ЛЕКЦИЯ №1
(раздел «Стоматология детская»)
Пульпа представляет собой высокодифференцированную соединительную ткань, богатую сосудами и нервными волокнами. В детском возрасте, сохраняя основные структурные и функциональные возможности, пульпа как по морфоструктуре, так и по гистологическому строению существенно отличается от пульпы у взрослых людей. Это естественно накладывает свои отпечатки на возникновение и течение патологических процессов и должно учитываться при выборе тактики лечения кариеса, пульпита и периодонтита у детей.
Во-первых пульпа во временных и постоянных зубах не имеет стабильной структуры, она находится в различных возрастно-функциональных состояниях. Во временных зубах различают два основных периода жизнедеятельности пульпы: период формирования коронковой, а затем корневой пульпы, который идет параллельно с формированием корня, и период обратного развития, соответствующий рассасыванию корней. Во второй период количество клеточных элементов в пульпе уменьшается, межклеточное вещество значительно увеличивается, в области верхушки пульпа постепенно замещается грануляционной тканью.
В постоянных зубах идет постепенный длительный процесс формирования основных структур и дифференциация функций.
Во-вторых в детском возрасте имеются серьезные морфоструктурные отличия. Рога пульпы временных и развивающихся постоянных зубов значительнее внедряются в дентин, подходя гораздо ближе, чем у взрослых к режущему краю и жевательной поверхности, что нужно помнить при формировании кариозных полостей. Дентинные канальцы, в которых располагаются отростки одонтобластов и безмякотные нервные волокна, зна-чительно шире. В формирующихся зубах, а также рассасывающихся временных, через корневой канал и очень широкое апикальное отверстие пульпа тесно связана с периодонтальной тканью. В верхушечной части корня образуется смешанная ткань, способная формировать вторичный дентин и цемент. Это широкое сообщение пульпы с периодонтом способствует быстрому переходу воспалительного процесса и является причиной возникновения токсического периодонтита, травмы периодонтита инструментами при лечении пульпитов.
В третьих в гистологическом строении пульпы временных зубов имеются отличия от постоянных. В пульпе временных зубов отчетливее обнаруживаются клетки активной мезенхимы-гистиоциты, адвентициальные клетки и расположенные в определенном порядке соединительно-тканные волокна (коллагеновые и преколлагенные). В пульпе этих же зубов сравнительно часто обнаруживаются свободные нервные клетки, которые не встречаются в пульпе постоянных зубов.
Причиной пульпита в детском возрасте чаще всего служит внедрение патогенной микрофлоры из кариозной полости. Помимо этого, пульпит может быть результатом травмы коронки зуба со вскрытием или даже без вскрытия полости зуба. При этом дальнейшее инфицирование пульпы может происходить через широкие дентинные канальцы. Неосторожная или грубая механическая обработка кариозной полости, также может привести к обнажению и дальнейшему инфицированию пульпы с возникновением той или иной формы пульпита.
Ретроградный пульпит у детей практически не встречается.
Развитие пульпита в детских зубах имеет ряд отличительных особенностей по сравнению с течением пульпита у взрослых. Эти особенности обусловлены, в первую очередь, анатомической и гистологической структурой временных и постоянных зубов, находящихся в различных периодах развития. Многообразие клинических проявлений пульпита в детском возрасте может быть вызвано и реактивностью детского организма, состоянием его нервной системы. Воспалительный процесс в пульпе зуба, будучи предоставлен самостоятельному течению, приводит к глубоким дегенеративным изменениям в ней, результатом которых является некроз. Регенеративные процессы в пульпе выражены весьма слабо.
Классификация пульпитов принятая на кафедре стоматологии детского возраста, подразделяет воспалительные изменения в пульпе на две основные группы - острый процесс и хронический. Острый пульпит, в свою очередь, подразделяется на острый очаговый и острый диффузный. Хронический - на хронический фиброзный, хронический гангренозный и гипертрофический.
Острый пульпит всегда протекает с преобладанием экссудативных явлений и вначале носит характер ограниченного процесса, что трактуется как частичный или очаговый пульпит. В дальнейшем, распространяясь на корневую пульпу, он приобретает свойства диффузного пульпита.
При хроническом пульпите превалируют явления альтерации и проли-ферации. Экссудация практически не выражена.
Особенности течения пульпитов у детей:
Клинические проявления пульпитов у детей имеют ряд отличительных особенностей, на которых мы и остановимся.
1. Острые очаговый пульпит может протекать в виде двух клинических форм.
а) Если зуб сформирован, то ребенок предъявляет жалобы на острые приступообразные боли без видимой причины и точно может указать на причинный зуб. Особенно интенсивные боли ночью. Кроме того, могут возникать интенсивные боли от термических раздражителей. При объективном обследовании - полость средней величины, выполненая большим количеством размягченного дентина. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно в одной точке. При удалении размягченного дентина можно легко вскрыть полость зуба с кровоточащей, резко болезненной пульпой. Таким образом, эта форма течения очагового пульпита сходна с таковой у взрослых.
б) Во временных и постоянных зубах с несформированными или рассасывающимися корнями фаза острого очагового пульпита весьма кратковременна и может протекать незамеченной. Такое течение воспалительного процесса в пульпе детских зубов может быть объяснено наличием достаточного оттока экссудата из полости зуба, через широкие дентинные канальца, особенно при глубокой кариозной полости. В таких случаях больной ребенок редко обращается к врачу.
2. Острый общий пульпит развивается из острого очагового пульпита. Диагностика этой формы пульпита сопряжена с некоторыми трудностями.
Клиника острого общего пульпита в детских сформированных зубах (временных и постоянных) почти не отличается от взрослых, т.е. дети могут предъявить жалобы на ночные приступообразные боли с длинными болевыми и короткими межболевыми периодами, на резкие боли от термических раздражителей, боли во время приёма пищи. Боли могут иррадиировать по ходу тройничного нерва. Однако большой просвет дентинных канальцев может сглаживать остроту процесса за счет оттока экссудата в кариозную полость.
В зубах несформированных, при широком апикальном отверстии, а также при рассасывании корней временных зубов могут полностью отсутствовать характерные для острого общего пульпита острые приступообразные и ночные боли. Однако, при этом острый общий пульпит в детском возрасте нередко сопровождается воспалительной реакцией окружающих тканей, гиперемией и отеком десны и прилегающей слизистой оболочки, резкой болезненностью при накусывании на зуб, воспалением региональных лимфатических узлов, т.е. явлениями острого апикального периодонтита. Причиной данных явлений служит интоксикация или распространение воспалительного процесса по протяжению на ткани периодонта через широкое - опикальное отверстие. Этому же способствует повышенная реактивность детского организма, склонность к экссудативным проявлениям.
Указанную особенность течения острого общего пульпита нужно учитывать при исследовании зубов, чтобы при неосторожном зондировании не нанести ребенку тяжелую физическую и психологическую травму.
Как особенность течения воспалительного процесса в пульпе зубов у детей следует отметить быстрый переход острого воспаления в хроническую форму. Из-за частого отсутствия выраженных болевых ощущений дети обращаются к врачу за помощью не сразу, а спустя некоторое время, что создает основу большой распространенности (выявляемости) у детей хронической формы пульпита.
3.Хронический фиброзный пульпит может протекать у детей и при закрытой кариозной полости.
Ведущий симптом - боль, возникающий при приеме пищи. Боли могут быть различной степени интенсивности. Ребенок, чувствуя боли в зубе при приеме пищи, обычно избегает пользоваться данной стороной зубного ряда при жевании. Поэтому при осмотре можно обнаружить кариозную полость с грязно-серым налетом, могут появиться мягкие и твердые зубные отложения и характерные изменения со стороны десны.
4. Хронический гангренозный пульпит встречается у детей очень часто и может протекать как с открытой, так и с закрытой полостью зуба.
Жалобы больного ребенка сводятся к ощущению тяжести и распирания в зубе, появлению болей во время еды, боли от смены температурных раздражителей. Иногда указывают на неприятный и резкий запах изо рта, что связано с гнилостным распадом пульпы.
Очень часто хронический гангренозный пульпит осложняется у детей явлениями острого или даже хронического периодонтита. Тогда при-соединяются жалобы на боли при накусывании, иногда на появление свища, повышение температуры, ухудшение общего состояния.
При объективном исследовании обнаруживается зачастую сообщение кариозной полости с полостью зуба. Зондирование слабо болезненно в глубине полости или в каналах. Перкуссия при осложнении периодонтальными явлениями - положительна. Может быть выражена гиперемия и отечность десны, налет на зубах и отложение зубного камня на той стороне зубного ряда, где находится больной зуб. В особо тяжелых случаях заболевание может осложниться периоститом, лимфаденитом, флегмоной.
В многокорневых зубах воспалительный процесс может развиться неравномерно: в одном или двух каналах пульпа может подвергнуться некрозу, а в третьем находиться в той или иной стадии воспаления.
5. Гипертрофическая форма хронического пульпита у детей встречается не часто, но чаще, чем у взрослых. Основная жалоба - на боли и кровоточивость разрастающейся пульпы при жевании.
При обследовании больного зуба обнаруживается разрастание мягкой ткани из кариозной полости, носящий характер грануляций, В этом случае нужно установить откуда идет разрастание: из десневого сосочка, или из пульпы. В детской практике довольно часто встречаются случаи, когда эти разрастания идут из периодонта на месте перфорации дна полости зуба.