В области сердца сердечного горба и видимой патологической пульсации не выявлено, верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок локализуется в V межреберье по среднеключичной линии, разлитой, низкий, сильный, резистентный.
1. Граница относительной тупости сердца:
правая - IV межреберье по правому краю грудины.
верхняя - III м/реберье по левой парастернальной линии.
левая - V межреберье по левой среднеключичной линии.
2. Граница абсолютной тупости сердца:
правая - IV м/р вдоль левого края грудины;
верхняя - на IV ребре по левой парастернальной линии;
левая - V м/р на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка во II м/р. – 5-5,5 см (расширен вправо).
Аускультативно: Тоны сердца приглушенны, ритм правильный Патологических шумов в точках аускультации сердца не выявлено. ЧСС – 80 уд/минуту, АД – 140/90 мм рт ст.
Пульс на лучевой артерии нормального напряжения и наполнения, ЧП – 80 уд/минуту.
Исследования сосудов:
При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.
Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 140/90 мм рт ст
При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.
Органы пищеварения:
При осмотре ротовой полости: красная кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, розовый, без налета, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.
Зубная формула:
к к к о о о к о к к к к к к к к
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
о к к к к к к к к к к о о к о
о- отсутствие зуба
к- корень
Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания не участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет.
Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
В ПЖК патологических образований не выявлено.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малодвижного цилиндра, толщина приб. 2 см., не болезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, умеренно болезнена, отмечается урчание при пальпации. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа приб. 3 см в диаметре, умеренно болезненна. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного безболезненного цилиндра. Поперечноободочная кишка пальпируется в виде поперечнорасположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок пальпируется в эпигастральной области, поверхность гладкая, большая кривизна определяется на 2,5 см выше пупка. Селезенка не увеличена.
При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Симптом качелей отрицательный.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено. При перкуссии селезенки по Курлову:
передняя подмышечная линия 6 см
X ребро 7 см
Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.
Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются, видимых отёков в поясничной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется. Дизурии нет.
Нейроэндокринная система:
Движения коордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.
Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.
Вывод:
Анализируя данные, полученный при проведении объективного обследования, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, так как отмечается некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1,5 см. При аускультации тоны сердца глухие. Все это говорит о гипертрофии левого желудочка и аортальной конфигурации сердца.
Предварительный диагноз
Исходя из жалоб больной на сердцебиение, боли за грудиной сжимающего,давящего характера, купируемые приемом нитроглицерина, повышенное АД, одышку смешанного характера, возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящую после отдыха, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.
Из анамнеза заболевания следует, что процесс носит хронический характер (так как началом считается 10 октября 1999 года). А так же то, что процесс не прогрессирует, так как симптоматика за этот период не нарастала, следовательно можно предположить что, заболевание носит стабильный характер.
Из анамнеза жизни следует то, что наследственность больной отягощена ИБС (у матери) Выявлен предрасполагающий фактор: Гипертоническая болезнь III стадии.
При объективном обследовании были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка: смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, расположение верхушечного толчка по средне-ключичной линии слева, приглушение тонов сердца. Это подтверждает вовлечение в процесс сердечно-сосудистой системы.
Исходя из жалоб больной на загрудинные боли, купируемые приемом нитроглицерина, можно предположить, что это стенокардия.
Исходя из жалоб на загрудинные боли, возникающие при прохождении 150-200 метров или при подъеме на второй этаж можно предположить что это II функциональный класс.
Исходя из жалоб на повышение АД, данных анамнеза(ОНМК) и данных объективного обследования можно предположить наличие гипертонической болезни III стадии.
Исходя из жалоб больной на одышку, возникающую во время приступов ангинозной боли или при незначительной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость можно предположить наличие у больной сердечной недостаточности. Учитывая признаки нарушения кровообращения в малом круге (одышка) можно предположить наличие II стадии ХСН.
Таким образом, можно поставить предположительный диагноз: ИБС: стабильная стенокардия, Ф.К.II. Гипертоническая болезнь III стадия (ОНМК, ИБС, гипертрофия левого желудочка).Очень высокая градация риска. ХСН II стадия.
Лечение
Лечебное питание: ограничение общего количества жира до 80-90 г/сутки, особенно тугоплавкие (бараний, свиной, говяжий), с включением в рацион нерафинированных растительных масел до 1/3 от общего количества употребляемого жира, которые являются источником жирных полиненасыщенных кислот, токоферола, фосфолипидов. Применять их в приготовлении пищи, преимущественно в сыром виде. Также включать в рацион сливочное масло до 20 г в день. Уменьшить употребление яиц до 3-4 штук в неделю, включая приправы. Ограничение легкоусваиваемых простых углеводов: сахар, варенье, мёд, конфеты, кондитерские изделия до 50 г в день. Включить в рацион творог, кисломолочные продукты, морские продукты (рыба, морская капуста, кальмары). Мясо употреблять в отварном виде, бульон употреблять до 1-2 раз в неделю. Рекомендуется употребление ягод, соков сухофруктов (курага, чернослив, изюм) как источники солей калия. Приём пищи 5-6 раз в день малыми порциями с последним приёмом пищи за 4 часа до сна. Рекомендуется чередование диеты с разгрузочными днями. При недостаточности эффекта лечебного питания применять гиполипидемические препараты.
Медикаментозное лечение:
Для предупреждения приступов стенокардии назначается нитросорбид. Этот препарат показан для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 30 мг/сутки (по 10 мг 3 раза в день).
Rp. Nitrosorbidi - 0,01
D.t.d. N. 20 in tabulettis.
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
В схеме комбинированной антиангинальной терапии назначается b-адреноблокатор анаприлин 30 мг/сутки. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.
Из антагонистов кальция для комбинированной терапии - 2 препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности его применение сопровождается заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.
Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные механизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в комбинации.
Комбинация верапамила с адреноблокаторами является опасной из-за потенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта друг друга. Но если сердечная недостаточность выражена незначительно и при условии постоянного наблюдения за больным эту комбинацию можно осторожно назначить.
Можно дополнительно назначить аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии.
R.p.: Asparcami
D.t.d. N. 20 in tab
S.: По 1 таблетке 3 раза в день.
С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапии у данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по 5.000 ЕД подкожно 1 раза в день. При такой схеме назначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается и частый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен.
Rp.: Solutionis Heparini 5000 ED
D.t.d. N 5
S.: вводить п/к по 5000 ED 1 раз в день
Дезагрегационная терапия проводится аспирином, назначенным в дозе 0.25 мг 1 раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляет агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, предупреждая микротромбообразование.
Rp.: Aspirini 0,5
D.t.d. N 20 in tabulettis
S.: по 1/2 таблетки 1 раза в день после обеда.
Для стабилизации клеточных мембран, профилактики гипокалиемии и развития возможных нарушений ритма при инфаркте миокарда - поляризующая смесь:
Solutionis Glucosae 5% - 200 ml
Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml
Insulini 4 ED
Смесь вводить 1 раз в день в/в капельно.