимися гигиены тела, чрезмерной
набожностью, равнодушием к прежним увлечениям и т. д.
Изменение бывает иногда столь незаметным, что ши-
зофренический эпизод проходит незамеченным, и лишь
рецидив заболевания в более острой форме спустя не-
сколько месяцев или даже лет напоминает окружению,
что когда-то раньше больной уже вел себя странно.
Диагностика шизофрении в подобных случаях весьма
затруднительна. Часто в силу отсутствия более драмати-
ческих проявлений ставится диагноз невроза или обост-
рения психопатии. Лишь дальнейшее развитие болезни
выявляет диагностическую ошибку.
Невротическое начало болезни. Существуют, нако-
нец, так называемые <псевдоневротические> формы ши-
зофрении, при которых на первый план выступают ипо-
хондрические, неврастенические либо истерические
симптомы. Правда, в беседе с больным часто возникает
впечатление, что мы здесь имеем дело с нарушением
более глубоким, нежели невротическое расстройство, од-
нако трудно бывает обосновать свое предположение.
Помимо неопределенного ощущения <инаковости> и
странности некоторые детали поведения иногда позволя-
ют отличить невротическую форму шизофрении от обыч-
ного невроза. В противоположность больным с невроти-
ческими расстройствами шизофреник вообще не стре-
мится к медицинской помощи, особенно, если он еще
|
|
не знаком с врачом и не доверяет ему. Беседа с больным
иногда выявляет мнимый характер невротических симп-
томов. За невротическими симптомами кроется чувство
пустоты, отвращение к жизни, апатия. Ипохондрические
жалобы принимают форму чудачеств - тело трансфор-
мируется в сложную машину, с которой происходят
таинственные, магические вещи. Истерические проявле-
ния от обычной, повседневной тематики переходят к
демонстрации вещей необычных, причудливых, метафи-
зических. Навязчивые мысли, действия и фобии стано-
вятся все более странными, иногда ужасающими. При
этом постепенно утрачивается их критическая оценка, и
они постепенно преобразуются в бредовые настроения.
Однако существенным диагностическим моментом в
сомнительных случаях остается ощущение <инаковости>
и странности, то, что в немецкой психиатрической тер-
минологии обозначается понятием <PracoxgefUhl> (чувст-
вование шизофрении). Это понятие, разумеется, не отве-
чает требованиям научной методологии, однако, как
представляется, хорошо выражает специфику шизофре-
нической экспрессии.
Парагномен. Отучается, что заболеванию шизофре-
нией предшествует опережающий его на несколько не-
дель или месяцев короткий эпизод необычного поведе-
ния, не типичный для пациента. Е. Бжезицкий обозначил
такого рода феномен понятием парагномен, или <actio
practer expectationern>,' а именно такое поведение, кото-
рое выходит за границы ожидаемого как в оценке окру-
жения, так и самого субъекта действия. Парагноменичес-
кое поведение следует отличать от импульсивных дейст-
вий, которые в принципе предсказуемы, если абст-
рагироваться от завесы социальных запретов.
Если неожиданное действие, лишенное мотивов, имеет
характер преступления и если оно, как выясняется в
дальнейшем, является первым предвестником шизофре-
нии, то оно определяется как olelictum initialed
i С Bn.evcki. Faza iiltreparadoksalna w postaciparagnomen jako poczatko-
we stadium schizofircnii I Neurologia, Neuiochinirgia i Psichiatria Polska. 1956.
N 6. P. 669-680. - Того же автора. Action inattendue (paragnomen) chez les
nevrotiques et comme prodrome schizofrenique I Annales Medico-Psychologiqu-
es. 1957. N. 5. P. 695-705.
2 Cieslak M., Spett К., Wolter W. PSychiatria w procesie karnym. Warszawa.'
Wydawn. Prawnicze, 1968. P. 296-297. - Spett К.. Zabojstwo - pierwszy
objaw choroby I Prawo i Zycie. 1956. N 6. P. 4.
ЧЕТЫРЕ ФОРМЫШИЗОФРЕНИИ
Общепринято выделять четыре формы шизофрении:
простую, гебефреническую, кататоническую и бредовую.
Эти формы часто смешиваются и переходят одна в
другую. Иногда даже бывает трудно определить, какая из
них доминирует. Однако сам факт того, что это деление
является общепринятым, свидетельствует о его полезнос-
ти. Оно позволяет с помощью одного термина охарак-
теризовать картину шизофрении, что ввиду разнороднос-
ти и богатства шизофренических симптомов является
большим облегчением.
Простая шизофрения. Простая форма (schizophrenia
simplex) характеризуется нарастающим безразличием,
апатией, понижением настроения. Больного перестает
интересовать судьба его близких и своя собственная. Как
радостные, так и печальные события проходят мимо него,
не оставляя следа. Даже смерть самого близкого человека
нередко воспринимается с поразительным равнодушием.
Напротив, мелкие неприятности могут вызывать бурный
гнев, злость или угнетенное настроение. Вначале больной
не пренебрегает своими обязанностями, но выполняет их
стереотипно, безынициативно, как автомат. Результаты в
учебе или труде постепенно становятся все хуже. Учителя
и родители удивляются, что такой хороший и способный
ученик начинает получать все более низкие оценки,
несмотря на то что часами сидит над книгой. Иногда
больной проводит время за бессмысленными занятиями.
вроде заполнения толстых тетрадей не связанными между
собой словами, цифрами, тайными знаками, планами,
рисунками.
Больной сторонится общества, иногда месяцами не
выходит из дома, чтобы не сталкиваться с людьми.
Будучи вынужденным вступать в контакт с товарищами,
замыкается в себе, не принимает участия в разговоре,
понуро сидит в своем углу. Если его спрашивают о
чем-либо, он дает банальные ответы либо обходит во-
просы молчанием. Однако ему настолько недостает ини-
циативы, что он не в силах покинуть общество, в
котором скучает, и продолжает находиться в нем как
чужеродное тело, одинокий и покинутый. По отношению
к близким он также становится все более далеким и
чужим. О нем начинают говорить, что он изменился,
стал холодным, равнодушным, что ему ни до чего нет
дела.
Отсутствие инициативы, нормальной подвижности,
стереотипность способов поведения иногда расценивают-
ся обществом как положительные качества. О больном
говорят: <какой послушный, вежливый ребенок>, хотя
он уже давно вышел из детского возраста. Лишь иногда
этот взрослый ребенок поражает родителей взрывом
ярости, враждебности, грубостью, немотивированным
смехом, странной гримасой лица, попыткой побега либо
суицида.
Но в общем он добрый, послушный; всегда без
возражений выполняет все поручения; не стремится выр-
ваться из дому, как другие его сверстники; тихий, спо-
койный'. Родителям, особенно слегка деспотичным, нра-
вится такой покладистый ребенок. Такое тихое поведе-
ние является самым опасным, так как обычно проходит
много времени, прежде чем близкие начинают понимать,
что больному требуется психиатрическая помощь.
Иногда на первый план выступает упрямство. Больной
судорожно цепляется за определенные стереотипы пове-
дения, впадая в состояние гнева, когда окружающие
пытаются их нарушить, как если бы с их нарушением
все должно было пойти прахом. Его невозможно скло-
нить к тому, чтобы он изменил стиль одежды, прическу,
способ принятия пищи, распорядок дня и т. д.
В других случаях простой шизофрении в клинической
картине доминируют угрюмость и раздражительность.
Больной постоянно бывает капризным, и любой пустяк
выводит его из равновесия; своим сердитым выражением
он как бы защищается от контактов с окружающими.
Довольно часто собственное тело представляет цент-
ральную тему интересов больного. Оно заполняет пустоту
его жизни. Больной концентрируется на внешнем виде
своего тела либо на его внутренней структуре. Часами
разглядывает себя в зеркале, делая при этом странные
мины, огорчается какой-либо деталью своей внешности
либо мнимым плохим функционированием какого-либо
органа. Сочиняет фантастические концепции строения и
работы своего организма и применяет фантастические
способы лечения. М. Борнштайн' выделил в качестве
особого вида ипохондрическую форму простой шизо-
френии, определяя ее как психосоматическую форму.
Ипохондрические жалобы при шизофрении отличаются
от подобных жалоб, встречающихся при неврозах, тем,
что в случае шизофрении оказывается измененной це-
лостная концепция тела, будучи странной и фантасти-
ческой, не соответствующей принятым в окружении боль-
ного взглядам.
Ипохондрическая установка легко трансформируется
в сверхценные или бредовые идеи. Больной, например,
бывает убежден, что у него слишком длинный нос или
слишком выпуклые глаза, и по этой причине стыдится
выходить на улицу. Ему кажется, что люди над ним
смеются, и он добивается пластической операции. Ее
результат бывает кратковременным, так как больной
снова находит что-то отталкивающее в своем лице.
Больной может считать, что его кишечник плохо функ-
ционирует, вследствие чего от него плохо пахнет, а все
вокруг принюхиваются и с отвращением отворачива-
ются от него. Иногда центральным пунктом ипохондри-
ческой установки становятся гениталии; больной, напри-
мер, находит у себя признаки противоположного пола
или разного рода мнимые деформации половых орга-
нов.
Иногда простая шизофрения принимает <философи-
ческую> форму - больной рассуждает о бессмысленнос-
ти жизни, человеческих интересов и стремлений, фанта-
зирует о том, чтобы заснуть и больше не просыпаться,
иногда, чувствуя себя более бодрым, проводит бесплод-
ные дискуссии по поводу <единственного> и <основного>
смысла того, что его окружает.
Окружающие ощущают атмосферу пустоты вокруг
больного. Его близкие пытаются пробиться через нее,
<расшевелить> больного, принудить его к активности и
I Bornsvain М. Wstep do psychiatru klinieznej dia lekarzy. psychologow i
stydentow. Wyd. II uzupelnicone // Ksiegamia Ludowa. Lodz, 1948.
более живому эмоциональному реагированию, а если это
не удается, сами отдаляются от него, с жалостью называя
его <бедным чудаком>.
С течением времени странности умножаются. Спокой-
ствие тишины нарушают вспышки возбуждения либо
кататонические, гебефренические или параноидные эле-
менты.
Гебефреническая форма. Кажущейся противополож-
ностью простой формы является гебефреническая форма.
Если при простой шизофрении поражают апатия и без-
деятельность больного, то здесь - сверхинициативность
и сверхподвижность, которые, однако, отличаются своей
спецификой и напоминают дурашливость маленьких
детей. Отсюда происходит название: греческое слово
<hebe> означает молодость, силу, крепость, радость, ве-
селость. В польском языке слово <hebes> раньше упот-
реблялось для несколько пренебрежительного определе-
ния молодого человека.
Гебефреник подвижен, и у него всегда множество
идей, которые он с необыкновенной легкостью осущест-
вляет, нередко шокируя этим свое окружение. То скор-
чит глупую мину, то покажет язык уважаемому человеку,
то неожиданно разразится громким смехом в серьезную
минуту, а иногда что-нибудь испортит или уничтожит
просто так, <для смеха>. Всех задирает, не признает
дистанции, задает глупые вопросы и смеется без причи-
ны. Даже находясь наедине с самим собой, иногда
смеется или строит глупые мины. При выполнении по-
ручений проявляет негативизм. На вопросы отвечает
невпопад. Часто говорит много, но не всегда понятно,
перескакивая с темы на тему, повторяя одни и те же
фразы, создавая неологизмы.
Для близких больной вскоре становится обремени-
тельным. Поскольку поведение такого больного бросается
в глаза, он быстро попадает к психиатру, что в случае
простой шизофрении бывает скорее редкостью.
Подвижность и дурашливость больного напоминают
иногда маниакальную или гипоманиакальную фазу цик-
лофрении. Гебефреническая динамика, однако, отличает-
ся монотонностью: повторяются одни и те же выходки
(<шутки>), гримасы, жесты. Персеверационный ритм -
повторение одних и тех же форм поведения - не связан
с тем, что делается вокруг, но определяется внутренним,
оторванным от внешней действительности состоянием
больного.
За гебефренической дурашливостью ощущаются пус-
тота и отсутствие радости жизни, она напоминает <юмор
висельников> - людей, которым больше уже нечего
терять в жизни. Маниакальная же веселость связана с
жизнью - больного радует солнце, краски, веселая ком-
пания, эротика. Конкретность в смысле сращенности с
окружающей действительностью делает невозможным
отрыв от нее.
Лучше всего это выражается в речи. Больной в
маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему,
так как все время что-то новое в окружении привлекает
его интерес. Он не <заговаривается>, так как все время
остается связанным с реальной действительностью. Труд-
но поспевать за его мыслью, однако, понятно, что его в
данный момент интересует, к чему он стремится; темп
его мышления настолько высок, что возникает впечатле-
ние хаоса. Гебефреник <заговаривается>, ибо он оторван
от действительности. Он перескакивает с темы на тему
в силу нарушенности внутренней структуры; его речь
представляет отдельные, не образующие единого целого
фрагменты, не связанные между собой и с окружающей
действительностью.
Чрезмерная активность и дурашливость гебефреника
абстрактны и оторваны от жизни и часто приобретают
мрачный и даже трагический колорит. Они являются
выражением не радости жизни и стремления к соедине-
нию с окружением, но возрастающего напряжения между
собственным, внутренним миром и миром окружающим,
запутанных и противоречивых чувств и мыслей. Часто
они являются парадоксальной реакцией на чувство пус-
тоты и безнадежности собственной жизни. В них при-
сутствует катастрофический оттенок - <смеемся и бе-
зумствуем, ибо все бессмысленно>.
Иногда в результате непредсказуемости возникает <ко-
мический эффект>. Когда, например, мы неожиданно
видим собственное лицо в кривом зеркале, то необыч-
ность увиденного вызывает у нас смех. Если бы, однако,
оказалось, что наше лицо действительно изменилось,
смех перешел бы в чувство ужаса. <Комический эффект>
при психических заболеваниях возникает вследствие не-
предсказуемости поведения больного или в результате
изумления, вызванного столкновением реального мира с
миром больного, т. е. на основе необычности. При ка-
татонической или параноидной шизофрении изумление,
вызванное необычностью, временами вызывает чувство
ужаса. В случае маниакального состояния изумление
является результатом чрезмерности разнородных форм
активности и ускоренного психического темпа, в случаях
органического отупения и умственного недоразвития -
следствием убожества и неадекватности форм поведения.
Маниакальный комизм конкретен, тесно связан с окру-
жающей жизнью: она питает его, в изоляции же от
окружения он угасает. Помимо того, маниакальный ко-
мизм обусловливается чрезмерной жизненной динамикой
и радостью жизни и, стало быть, представляет подлинный
юмор жизни. Гебефренический комизм абстрактен; он
порождается в отрыве от жизни, поражает своей непо-
нятностью. Обычно он бывает связан не с повышенным
настроением, а с пониженным и потому представляет не
подлинный, но искуственный юмор.
Из четырех форм шизофрении, вопреки кажущимся
различиям, наибольшее сходство существует между про-
стой формой и гебефренической. Некоторые психиатры,
особенно американские, используют оба названия в ка-
честве синонимичных. Прогноз в случаях как той, так и
другой из этих форм, в общем, менее оптимистичен по
сравнению с другими формами шизофрении. Хроничес-
кая шизофрения или так называемый шизофренический
<дефект> нередко принимает форму простой или гебеф-
ренической шизофрении.
Существенным моментом, связывающим эти две
формы болезни, является впечатление пустоты, которое
они вызывают у окружающих. И сами больные, впрочем,
часто жалуются, что главное их переживание - это
чувство пустоты, что у них что-то внутри выгорело.
Наилучшим образом это выражается введенным Дж. Ма-
зуркевичем' понятием шизофренической абиотрофии,
т. е. угасания жизненной энергии.
Не следует, однако, забывать, что экспрессия никогда
в полной мере не соответствует субъективному состоя-
' Mawrkiewicz }. Wstep do psychofizjologii normalnei. Warszawa; P2WZ.
1950. Т. 1; 1956. Т. П.
нию. При шизофрении это расхождение бывает особенно
значительным, что, впрочем, представляет один из аспек-
тов расщепления (schizis). За выражением пустоты и
отсутствия жизненной динамики могут скрываться не-
обычные переживания. Вслед за Е. Минковским' такое
явление обозначают понятием полного или богатого
аутизма в противоположность пустому аутизму, при ко-
тором внешняя пустота соответствует внутренней.
Чувство пустоты не является специфическим для ши-
зофрении. Оно встречается при неврозах, депрессии,
иногда в случаях органического отупения, а также и у
психически здоровых людей. Чаще всего оно бывает
связано с понижением жизненной динамики - человек
в подобных состояниях чувствует себя <потухшим>, внут-
ренне пустым и бесплодным. В норме подобные состо-
яния возникают после напряженной психической актив-
ности; пустота в таких случаях является как бы выра-
жением состояния расслабления. Пониженное настрое-
ние, являясь субъективным выражением снижения жиз-
ненной динамики, нередко связывается с чувством внут-
ренней пустоты. Это чувство возникает также при нега-
тивном эмоционально-чувственном отношении к окруже-
нию. Типичным примером является чувство скуки.
Стремление выключиться из интеракции с окружением
обычно бывает первым выражением негативной установ-
ки к нему. Аналогичное чувство внутренней пустоты
появляется при негативном отношении к самому себе.
При этом человек сам для себя становится пустым и
скучным.
Шизофреническая пустота, вероятно, отличается от
нормальной лишь степенью выраженности и упроченнос-
ти. Вопреки обычно неблагоприятному прогнозу в случае,
когда внутренняя пустота оказывается главным симпто-
мом шизофрении, больного удается освободить от этого
чувства, если врач сумеет побудить его к активности и
эмоционально-чувственному включению в нее.
Кататоническая форма. В то время как пустота
является главной чертой простой и гебефренической
форм шизофрении, двигательная динамика выделяет ка-
татоническую форму. В мире животных, а также и
I Minkowski Е. Traite depsychopathologie. Paris: Press Universitaires de
France, 1966.
человека наблюдаются две крайних формы двигательной
экспрессии: застывание в неподвижном состоянии (tots-
tellerreflex) и форма мощного двигательного разряда в
виде хаотических, бесцельных движений. Обе эти формы
двигательных реакций наблюдаются в ситуациях, связан-
ных с угрозой жизни, а субъективным их коррелятором
является чувство сильного страха. Обе эти формы явля-
ются наиболее характерным внешним выражением ката-
тонической шизофрении. В случае двигательной затор-
моженности говорят о гипокинетической форме, которая
может перейти в крайнюю степень - оцепенение (stupor
katalonicus), а в случае двигательного возбуждения - о
гиперкинетической форме, крайнюю степень которой
представляет кататоническое буйство (juror katatonicus).
На основе наблюдений двигательной экспрессии, ве-
гетативно-гормональных реакций, и прежде всего выска-
зываний самих больных, которые ex post описывают свои
переживания во время кататонического периода, можно
предполагать, что как двигательная заторможенность, так
и двигательное возбуждение сопровождается сильным
чувством страха. Оно может смешиваться с другими
чувствами - религиозного или сексуального экстаза,
ненависти, беспомощности или необычайной силы -,
однако страх всегда остается осевым субъективным про-
явлением кататонической шизофрении. Этот страх может
быть определен как дезинтеграционный, ибо он связан
с бурным разрушением прежней структуры внутреннего
мира больного.
Между обоими крайними образами двигательной экс-
прессии (furor et stupor) - буйства и оцепенения -
наблюдаются разные степени двигательной возбужденнос-
ти и заторможенности. Нередко картина болезни осцил-
лирует - фазы возбуждения перемежаются фазами за-
торможенности. Иногда кататонические двигательные на-
рушения бывают только частичными, т. е. захватывают
не всю двигательную экспрессию целиком, но лишь один
ее фрагмент. Это может быть заторможенность речи -
мутизм, ослабление мимической экспрессии (гипомимия),
жестикуляции и т. п. Двигательное возбуждение может
ограничиваться речью, мимикой, жестикуляцией. Еще
более выраженная редукция выражается в ограничении
возбуждения или заторможенности всего лишь одной
двигательной формой.
В подобных случаях возбуждение проявляется повто-
рением одних и тех же слов, той же самой гримасы
лица либо одного и того же жеста. Оно определяется
как шизофреническая персеверация. Это явление в оп-
ределенном смысле подобно случающейся иногда в со-
стоянии беспокойства у психически. здоровых людей
двигательной разрядке в форме стереотипного повторе-
ния какой-либо, обычно бесцельной, активности, вроде
бессмысленной фразы, гримасы, либо автоматического
выполнения какого-то действия, как, например, стучание
пальцем по столу, качание ногой и т. д.
Частичная двигательная заторможенность выражается
в зафиксированности определенной позы тела, какого-
либо жеста или гримасы, которые вследствие самого
факта жесткой фиксированности не гармонируют с ак-
туальной двигательной экспрессией. Больной, например,
смеется, но часть его лица неподвижна, застыла в другом
мимическом выражении; больной бежит либо выполняет
быстрые движения, но часть его тела остается жестко
застывшей. Иногда трудно отличить кататоническое оце-
пенение от паркинсоноидального. Применение больших
доз нейролептиков может вызвать паркинсоноидальные
симптомы, как бы накладывающиеся на симптомы ката-
тонические.
Как оцепенение, так и кататоническое возбуждение
призводят на окружающих сильное впечатление. Трудно
совладать с чувством страха при виде больного, который
с диким, выражающим ужас лицом мечется, кидается на
людей, пронзительно кричит, обнаруживая при этом
такую необычайную силу, что часто несколько человек
не в состоянии его одолеть. В хаотических, бесцельных
и необычайно бурных движениях больного доминирует