ЦЕЛЬ: оценить состояние сердечно-сосудистой системы.
ПОКАЗАНИЯ: диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы, по назначению врача.
ОСНАЩЕНИЕ: стетоскоп или фонендоскоп, учетная документация.
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ:
- представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры;
- вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или антисептика для обработки рук);
- придать пациенту вертикальное положение.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:
1. Предложить пациенту освободить грудную клетку от одежды.
2. Провести аускультацию сердца в определенной методической последовательности.
3. Выполнить аускультацию сердца, выполнить аускультацию сосудов.
Порядок аускультации сердца. Для аускультации сердца существуют соответствующие точки, выслушиваемые в определенной последовательности: 1 точка – верхушка сердца, 2 точка – II межреберье справа от грудины, 3 точка – II межреберье слева от грудины, 4 точка – основание мечевидного отростка, 5 – точка или зона Боткина-Эрба (III–IV межреберья слева от грудины). Если требуют обстоятельства, то выслушиваться могут и другие точки околосердечной области.
Аускультация сосудов.
При проведении аускультации артерий чаще всего ограничиваются выслушиванием сонной, подключичной, плечевой и бедренной артерий. Сонную артерию выслушивают кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, подключичную – под ключицей в области дельтовидно-грудного треугольника (ямка Моренгейма), плечевую – в локтевом сгибе при вытянутой руке, бедренную – под пупартовой связкой, в положении больного лежа при немного ротированном кнаружи бедре.
|
Аускультацию яремной вены проводят в надключичной области.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:
- вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или антисептика для обработки рук);
- записать результаты в соответствующую медицинскую документацию.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕТОДИКИ:
Правила проведения аускультации сердца. Исследование больного осуществляется при соблюдении тишины, в разных положениях (вертикальное и горизонтальное, в случае необходимости на левом боку), если требуется, то при задержке дыхания. Некоторые звуковые явления сердца могут резко изменяться после физической нагрузки. Поэтому в ряде случаев во время аускультации пациенту (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице или пройтись по коридору.
Врач располагается справа от пациента таким образом, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания. В некоторых случаях (например, для выявления ритма галопа) бывает целесообразным воспользоваться методикой непосредственной аускультации (ухом врача).
При проведении аускультации необходимо знать проекцию отверстий сердца и клапанов на переднюю грудную стенку и места наилучшего выслушивания. Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный клапан – по середине грудины на уровне III реберных хрящей; клапан легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины; трехстворчатый клапан – на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III ребра слева и V ребра справа.
|
Места наилучшего выслушивания тонов и шумов сердца не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников (клапанов и закрываемых ими отверстий).
Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область левожелудочкового (верхушечного) толчка (V межреберье на расстоянии 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии); клапана аорты – II межреберье у правого края грудины, а также зона Боткина-Эрба (III–IV межреберье у левого края грудины); клапана легочной артерии – II межреберье у левого края грудины; трехстворчатого клапана – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка.
ДОСТИГАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫИ ИХ ОЦЕНКА:
Аускультация сердца позволяет выявить два вида звуковых явлений – тоны и шумы, которые различаются по слуховому восприятию. Но в любом случае для характеристики того или иного звука мы должны определить:
– эпицентр звука;
– отношение к фазам сердечной деятельности;
– громкость или интенсивность;
– продолжительность.
При аускультации сердца здорового человека во всех точках обязательно выслушиваются I и II тоны.
Аускультация сосудов. У здорового человека можно выслушать два тона на сонной и подключичной артериях, которые связаны с напряжением стенки артерий во время систолы (I тон) и проведением звуковых колебаний со створок клапана аорты при их закрытии (II тон). При аускультации других артерий тоны, как правило, не выслушиваются. Если II тон на аорте отсутствует (недостаточность аортального клапана), то он не выслушивается и над артериями. В редких случаях при недостаточности аортального клапана на бедренной артерии можно обнаружить два тона (двойной тон Траубе), появление которых объясняют колебаниями стенок бедренной артерии во время систолы и диастолы сердца. Кроме этого, тоны на периферических артериях могут возникать при выраженной гипертрофии левого желудочка и при тиреотоксикозе вследствие усиленной пульсации сосудов.
|
При выслушивании артерий в некоторых случаях могут определяться и шумы (чаще систолические), которые иногда носят проводной характер (на сонных и подключичных артериях при стенозе устья аорты), в ряде случаев возникают при ускорении кровотока и снижении вязкости крови (аневризма артерии) или при сужении артерии (за счет сдавления извне). При недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при небольшом ее сдавлении фонендоскопом может выслушиваться так называемый двойной шум Дюрозье. Первая фаза этого шума возникает во время систолы в результате сужения просвета артерии при сдавлении, вторая фаза – во время диастолы за счет обратного тока крови.
У здорового человека при аускультации вен каких-либо звуковых явлений выслушать не удается. При резко выраженной анемии над луковицей яремной вены (bulbus v. jugularis) в надключичной области, чаще справа, можно выслушать непрерывный (почти вне зависимости от сокращения сердца) низкий музыкальный дующий или жужжащий шум («шум волчка »). Этот шум усиливается при глубоком вдохе и повороте головы в противоположную сторону. Появляется он в результате ускоренного протекания крови с пониженной вязкостью через луковицу яремной вены, стенки которой плотно прикреплены к окружающим тканям и представляют постоянное расширение кровяного русла. Особого диагностического значения этот шум не имеет, тем более что в ряде случаев он может наблюдаться и у здоровых людей.
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ
ЦЕЛЬ: исследование гепато-билиарной системы.
ПОКАЗАНИЯ: диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей, по назначению врача.
ОСНАЩЕНИЕ: учетная документация.
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ:
- представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры;
- вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или антисептика для обработки рук);
- придать пациенту горизонтальное положение.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:
1. Предложить пациенту освободить живот от одежды.
2. Определить границы печени по методу М.Г. Курлова.
Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить с какого места следует начинать пальпацию. На практике границы печени определяют по методу М. Г. Курлова.
Перкуссия печениначинается с определения верхней границы (первый размер) по правой срединно-ключичной линии при помощи тихой перкуссии. Пациент должен располагаться в горизонтальном положении. Поскольку эта граница практически совпадает с нижней границей правого легкого, то перкуссию ведут также, как и при определении нижней границы правого легкого, располагая палец-плессиметр соответственно ребрам и межреберьям (начиная со II межреберья) и отмечая найденную границу по месту перехода ясного звука в тупой. Верхняя граница в норме находится в V межреберье. Нижнюю границу определяют по этой же линии, но палец-плессиметр перемещают на уровень пупка, устанавливают параллельно предполагаемой границе и проводят тихую перкуссию снизу вверх до появления тупого звука.
Второй размер печеночной тупости по М.Г. Курлову определяется по передней срединной линии. Верхнюю границу печени по этой линии определить не представляется возможным, так как выше печени расположено сердце. Поэтому верхнюю границу определяют условно, проводя горизонтальную линию из верхней точки первого размера до пересечения со срединной линией. При определении нижней границы печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка перпендикулярно к срединной линии и проводят тихую перкуссию, перемещаясь вверх до появления тупого перкуторного звука.
Третий размер печеночной тупости по М.Г. Курлову (косой размер) определяют по левой реберной дуге. Условная верхняя точка совпадает с верхней точкой второго размера. Для определения нижней точки палец-плессиметр устанавливают на левую реберную дугу перпендикулярно к ней, проводят тихую перкуссию и смещаются вверх до появления тупого перкуторного тона.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:
- вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или антисептика для обработки рук);
- записать результаты в соответствующую медицинскую документацию.
ДОСТИГАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫИ ИХ ОЦЕНКА:
В норме первый прямой размер печени составляет 9–10 см; второй прямой размер составляет 7–9 см; третий косой размер составляет 6–8 см.
Смещение нижнего края печени выявляется при опущении печени, но в этом случае происходит опущение и верхней границы печени, определяемой при перкуссии.
Обычно смещение нижнего края печени происходит при увеличении печени (гепатомегалии), которая может отмечаться при различных заболеваниях (гепатиты, жировая инфильтрация и цирроз печени, застойная сердечная недостаточность, опухоль печени). При истинном увеличении печени положение верхней границы ее абсолютной тупости, как правило, не изменяется, тогда как размеры печеночной тупости возрастают.