ТРАВМЫЗУБОВ, КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА
Оглавление
Целевая установка. Научиться диагностировать и лечить различные виды травмы молочных и постоянных зубов с неформированными корнями, переломы альвеолярного отростка. Оказывать неотложную врачебную помощь ребенку с переломом кости челюсти и повреждениями мягких тканей лица и рта. Научиться определять показания к госпитализации ребенка.
Повреждение тканей лица и рта может возникнуть под действием различных факторов, чаще всего термических (ожоги, отморожения) или механических (удар при падении, драке, при транспортной катастрофе, укусы домашних животных и т. д.).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ
Ушиб зуба. Клинически проявляется как острый периодонтит. При сдавлении тканей периодонта во время травмы возможен разрыв сосудисто-нервного пучка у верхушки корня зуба, приводящий к гибели пульпы. Электро- одонтодиагностика состояния пульпы проводится в первые дни после травмы, а затем через 2 — 3 нед. Данные повторного исследования являются решающими, так как гибель пульпы приводит к развитию хронического периодонтита.
Лечение. При сохранении живой пульпы необходимо создать покой зубу, для чего на время исключается употребление твердой пищи или травмированный молочный зуб выключается из контакта путем сошлифовывания молочного зуба противоположной челюсти. Этого не следует делать с постоянным зубом. При гибели пульпы зуб лечат, как зуб с хроническим периодонтитом (см. тему 4 главы 24).
Вывих зуба. Молочные зубы страдают чаще, чем постоянные, несформированные чаще, чем сформированные, из-за недостаточной их опоры в кости. Различают вывих полный, неполный и вколоченный. Вид вывиха зависит от направления действующей силы и места ее приложения, а степень смещения зуба — от силы удара, возрастных особенностей строения зуба и костной ткани. Вывих зуба может сочетаться с переломом корня зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти.
Неполный вывих характеризуется частичным смещением корня из альвеолы и всегда сопровождается разрывом волокон периодонта на большем или меньшем протяжении. В зависимости от направления и места приложения травмирующей силы зуб может смещаться в сторону окклюзионной плоскости соседнего зуба в губном или оральном направлении или повернуться вокруг оси.
При неполном вывихе зуба показана репозиция зуба, которая Должна проводиться под местным обезболиванием пальцами или при помощи хирургических щипцов, используемых для удаления зуба. Вправлять зуб надо осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок или ростковую зону, если они не пострадали во время травмы. При значительной подвижности зуба лучше всего фиксировать его каппой из быстротвердеющей пластмассы. При гибели пульпы показаны трепанация коронки зуба, удаление погибшей пульпы, антисептическая обработка канала с последующим его пломбированием.
Внедренный (вколоченный) вывих проявляется частичным или полным погружением зуба в толщу кости челюсти. В зависимости от степени внедрения зуба над поверхностью десны бывает видна та или иная часть коронки зуба, обычно неподвижная, или зуб находится в толще альвеолярного отростка. Иногда месторасположение зуба выявляется лишь при рентгенологическом исследовании челюсти. На рентгенограмме верхушка корня проецируется за пределами верхушек корней соседних зубов, так как она внедряется в губчатое вещество тела челюсти, вызывая большие разрушения костных балочек. При вывк»хе молочного зуба проекция корня накладывается на зачаток постоянного зуба. Внедренный молочный зуб может нарушать развитие соответствующего постоянного зуба, поэтому подлежит удалению. Внедренные постоянные зубы подлежат сохранению. В течение 12 — 24 мес можно наблюдать постепенное выдвижение внедренного зуба. После появления его коронки над альвеолярным краем положение зуба исправляют с помощью ортодонтиче- ских аппаратов.
Полный вывих характеризуется выпадением зуба из лунки. Если выпавший зуб не обнаружен, необходимо исключить вколоченный вывих. При полном вывихе постоянного зуба со сформированным корнем показана реплантация. Если вывихнутый зуб не реплантируется, показано протезирование в целях предупреждения развития вторичных деформаций зубных рядов.
Перелом зуба. Возможен в любом его участке. Чаще возникают переломы постоянных зубов. Различают отлом части коронки, отлом всей коронки и перелом корня зуба.
Отлом части коронки зуба встречается преимущественно в постоянных зубах в виде: 1) отлома части эмали; 2) отлома части коронки в пределах дентина на разном расстоянии от полости зуба; 3) отлома всей коронки. Такое деление целесообразно для выбора метода лечения.
При отломе части эмали образуется дефект коронки с острыми краями, ограничивающими поверхность отлома. Острые края, травмирующие губу или язык, следует сошлифовать карборундовым камнем с последующей полировкой и обработкой поверхности отлома фтористой пастой, 50 % раствором хлорида цинка или фторлаком. При отломе части коронки в пределах дентина, когда над пульпой сохранился достаточно толстый его слой, можно ограничиться обработкой поверхности отлома пастами, применяемыми при отломе эмали, и восполнить дефект коронки вкладкой или композитным пломбировочным материалом.
Если дентинный покров слишком тонок и пульпа просвечивает, может возникать боль той или иной интенсивности во время приема холодной и горячей пищи, а также от прикосновения к поверхности отлома.
Лечение проводится после обезболивания по схеме лечения глубокого кариеса у детей (см. тему 1).
При отломе части коронки с обнажением пульпы проводится лечение травматического пульпита. При отломе всей коронки постоянного зуба корень сохраняют и после лечения он используется для фиксации штифтового зуба.
Перелом корня зуба возможен на любом его уровне с различным направлением линии перелома (поперечное, косое, продольное). Чем ближе линия перелома к верхушке корня, тем меньше подвижность зуба и реже бывает смещение коронкового отлома. Корневой отломок после травмы не меняет своего положения. Клиническая картина перелома корня напоминает таковую при ушибе и вывихе.
Диагноз перелома корня, локализация, направление линии перелома, смещение отломков и состояние альвеолярного отростка определяются после рентгенологического исследования. Пульпа зуба при переломе корня погибает не всегда, что устанавливается электроодонтодиагностикой.
Выбор метода лечения зависит от принадлежности зуба к молочному или постоянному прикусу, локализации перелома, наличия смещения отломков, состояния пульпы и периодонта. Молочные зубы со сломанным корнем нужно удалить.
При переломе постоянного зуба в средней или верхушечной трети корня без повреждения пульпы достаточно создать покой данному зубу путем наложения каппы из быстротвердеющей пластмассы на 3 — 4 нед. Такое лечение ведет к укреплению зуба в лунке, соединению отломков и продолжению формирования зуба, если пострадал зуб, находящийся в стадии развития.
При переломе корня с разрывом пульпы необходимо зуб трепанировать, удалить пульпу из канала. Затем канал пломбируют фосфат-цементом со штифтом.
Вывихи и переломы зубов у детей редко встречаются изолированно. Как правило, они сопровождаются переломом или отломом костных стенок лунки, переломом кости и разрывом надкостницы и слизистой оболочки десны и альвеолярного отростка на верхней челюсти и альвеолярной части на нижней челюсти. Нередко одновременно у ребенка повреждаются 2—3 зуба. Поэтому лечение вывиха и перелома зуба должно сочетаться с лечением повреждений кости и мягких тканей.
При первичной обработке удаляют свободно лежащие костные отломки альвеолы, раны слизистой оболочки зашивают.
Фиксация вывихнутого зуба в зубном ряду проводится наиболее доступной и легко выполнимой методикой — наложением назубной шины — каппы из самотвердеющих пластмасс. Наложение шины проводится с таким расчетом, чтобы она фиксировала вывихнутый зуб и 1 — 2 неповрежденных зуба с обеих сторон от поврежденного зуба. При отломе альвеолярного отростка (части) фиксирующий аппарат накладывают на отломанный участок и 2 — 3 зуба за пределами линий перелома.
При отсутствии симптомов сотрясения мозга оказание помощи проводится в условиях поликлиники.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ И ИХ ИСХОДЫ
Анатомо-физиологические особенности растущих костей определяют особенности клинического проявления костных повреждений и обусловливают выделение некоторых форм повреждений, свойственных только растущему организму: родовая травма, ушибы надкостницы и кости, поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки», травматический асептический остеомиелит, травматический остеолиз.
Клиническая картина
Родовые повреждения костей лица. Эти повреждения возникают при патологических или длительных родах с применением родовспоможения с помощью акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и др. Наиболее часто травме подвергаются мыщелковый отросток и головка нижней челюсти, скуловая дуга. Часто травма челюстей новорожденного остается нераспознанной, диагностируются отдаленные последствия травмы: деформация костей лица, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава.
Ушибы надкостницы и костей. Ушибы надкостницы у детей часто способствуют усиленному периостальному построению кости в месте травмы, что клинически проявляется утолщением кости, имитируя новообразования. Утолщение кости появляется не ранее чем через 3 — 4 нед после повреждения и рентгенологически проявляется в виде напластывания костных разрастаний на поверхности кости в первые недели. Они имеют нежный трабекулярный рисунок и позже переходят в более плотную, слоистую кость.
Ушибы кости выявляются только в детском и подростковом возрасте, протекают при закрытой травме и, как правило, приводят к развитию асептического воспаления кости.
Поднадкостничные переломы. Эти переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей. Чаще всего поднадкостничные переломы встречаются в боковых отделах нижней челюсти, скуловой дуге, реже в мыщелковых отростках. Смещение кости в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.
Переломы по типу зеленой ветки или ивового прута. Эти всегда полные переломы кости объясняются гибкостью костей у детей. По этому типу наиболее часто у детей протекают переломы мыщелковых отростков нижней челюсти. На рентгенограммах, выполненных в прямой носолобной проекции, отчетливо выявляется изгиб мыщелковых отростков кнаружи. При этом наблюдается разрыв компактной пластинки и губчатого вещества по наружной поверхности отростка. С внутренней, вогнутой, поверхности компактная пластинка кажется непрерывной. Надкостница внутренней поверхности сохраняет целостность и препятствует дальнейшему смещению фрагментов (рис. 158, а, б).
Травматический остеолиз. В челюстных костях у детей травматический остеолиз наблюдается при отрыве головки нижней челюсти. Механизм процесса неясен, условно его можно сравнить с травматическим эпифизиолизом трубчатых костей. При высоких переломах шейки мыщелкового отростка, сочетающихся с вывихом или смещением головки, рентгенологически обнаруживается полное рассасывание костного вещества головки. Исчезновение контуров головки выявляется через 2 — 3 мес после травмы. В более поздние сроки развивается деформация дистального конца кости в виде седловидного уплощения, выполняющего функцию ложного сустава. Формируется неоартроз. Движения нижней челюсти сохраняются в полном объеме. Если травма произошла в первые 4—5 лет жизни ребенка, к 10—12 годам можно заметить отставание в росте одной половины нижней челюсти.
Переломы верхней челюсти. У детей переломы верхней челюсти по линии Jle Фор II и Ле Фор III сочетаются, как правило, с черепно-мозговой травмой. Такие повреждения возникают в результате падения с высоты, транспортной травмы.
Переломы нижней челюсти. Переломы нижней челюсти чаще встречаются у мальчиков, преимущественно старше 7 лет, возникают вследствие бытовой травмы или неорганизованных спортивных занятий. Проявления переломов нижней челюсти у детей определяются в первую очередь их локализацией, величиной и направлением травмирующей силы. Переломы могут быть поднадкостничными с отсутствием выраженных клинических симптомов или полными со значительным смещением отломков. В детском возрасте часто встречаются отраженные переломы нижней челюсти. Наиболее типичным из них является перелом мыщелкового отростка при приложении силы в области подбородка или тела челюсти с противоположной стороны.
Переломы скуловой кости. Эти переломы практически не возникают изолированно. Массивная скуловая кость, как правило, не ломается, а внедряется в верхнечелюстную пазуху, разрушая ее переднюю стенку. Поэтому следует этот вид повреждения рассматривать как сочетанный скулочелюстной перелом. Перелом расценивается как открытый, так как костные фрагменты свободно сообщаются с внешней средой через верхнечелюстную пазуху. Переломы скуловой дуги, как правило, закрытые переломы. Важным симптомом перелома является нарушение движения нижней челюсти вследствие механического препятствия, созданного отломками дуги, для движений венечного отростка.
Диагностика
Рис. 158. Отраженные переломы мыщелкового отростка по типу зеленой ветки (схема). Стрелками указано направление удара.
Клинический осмотр и пальпация позволяют диагностировать повреждение только при полных переломах костей, протекающих с выраженным смещением костных фрагментов и нарушением прикуса. Поднадкостничные переломы, переломы по типу зеленой ветки, отраженные переломы диагностируются у детей только рентгенологическим методом. Наиболее информативными являются рентгенограммы, выполненные в прямой носолобной проекции и ортопантомограммы, позволяющие одновременно анализировать состояние обеих челюстей и большинства костей лица. При определении локализации перелома по показаниям дополнительно делают прицельные снимки поврежденной области, позволяющие определить протяженность и степень повреждения кости. Особое внимание обращается на выявление мозговой травмы, которая у детей часто сопровождает переломы челюстей.
Лечение
Общие принципы лечения у детей такие же, как и у взрослых. Лечебная помощь оказывается в форме неотложной хирургической и ортопедической помощи. Место оказания помощи определяется тяжестью повреждения: при переломах альвеолярного отростка лечение, как правило, проводится в амбулатории, при переломах лицевых костей — в детском стационаре. Дети с обширными повреждениями челюстей должны быть обследованы невропатологом с целью выявления мозговой травмы и своевременного и квалифицированного лечения. Детям с открытыми повреждениями проводится профилактическое введение противостолбнячного анатоксина, (согласно действующей инструкции. Лечебное закрепление костных фрагментов при полных переломах заключается в репозиции, фиксации фрагментов кости и обеспечении полного покоя поврежденному участку. Репозицию и фиксацию костных фрагментов у детей следует проводить после обезболивания.
При молочном прикусе и в период смены зубов не показано применение назубных проволочных шин. Все накостные и внутрикостные методы фиксации, связанные с дополнительной травмой кости, не показаны в период роста челюстных костей.
При переломах челюстей в детской клинике широко используют индивидуальные пластмассовые зубодесневые шины, которые по показаниям могут быть изготовлены в форме моноблока (рис. 159, а, б). Такие шины хорошо фиксируются на челюстях при наличии молочных зубов или при малом числе зубов и надежно удерживают костные отломки челюстей в физиологическом прикусе. При переломах верхней челюсти зубодесневые шины изготавливаются в форме шины-ложки, которую фиксируют к головной повязке, или тугой круговой повязкой удерживают отломки верхней челюсти с помощью нижней челюсти (рис. 160, а, б). Пластмассовые шины может изготовить хирург из самотвердеющей пластмассы. Лучше шины изготовлять лабораторным путем, так как при длительном пользовании они менее повреждают твердые ткани зубов.
Рис. 159. Способ фиксации отломков кости нижней челюсти у детей с молочными зубами и в период смены зубов.
а — «моноблок» из пластмассы; б — дополнительная фиксация «моноблока» круговой бинтовой повязкой.
Из хирургических способов фиксации костных фрагментов в детском возрасте с успехом применяется методика фиксации с помощью окружного, или обвивного, шва. Показанием к ее использованию служат: безуспешность правильного сопоставления челюстей в центральной окклюзии, грубые функциональные нарушения сустава, многооскольчатые переломы. Костные фрагменты сопоставляются руками хирурга и на альвеолярный отросток накладывается одночелюстная пластмассовая шина. На нижней челюсти шина фиксируется к кости тела 3 — 4 швами. Лигатура вводится через слизистую оболочку подъязычной области, погружается в мягкие ткани, охватывает нижний край тела, выводится через слизистую оболочку переходной складки в преддверье рта и завязывается над шиной (рис. 161). На верхней челюсти лигатура фиксирует шину-ложку с отломком верхней челюсти к скуловой дуге. В качестве шовного материала используют полиамидную нить.
Методика обеспечивает надежную фиксацию костных фрагментов на любой длительно необходимый срок, не связана с дополнительным повреждением костного вещества челюстей и ограничением движений нижней челюсти, позволяет осуществлять туалет рта. Эта методика эффективна при лечении переломов верхней и нижней челюстей. Но особенно удобна при лечении сложных переломов нижней челюсти.
Сроки фиксации отломков челюстей у детей 5 — 10 лет — 3 — 4 нед, в возрасте 11 — 15 лет — такие же, как у взрослых (не менее 4 — 6 нед).
Осложнением в заживлении переломов челюстей может быть гибель зачатков постоянных зубов или развитие травматического остеомиелита. При
своевременно и правильно оказанной лечебной помощи у детей редко развиваются осложнения. Зачатки, расположенные в линии перелома, удалению не подлежат, так как редко погибают.
Профилактикой травматического остеомиелита челюстных костей в детском возрасте являются своевременно и правильно оказанная неотложная помощь с обеспечением надежной неподвижной фиксации костных фрагментов, профилактика воспалительного процесса с помощью лекарственных средств.
Рис. 161. Способ фиксации кости нижней челюсти с помощью пластмассовой назубно-надесневой шины и окружного шва (схема).
Рис. 160. Способ фиксации отломков кости верхней челюсти, а — шина-ложка с «усами»; б — прикрепление шины-ложки к головной гипсовой повязке.
Отдаленные результаты лечения. У детей, перенесших травму верхней челюсти или скулочелюстной перелом, при неполном сопоставлении костей может развиться деформация нижнеглазничного края и скуловой области. У детей после перелома нижней челюсти можно наблюдать нарушение прикуса, аномалию положения отдельных зубов, задержку прорезывания зуба, находящегося в линии перелома. При повреждениях мыщелкового отростка отмечается развитие неоартроза, вторичного деформирующего остеоартроза в сочетании с недоразвитием кости нижней челюсти в продольном направлении. Гиперпластическое построение кости после ушиба надкостницы может завершиться развитием гиперостоза.