тенденция к освобождению и бегству куда глаза глядят.
Выкрикиваемые слова чаще всего выражают страх,
реже - экстаз. Слова не связываются в предложения;
иногда больной громким голосом пропевает их, повторяя
один и тот же фрагмент мелодии.
В оцепенении больной с широко открытыми глазами,
вглядываясь куда-то вдаль, стоит неподвижно, как статуя.
Лицо выражает каменное спокойствие, страх или восхи-
щение. Зрачки иногда бывают максимально расширены
и временами лишь слабо реагируют на свет. Возникает
впечатление, что больной ничего не воспринимает, что
2 А. Кемпинскии
нормальный ритм интеракции с окружением оказался
прерван; больной как будто застыл в одной точке вре-
мени, и неизвестно, что произойдет через минуту. Похо-
жее жутковатое впечатление возникает, когда фильм
внезапно останавливается на одном кадре: лица застыва-
ют в одном выражении, а тела - в незаконченном
движении.
Больной не реагирует на вопросы, замечания и пору-
чения. Если попытаться вынудить его к какой-либо ак-
тивности, он оказывает сопротивление (активный нега-
тивизм) либо пассивно подчиняется (пассивный негати-
визм). Во втором случае больной может сохранять при-
данную ему позу, например поднятую руку или ногу, в
течение длительного времени, значительно превосходя-
щего границы того, что может выдержать психически
здоровый человек (феномен так называемой восковидной
гибкости - flexibilitas cerea). Больной, впрочем, сам не-
редко часами сохраняет какую-нибудь неудобную позу,
например, лежит с головой, поднятой над подушкой (так
называемая <психическая подушка>). У наблюдателя воз-
никает впечатление, что больной в состоянии кататони-
|
|
ческого оцепенения не воспринимает стимулы из окру-
жения, ибо совершенно на них не реагирует. Больные
после выхода из подобного состояния иногда подробно
рассказывают о том, что в то время происходило вокруг
них, причем их переживания из того времени могут
соответствовать объективной действительности либо быть
связанными исключительно с их субъективной бредово-
галлюцинаторной действительностью. Иногда, однако, этот
период бывает покрыт полной либо частичной амнезией.
В возбуждении или кататоническом оцепенении боль-
ной как будто бы совершенно не испытывает потребно-
сти в пище и отдыхе. Если его не заставлять есть, он
легко может дойти до крайнего истощения. При попыт-
ках кормления часто оказывает сильное сопротивление,
поэтому приходится прибегать к искусственному корм-
лению. Еще не так давно проблема искусственного кор-
мления была одной из серьезных трудностей психической
опеки. Встречались больные, которых месяцами и даже
годами приходилось кормить с помощью желудочного
зонда.
Длительные состояния кататонического возбуждения
либо ступора благодаря применению электрошока и ней-
ролептиков стали явлением достаточно редкими. Менее
же выраженные формы гиперкинетической или гипоки-
нетической кататонии, определяемые как субкататоничес-
кие состояния, встречаются довольно часто. Симптомы
при этом менее драматические. Состояния заторможен-
ности встречаются чаще, нежели возбуждения. Такие
больные крайне медлительны, малоподвижны; у них мас-
коподобные лица; говорят мало, речь тихая, слабо мо-
|
|
дулированная. Их высказывания часто ограничиваются
лаконичными <да> либо <нет>. Время они проводят в
бездействии, лежа в постели, либо бесцельно ходят
вперед и назад, часами смотрят в окно.
Состояние кататонической заторможенности нередко
прерывается преходящим состоянием возбуждения. Боль-
ной вдруг становится чрезмерно подвижным, многослов-
ным и даже агрессивным. Это не есть, однако, двига-
тельное возбуждение маниакального типа, обусловленное
повышенной жизненной динамикой, при котором инте-
ракция с окружением ускорена, а не прервана. Поэтому
маниакальная подвижность имеет плавный и целенаправ-
ленный в смысле связи с конкретной ситуацией характер.
Кататоническая же чрезмерная подвижность воспринима-
ется наблюдателем как ряд не связанных между собой
бесцельных движений, оторванных от актуальной ситуа-
ции. Гримасы, жесты, ходьба не имеют какой-либо цели,
как бы выбрасываются в пустоту, они не связаны с тем,
что происходит вокруг, и потому производят странное
впечатление. Неизвестно, почему больной выполняет
какой-то жест, кривит лицо и т. д. Нужно было бы войти
в мир больного, чтобы иметь возможность понять его
двигательную экспрессию. Иногда те же самые жесты,
гримасы, слова или короткие предложения повторяются
с орнаментальной регулярностью независимо от внешней
ситуации (упоминавшаяся ранее персеверация).
Хаотичность, бесцельность и отсутствие связи с ак-
туальной ситуацией ясно обнаруживаются также в выс-
шей форме движения, т, е. в речи. Шизофреническое
|
|
разрушение структуры речи определяется как нарушение
ассоциативности (dissociatio). Это нарушение является
одним из осевых симптомов шизофрении, характерным
не только для кататонической, но также и для остальных
ее форм. В случае кататонии, как наиболее остро про-
текающей формы шизофрении, дезорганизация (schizis)
охватывает низшие формы движения, в то время как
речь, представляющая наивысшую и наиболее тонко ор-
ганизованную форму движения, подвергается расщепле-
нию также и при других, менее бурно протекающих
формах шизофрении. Степень разрушения ассоциативных
связей может быть разная - от незначительной, когда
можно понять отдельные предложения, но в итоге неяс-
но, что хочет сказать больной, до так называемого
<словесного салата>, когда речь состоит из отдельных,
не связанных в предложения, слов, представляющих,
главным образом, неологизмы и персеверирующие выра-
жения или окрики и даже отдельные слоги.
При кататонии наблюдается значительно больше ве-
гетативно-эндокринных нарушений сравнительно с дру-
гими формами шизофрении. О расширении зрачков уже
упоминалось. Ладони и ступни ног часто становятся
синими и холодными. Причиной может быть не только
длительное нахождение в неудобной позе (эти изменения
могут появиться уже в начальном периоде ступора), но
и сосудисто-двигательные нарушения. Кожа лица стано-
вится жирной вследствие усиленной себореи, подобно
тому, как это бывает в случаях воспаления мозга. Ти-
пичная для шизофрении задержка менструации у женщин
чаще всего случается при ее кататонической форме.
Нарушения сна и аппетита при кататонии также бывают
выраженными наиболее драматически. Лабораторные ис-
следования позволяют выявить наиболее тонкие проявле-
ния нарушения физиологического и биохимического рав-
новесия. Нарушения при кататонической форме бывают
более сильными сравнительно с другими формами и по-
тому такие случаи представляют самый благодатный ма-
териал для исследований подобного типа.
Бурно протекающий психоз кататонического типа
может закончиться смертельным исходом, хотя, к
счастью, такие случаи бывают нечасто.' Характерной
чертой является отсутствие патологоанатомических изме-
нений, которые можно было бы признать причиной
смерти. Результат вскрытия чаще всего бывает негатив-
1 Laskowska D. Essai d'explication des mecanismes pathophysielogiques
rnenant au developpment du syndrome confuso-catatonique aigu (<catatoniquue
mortelle> de Stauder) au cours de la schizofrenie // Annales Medico-psychologi-
ques. 1967, T. I, N 4. P. 549-559.
ным. Причиной смерти, вероятнее всего, является бурный
разряд нейроэндокринной системы, подобно тому как это
бывает в случаях так называемой <смерти Буду>.'
Диагностические трудности представляет дифферен-
циация состояния кататонии от острого органического
психоза, от эпилептического психоза, от циклофрении
(гиперкинетическую форму можно спутать с маниакаль-
ной фазой, а гипокинетическую - с депрессивной),
наконец, от реактивного психоза, особенно истерическо-
го типа, протекающего бурно и с сужением сознания.
Подробная беседа с окружающими больного и обсто-
ятельное соматическое обследование, особенно невроло-
гическое, плюс соответствующие лабораторные обследо-
вания (анализ мочи и крови на возможные токсические
факторы, исследование спинномозговой жидкости, элек-
троэнцефалография) в общем позволяют поставить пра-
вильный диагноз.
Прогноз в случае кататонии обычно бывает более
оптимистическим, по сравнению с гебефренической, про-
стой и затяжной параноидной формами. Прогноз при
шизофрении в общем дело нелегкое и рискованное, т. к.
зависит от слишком большого числа факторов, которые
невозможно предусмотреть. Считается, однако, что, чем
более бурно протекает начало болезни и чем богаче
тематика болезненного мира - чем выраженное преоб-
ладает продуцирование над деструкцией, - тем более
оптимистическим может быть прогноз.
Зато в случае кататонической шизофрении чаще, по
сравнению с другими ее формами, наблюдаются рециди-
вы заболевания; болезненный процесс бывает, следова-
тельно, циклическим, что может создавать трудности в
плане дифференцирования этой формы шизофрении от
циклофренического психоза.
Вопреки тому страху, который кататонический боль-
ной возбуждает у окружающих, он не представляет боль-
шой опасности в плане сохранения правопорядка. Вся
его двигательная активность слишком хаотична и бес-
цельна, чтобы представлять большую опасность. Притом
соответствующий подход к больному, без страха и аг-
рессии, может легко его успокоить. Однако в случаях
I Cannon W. В. The wisdom of the body. New York: Norton, 1939.
как гиперкинетической, так и гипокинетической формы
всегда существует опасность самоубийства либо самоле-
чения.
Бредовая форма. Существенной особенностью бредо-
вой формы является изменение структуры как собствен-
ного (внутреннего), так и окружающего мира. В принци-
пе это характерно для любой формы шизофрении. Вы-
дающийся современный французский психиатр Г. Эй'
считает бред осевым симптомом шизофрении. Но в
случае других форм изменение структуры, которое, быть
может, лучше всего выражает ощущение больного, что
он сам стал другим, а вместе с ним и весь мир,
заслоняется выражением пустоты, как при простой и
гебефренической формах, либо драматическим двигатель-
ным разрядом, как при кататонической форме. Помимо
того, структура при всех этих формах бывает менее
замкнутой, более разбитой, и вследствие этого с большим
трудом поддающейся описанию. К этому добавляется
трудность контакта; больной не умеет выразить то, что
он переживает, и в результате все больше замыкается в
себе, либо стремится к разрядке посредством более
примитивных, чем речь, двигательных форм активности.
Бредовая форма обычно встречается в более позднем
возрасте, сравнительно с другими формами шизофрении.
К концу юношеского периода личность бывает более
консолидированной, а способы экспрессии лучше разви-
ты, нежели в его начале. Вероятно, поэтому при шизо-
френическом бреде преобладают вербальные способы
выражения переживаний; <фасад> личности оказывается
лучше сохранившимся. Случается, что больной не вызы-
вает подозрений своим поведением у окружающих до тех
пор, пока не начинает рассказывать о своих наиболее
личных переживаниях. Трудности контакта иногда воз-
никают по вине врача, если он не умеет завоевать
доверие больного и прочувствовать его переживания,
удовлетворяясь определением наиболее заметных измене-
ний в его поведении. Тот факт, что в последние годы
диагноз бредовой шизофрении ставится чаще, чем рань-
ше (около 70 % всех случаев шизофрении), объясняется
I EyH. Studes psychiatriques. Desclee de Brouver. Paris, 1954; EyH. Les
problemes cliniques des schizophrenie // L'evoluOon psychiatrique. 1958. N II.
P. 149-211.
в определенной мере тем, что благодаря использованию
нейролептиков контакт с больными стал более легким.
Если прежде наиболее впечатляющим моментом была
главным образом кататоническая и гебефреническая эк-
спрессия, то в настоящее время - это изменение струк-
туры собственного (внутреннего) и внешнего мира.
Слово <paranoia> происходит от греческого <рага> -
рядом, возле, вопреки, наперекор, ложно, и <noos> -
ум, разум, смысл. Этому термину соответствуют польское
<obled> - сумасшествие, помешательство, русское <су-
масшествие> и т. п. Следовательно, он означает то, что
нечто случилось с разумом человека, который свернул с
общей человеческой дороги.
Это - абстрактная модель, поскольку способ мыш-
ления каждого индивида своеобразен и зависит от лич-
ностных черт, истории жизни, среды, в которой живет
человек, и т. д. Тем не менее существуют определенные
внеиндивидуальные и вневременные черты видения себя
и окружающего мира, которые обусловливают то, что
основная структура человеческого разума остается той
же самой, независимой от эпох и культурных кругов.
Выход за рамки этой структуры, той, которую древние
греки определяли как <noos>, называют бредом, когда
речь идет о понятийной структуре, и галлюцинацией -
в случае сенсорной структуры.
При бредовой шизофрении обычно встречаются как
бред, так и галлюцинации, хотя либо то, либо другое
может доминировать в различных случаях.
В создании бредовой структуры можно выделить три
фазы: ожидания, озарения и упорядочения.
Фаза ожидания, описанная К. Ясперсом как Wahns-
timmung - бредовое настроение, - характеризуется со-
стоянием странного настроения, беспокойства, ощущения
того, что должно что-то произойти, то, что прервет
чувство неопределенности, разгонит темноту, окружаю-
щую больного.
Этот момент наступает в фазе озарения. Внезапно как
бы все становится ясно. Это озарение подобно тому, что
переживается, когда вдруг начинаешь понимать то, что
раньше понять было невозможно. В английской психо-
логической терминологии это состояние обозначается
понятием <ahafeeling> - <aha> - переживание. Подоб-
ное озарение переживается в творческом процессе, когда,
например, внезапно в сознании возникает новая научная
идея. Однако все это - лишь слабые подобия пережи-
ваний больного. Ибо новый способ видения, который
возникает в бредовом озарении, касается всей жизни; с
этой минуты все видится по-другому. Быть может, на-
иболее соответствовал бы этому состоянию экстатичес-
кий момент обращения - прежний человек перестает
существовать, рождается новый, который видит мир уже
другими глазами.
Если в первой фазе доминирует настроение неуверен-
ности, страха, что вокруг больного и в нем самом что-то
происходит, чего он не может понять, то во второй фазе
он переживает состояние восторга открытия: наконец-то
он дошел до сути вещей, неопределенность сменилась
уверенностью, пусть хотя бы даже эта уверенность могла
оказаться гибельной. Образ нового мира еще хаотичный
и туманный; истина уже известна, но не все еще укла-
дывается в логическое целое.
Лишь в третьей фазе все начинает организовываться
в логическую целостность (<rationalisme morbide>)
О. Минковского. Бредовая концепция становится как бы
кристаллом в насыщенном растворе; все факты жизни
упорядочиваются соответственно ее структуре. Она под-
тверждается как близкими, так и отдаленными во вре-
мени и пространстве событиями. Не существует ничего,
что так или иначе с ней бы не связывалось (<overinclu-
sion> - <чрезмерное включение>, по современной пси-
хологической терминологии). Больной с мельчайшими
подробностями рассказывает историю своей жизни, и все
эти детали с необычайной логичностью доказывают ис-
тинность его бредовой конструкции.
Память больного иногда бывает поразительной. Он
совершенно точно помнит, что такой-то сказал несколько
лет назад, как себя вел, когда сделал какую мину либо
усмехнулся. Никто не был бы способен столь детально
воспроизвести прошлые события. Эта необычайная па-
мять (гипермнезия) касается только случаев, имеющих
отношение к бредовой системе; при так называемом
объективном тестировании обнаруживается не улучшение
памяти, но скорее ее ухудшение. Но за пределами
бредовой конструкции ничто для больного уже не важно.
Также наблюдается и обострение восприятия: больной
замечает случайные жесты, гримасы лица, обрывки раз-
говора прохожих на улице, все это его касается, и не
существует вещей незначимых; каждая мелочь приобре-
тает значение вследствие самого факта включения в
создающуюся бредовую конструкцию.
Иногда, еще прежде чем больной затронет свою
бредовую конструкцию, уже сам способ представления
фактов, слишком мелочный и педантичный, свидетельст-
вующий о гиперфункции наблюдательности, памяти и
логического увязывания, позволяет заподозрить парано-
идный синдром.
Новый мир, который в озарении открывается перед
больным, имеет разнообразную тематику и структуру.
Прежде чем подвергнуть эту проблему обстоятельному
анализу, следует обратить внимание на два классифика-
ционных критерия: на ту позицию, которую больной за-
нимает в отношении нового мира и на <материал>, из
которого этот мир построен.
Одной из основных особенностей построения челове-
ческого мира и, вероятно, мира животных является его
эгоцентрический характер. Центральной точкой отсчета,
вокруг которой все вращается, является данный человек
либо иное живое существо, мир переживаний которого
мы хотели бы исследовать. Бредовая структура, помимо
прочего, основывается на том, что эгоцентричность сис-
темы подвергается еще большему акцентированию. При
этом исчезает нормальная перспектива, которая позволя-
ет отделить <то, что касается меня> от <того, что меня
не касается>. Больного касается все, все к нему отно-
сится. Происходит приближение окружающего мира -
его <физиогномизация> (по терминологии экзистенциаль-
ной психиатрии). Давление окружающего мира становит-
ся настолько сильным, что утрачивается способность
свободного перемещения в нем. Заостренная наблюда-
тельность и память обусловливаются чувством необычно-
го значения того, что происходит вокруг; каждая деталь
важна для больного, ибо лично его касается.
В этом мире с сокращенной перспективой можно
занимать позицию <наверху> либо <внизу>; индивид либо
управляет миром, либо мир управляет им.
В первом случае говорят о бреде величия - больной
чувствует себя всемогущим, может читать чужие мысли,
отдавать приказы на расстоянии людям, животным,
вещам, чувствует себя богом, дьяволом, святым, героем,
великим изобретателем и т.д. Во втором же случае
говорится о бреде преследования - больному кажется,
что за ним следят, мысли его читают, им управляют
извне, как автоматом, у него нет собственной воли; он -
самый плохой и ничего хорошего не заслуживает; его
ожидают только суд и обвинительный приговор.
Обычно бредовая картина осциллирует между двумя
полюсами повышенного и пониженного самочувствия.
Особенно в начальном периоде шизофрении бред вели-
чия переплетается с бредом преследования. Больной
чувствует себя всесильным; на него возложена великая
миссия, и в то же время за ним следят, его преследуют,
и ему грозит гибель. Вследствие сокращения перспективы
шизофренического мира центральная точка отсчета -
<Я> - может с легкостью осциллировать между верхней
и нижней позициями. Подобная осцилляция, только зна-
чительно более слабая, наблюдается также и у психиче-
ски здоровых людей: то они чувствуют себя <наверху>,
то <внизу> относительно окружающего мира. Частота и
амплитуда колебаний зависят от типа личности.
В более поздних периодах шизофрении обычно на-
блюдается большая стабильность; один из вариантов
бреда выражение преобладает. Бред преследования бы-
вает чаще, нежели бред величия. Однако здесь трудно
установить какую-либо закономерность, так как это тре-
бовало бы более подробного статистического анализа
явления. Однако можно отметить, что в определенные
периоды преобладает бред преследования, в иные же -
бред величия. Картина психических нарушений в общем
изменчива и в определенной степени зависит от атмо-
сферы данной эпохи или культурного круга.
Двухполярность бредовой шизофрении - вариант пре-
следования и вариант величия - соответствует двухпо-
лярности иных форм шизофрении: форма простая и
гебефреническая, гипокинетическая и гиперкинетическая,
а в циклофрении - депрессивная фаза и фаза маниа-
кальная. Подобная биполярность представляет основную
осцилляцию между повышением и понижением жизнен-
ной динамики, наблюдающуюся у каждого человека,
только в значительно менее выраженной степени. С
повышенной жизненной динамикой и хорошим самочув-
ствием связано чувство превосходства над окружающим
миром, а с пониженной жизненной динамикой и плохим
самочувствием - чувство подавленности окружающим
миром.
<Материал>, из которого строится шизофренический
мир, может иметь более сенсорный или более мысли-
тельный характер. В норме также люди воспринимают
окружающий мир либо на сенсорном, либо преимущес-
твенно на мыслительном уровне (павловские художест-
венный и мыслительные уровни). В зависимости от того,
касается ли болезненное изменение структуры собствен-
ного мира, прежде всего сенсорного <материала>, или
понятийного, при шизофрении преобладают галлюцина-
ции или бред. Редко мы имеем дело исключительно лишь
с одним синдромом (бредовым либо галлюцинаторным);
чаще всего формируется бредово-галлюцинаторный ком-
плекс.
При анализе <материала> принимается во внимание
степень соответствия действительности; под действитель-
ностью понимается то, что в индивидуальном и непов-
торимом мире человеческих переживаний является
общим для всех людей, и поэтому - ясным и понятным
(koinos kosmos Гераклита)'. Шкала отклонений от дей-
ствительности при шизофрении чрезвычайно широка -
от ложной интерпретации (бредовая установка, сверхцен-
ные идеи), когда мир больного, в принципе, остается
таким же, что и мир других людей; он только как бы
по-другому освещен; другие вещи являются для него
самыми важными и до полного отрыва от действитель-
ности и переноса в мир, более близкий сновидению,
нежели тому, что реально происходит вокруг. В этом
последнем случае трудно отыскать в переживаниях боль-
ного какое-либо подобие действительности; все становит-
ся иным, его мир конструируется почти исключительно
из галлюцинаций и бреда.
Эта форма шизофрении называется онейроидной (опе-
iros - сон). Для нее характерно преобладание зритель-
ных галлюцинаций, подобных сновидениям. Чаще всего,
однако, при шизофрении встречаются слуховые вербаль-
ные галлюцинации, и, таким образом, трансформирован-
ным оказывается тот вид восприятия, который связан с
контактами с другими людьми и наиболее близок к
I <Kosmos> - порядок, лад, форма, строй, мир; <koinos> - общий,
всеобщий, обычный (греч.).
мышлению. Несколько реже встречаются обонятельные,
вкусовые, зрительные, осязательные и идущие изнутри
тела галлюцинации. То же самое касается иллюзий. В
них преобразование действительности не полное, как при
галлюцинациях, но лишь частичное, например, больной
слышит оскорбительные слова, произносимые в его
адрес, когда в действительности имеет место невинная
беседа посторонних лиц, либо доносящийся с улицы
шум.
В общем, прогноз бредовой шизофрении тем опти-
мистичнее, чем более бурно протекает ее начало, чем
богаче психопатический мир и чем отдаленнее он от
окружающей действительности, т. е. чем более он сбли-
жается с миром сновидения, а его структура не слишком
жестко фиксирована.
Сравнительно с другими формами шизофрении при
ее бредовой форме конфликты в правовом отношении
случаются наиболее часто. Ибо <фасад> личности в этом
случае часто сохраняется, благодаря чему больной про-
изводит на окружающих впечатление нормального и не
сразу выключается из социальной жизни. Кроме того,
бредовая система нередко бывает направлена против
окружения, что может вести к агрессивным действиям,
цель которых самозащита: либо месть, либо исполнение
бредовой миссии. Не следует, однако, забывать, что по
данным статистики.преступления в сообществе психиче-
ски больных случаются не более часто, чем среди здо-
ровых.
ТРИ ФАЗЫШИЗОФРЕНИИ
Можно выделить три этапа в развитии шизофрени-
ческого процесса - овладения, адаптации и деградации.
Это не значит, что всегда все три периода обязательно
должны выделяться в каждом случае шизофрении; иногда
после первого или второго периода больной полностью
выздоравливает, и трудно найти в его личности следы
деградации. Различной бывает также длительность от-
дельных периодов. Иногда первые два периода бывают
очень короткими и протекают незамеченными, больной
как бы сразу вступает в стадию деградации. Так бывает
в случаях простой и гебефренической шизофрении. В
общем, необходимо отметить, что среднее время длитель-
ности шизофренического процесса установить достаточно
трудно. Иногда он длится годами вплоть до смерти
больного, в других же случаях - кончается через не-
сколько месяцев, недель или дней, а по мнению Е. Блей-
лера, даже через несколько часов. Нередко шизофрения,
особенно кататоническая, протекает циклически; время
от времени наблюдаются всплески заболевания, а в
перерывах между ними больной бывает здоров либо
обнаруживает лишь незначительные следы деградации.
Фаза овладения. Особенностью первого этапа явля-
ется менее или более бурный переход из так называемого
нормального мира в мир шизофренический. Больной
оказывается захваченным новым способом видения само-
го себя и того, что его окружает. Больной вдруг оказы-
вается в ином мире - видений, экстаза, кошмаров,
изменившихся пропорций и красок. Сам он тоже стано-
вится кем-то другим - открывает себя подлинного,
сбрасывает прежнюю маску, которая закрепощала и тор-
мозила его, становится подлинным собой, героем, высту-