Балабанова Олеся
Задача 1.
Больной П, 60 лет, поступил в терапевтическое отделение МУЗ КБ №1 с жалобами на кашель с отделением небольшого количества желтовато-зеленой мокроты, одышку при незначительной физической на-грузке, преимущественно, с затруднением выдоха, заложенность за грудиной, повышение температуры до 37,8 С, слабость. Из анамнеза выяснено, что после переохлаждения на дачном участке накануне к вечеру появился кашель с мокротой, наросла одышка, температура повысилась до 37,8 С. Указанные жалобы беспокоили и ра-нее, чаще они появлялись в «холодное время года». Ежегодное, в течение 8-10 лет,стационарное лечение в пульмонологических отделениях города. Предшевствующее - пол года назад. Курит около 40 лет по 1 - 1,5 пачке в сутки. Объективные данные: состояние больного средней степени тяжести, положение вынужденное – ортопноэ, кожные покровы цианотичные, теплые на ощупь, обращают на себя внимание набухшие шейные вены. Грудная клетка симметричная, над- и подключичные ямки и межреберные промежутки выбухают. Ширина межреберных промежутков 2 см, ход ребер горизонтальный, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол около 100 градусов. Дыхание поверхностное с частотой 24 в минуту, экскурсия грудной клетки 4 см. Грудная клетка ригидна, безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки ослаблено. Верхние границы легких по передней поверхности располагаются на 4,5 см выше середин ключиц. Нижние границы легких по задним подмышечным и лопаточным линиям распо-логаются в 10 и 11 межреберьях, соответственно. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное ослабленное, в верхних отделах выслушиваются сухие «жужащие» хрипы в умеренном количестве. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, с ЧСС 94 удара в минуту. АД – 105/70 мм рт. ст. На рентгенограмме грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, ширина межреберных промежутков уве-личена, низкое стояние диафрагмы. При спирографии: снижение пробы Тиффно, ФЖЕЛ, ОФВ1
Ответы на вопросы:
1) Бронхообструктивный синдром- синдром нарушения бронхиальной проходимости, синдром гипервоздушности легких.
2) Хронический бронхит с развитием энфиземы.
3) Сухие «жужжащие» хрипы возникают при неравномерном сужении просвета бронхов за счет отека слизистой и колебания тяжей вязкой мокроты в крупных бронхах.
Задача 2.
Больная С, 22 года, поступила в терапевтическое отделение МУЗ КБ №1 с жалобами на удушье с затруднением выдоха до 4 – 5 приступов в сутки, сухой приступо-образный кашель (изредка отхаркивается небольшое количество про-зрачной вязкой мокроты), одышку при нагрузке с затруднением выдоха, слабость. Из анамнеза выяснено, что болеет в течение 3 лет. Часто по поводу удушья вызывает скорую помощь. Приступы удушья провоцирует контакт с животными. Год назад обследовалась у аллерголога. Объективные данные: состояние больной средней степени тяжести, акроцианоз, больная сидит, опираясь о края кровати руками. Грудная клетка физиологическая симметричная, эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких проводится одинаково. Верхняя и нижняя границы легких в пределах нормы. При аускультации выслуши-вается жесткое дыхание и дополнительные звуковые явления, напомина-ющие свист. Свист при дыхании слышен и на расстоянии от больной. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 88 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Проведено рентгенологическое исследование грудной клетки и спирография. На рент-генограмме органов грудной клетки изменений не обнаружено. При спирографии снижены ФЖЕЛ и ОФВ1, проба Тиффно. После ингаляции сальбутамолом оба показателя нормализовались.
Ответы на вопросы:
1) Синдром бронхиальной обструкции.
2) Бронхиальная астма.
3) Кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Кушманна, Эозинофилы.
4) На рентгеновском снимке нельзя увидеть состояние бронхов, однако можно заметить изменения в картине легких. Картина меняется в зависимости от тяжести болезни, от того, как долго пациент болеет и на какой клинической стадии находится.
Задача 3.
Больной С, 19 лет, студент ИГМУ, поступил в тера-певтическое отделение МУЗ КБ №1 с жалобами на колющие боли под правой лопаткой, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, кашель с отделением небольшого количества сероватой мокроты, одышку при физической нагрузке, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 39 С. Из анамнеза выяснено, что заболел 3 дня назад после переохлаждения (попал под дождь, из-за аварии долго не было общественного транспорта). К вечеру появился сухой кашель, слабость, температура повысилась до 37,6 С. На следующий день стала отделяться светлая, без запаха мокрота в небольшом количестве, появились боли в грудной клетке под правой лопаткой, температура повысилась до 39,8 С. Вызвал «скорую помощь». Для дальнейшего обследования и лечения по экстремальным показаниям госпитализирован в терапевтическое отделение МУЗ КБ №1. Объективно: состояние больного средней степени тяжести, гиперемия щек, кожные покровы повышенной влажности. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Дыхание поверхностное с частотой 26 в минуту. Экскурсия грудной клетки 4 см. Грудная клетка эластичная, болезненная в подлопаточной области справа, здесь же отмечается усиление голосового дрожания, а при сравнительной перкуссии – тупой перкуторный звук, над остальной поверхностью легких изменений при пальпации и перкуссии не обнаружено. Дыхание в подлопаточной области справа везикулярное ослабленное, здесь же выслушиваются крепитация и шум трения плевры. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 84 удара в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. В общем анализе крови: лейкоцитов – 10,0 х 109 (палочкоядерных – 12%, сегментоядерных – 60%); СОЭ – 30 мм в ч, ТЗН ++.
Ответы на вопросы:
1) Синдром инфильтрации легочной ткани.
2) В интерстициальной ткани и частично в альвеолах находится экссудат – мешает полностью расправиться альвеолам во время вдоха.
3) Исследование мокроты: органолептическим методом, бактериоскопическим, бактериологическим, Исследование общего анализа мочи.
4) Рентгенологические признаки пневмоторакса подразделяют на прямые и косвенные
Прямые рентгенологические признаки пневмоторакса:
1. тонкая линия (менее 1 мм) висцеральной плевры, отделенная от грудной клетки;
2. участок просветления без легочного рисунка.
Косвенные рентгенологические признаки пневмоторакса:
1. смещение средостения;
2. глубокий реберно-диафрагмальный синус;
3. расширенные межреберные промежутки;
4. уплощение и снижение купола диафрагмы.
Задача 4.
Больной В., 36 лет, доставлен в торакальное отделение ОКБ без сознания с ножевым ранением грудной клетки. Объективно: состояние больного тяжелое, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, дыхание поверхностное, до 44 дыхательных движений в минуту. Правая половина грудной клетки не участвует в акте дыхания. При проведении сравнительной перкуссии справа над всей поверхностью легкого определяется тимпанический перкуторный звук, слева - ясный легочный звук. Сердце — левая граница относительно сердечной тупости определяется по передней аксиллярной линии в V межреберье. При аускультации легких: над правым легким выслушивается бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, над левым – дыхание везикулярное. Рентгенография органов грудной клетки: просветление с отсутствием бронхолегочного рисунка над полем правого легкого и округлой формы затемнение с четко очерченными краями у корня правого легкого. Средостение смещено влево.
Ответы на вопросы:
1) Экссудативный плеврит (скопление жидкости в плевральной полости)
2) Выше скопления жидкости – компрессионный ателектаз (поджатое легкое) – легкое уплотнено, бронхи проходимы – дыхание бронхиальное
3) -Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции (гомогенное затемнение с выпуклой верхней границей с вершиной. приходящейся на заднюю подмышечную линию)
- Исследование плевральной жидкости (воспалительный характер ее) положительная проба Ривольта, наличие белка более 3%. удельный вес более 1015, наличие большого количества форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, возможны клетки эпителия, атипичные клетки)
4) Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите зависит от того, какое количество экссудата образовалось и не подверглось резорбции (обратному всасыванию) плевральными листками. Минимальный выпот можно заподозрить при появлении косвенных проявлений. К ним относятся:
· Высокое расположение диафрагмы.
· Ограничение или нарушение ее подвижности.
· Резкое увеличение расстояния между легочным полем и газовым пузырем (более чем 1,5 см, в то время как нормальное значение не превышает 0.5 см).
Первое, на что обращают внимание, это синусы. Это своего рода кармашки, образуемые плеврой в диафрагмально-реберной области. При отсутствии патологии синусы свободные и представляют собой уголки, направленные книзу (между краями ребер латерально и диафрагмой медиально). Плевральный выпот обнаруживают как затемнение на снимке. Именно поэтому его иногда путают с воспалением легочной ткани. Если затемнены реберно-диафрагмальные синусы, то это свидетельствует о вовлечении плевры в процесс воспаления. Или же имеет место другое заболевание, сопровождающееся повышенным синтезом жидкости.
Задача 5.
Больная К., 26 лет, поступила в отделение с жалобами на одышку, появляющуюся при небольшом физическом напряжении, чувство тяжести в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38,7- 39°, общую слабость, потливость. Заболела 3 недели назад. После переохлаждения появились боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель. К врачам не обращалась. Лечилась домашними средствами: пила аспирин, ставила горчичники. Через 10 дней от начала заболевания боли в грудной клетки уменьшились, а затем совсем исчезли, но наросла слабость, температура вечерами повышалась до 37,4-37,8°. Обратилась к участковому врачу. В течении 5 дней принимала антибиотики в таблетках (какие не помнит) и сироп амброксола. Состояние продолжало ухудшаться. Появилась одышка, стала ощущать чувство тяжести в правой половине грудной клетки, температура повысилась до 39°. По СП госпитализирована в терапевтическое отделение КБ №1. Состояние средней тяжести. Дыхание поверхностное, 28 в минуту. Выражен акроцианоз. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание справа под лопаткой не проводится. При сравнительной перкуссии там же определяется тупость. Верхняя граница тупости имеет максимум по задней подмышечной линии. При аускультации в месте тупости дыхание не прослушивается, выше над тупостью выслушивается бронхиальное дыхание. Над остальной поверхностью легких - дыхание везикулярное. Сердце — левая граница относительной сердечной тупости находится по передней аксиллярной линии. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд. в 1 минуту. АД 95/60 мм рт. столба. Общий анализ крови: СОЭ—50 мм/час. Лейкоциты 12х 109/л. Рентгенологически определяется гомогенное затемнение с верхней выпуклой границей, контур диафрагмы не прослеживается.
Ответы на вопросы:
1) Гидроторакс.
2) Появление бронхиального дыхания выше тупости обусловлено уплотнением легочной ткани в следствии поджатия легкого.
3) Для установления этиологии гидроторакса применяют анализ крови (при парапневмотических плевритах наблюдают умеренный рост лейкоцитов и повышение СОЭ. В случае гнойного плеврита, лейкоцитоз становится высоким со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; при туберкулезном плеврите лейкоцитоза не наблюдается, но характерен относительный лейкоцитоз), проводят плевральную пункцию с последующим лабораторным анализом пункта, цитологическим анализом и посевом на питательные среды.
Задача 7:
Больной К., 72 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, изредка с прожилками крови, на боли в правой половине грудной клетки, одышку в покое, повышение температуры до 37,2°, общее недомогание, потерю аппетита, похудание. Из анамнеза выяснено, что в течение 11 лет беспокоят кашель с трудно отделяемой, слизистой и слизисто-гнойной мокротой по утрам, одышка при ходьбе. Лечился амбулаторно по поводу хронического обструктивного бронхита. Около 6 месяцев назад состояние ухудшилось: усилился кашель, по вечерам температура стала повышаться до 37,2- 37,4°. Нарастает слабость, недомогание, похудел за это время на 5 кг. Курит с 13 лет по 1—1,5 пачки папирос в день. Объективные данные: общий осмотр — состояние средней степени тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы бледные, снижен тургор кожи. Отмечается увеличение надключичных и подмышечных лимфоузлов справа. Лимфоузлы плотные, безболезненные. Осмотр грудной клетки — выявляется некоторое западение правой половины грудной клетки и отставание ее в акте дыхания. Пальпация — над правой половиной грудной клетки голо-совое дрожание не проводится. При перкуссии – там же отмечается притупление перкуторного звука. Аускультация – над правой половиной грудной клетки дыхание и бронхофония не проводятся.
Ответы на вопросы:
1) Синдром обтурационного ателектаза.
2) Вероятно, центральный рак правого легкого.
3) Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях- Фибробронхоскопия.
4) Рентгенологически: гомогенная тень в области ателектаза. Сердце и крупные сосуды перетянуты в «больную» сторону.