Паспортная часть
1. Бадгетдинова Диана Маратовна
2. 19.06.2015г. (4 года 5 месяцев)
3. РТ г.Казань, ул. Н.Ершова, 62-303
4. Мать — Бадгетдинова Лейла Камиловна
5. Дата поступления — 01.12.2019 г.
6. Контингент 13 — Бронхиальная астма
Жалобы
На момент осмотра (10.12.2019 г.) ребенок активных жалоб не предъявлял. Присутствовал редкий влажный кашель.
Анамнез заболевания
Ребёнок с установленной бронхиальной астмой. 29.11.2019 выписан из аллергологического отделения ДРКБ. С 30.11.19 появились признаки обструкции, кашель, во время которого была рвота слизью, после чего приступ купировался, повышение температуры до 39 С, для снижения температуры был дан «Нурофен» в дозировке 10-15 мг/кг, после чего температура снизилась. 01.12.19 подъем температуры до 39 С, самообращение в приемный покой ДРКБ с жалобами на фебрильную температуру, влажный кашель, рвота после приступа кашля, затрудненное дыхание, чихание, слабость, снижение аппетита. 01.12.2019 госпитализирована в пульмонологическое отделение ДРКБ МЗ РТ.
Анамнез жизни
Ребёнок родился от 1 беременности, 1 родов, естественных, срочных. Масса при рождении 3540 г, рост при рождении 55 см, закричал сразу.
Психомоторное развитие по возрасту.
Профилактические прививки по национальному календарю, временный мед.отвод.
Гемотрансфузии отрицает.
Хронические заболевания — бронхиальная астма.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, пневмония.
Наследственность отягощена по аллергологическому анамнезу.
Аллергологический анамнез: с рождения по настоящее время проявления атопического дерматита. С 1 года бронхообструктивный синдром, проявления ринита. С 3-х лет проявления конъюктивита. Одышки провоцируются ОРЗ. Сухой кашель, высыпания на коже при употреблении в пищу глютенсодержащих продуктов, мёда. В период апрель-май, начало июля — отёк век, чихание, сухой кашель. При контакте с пылью, кошкой — РКС. Лекарственной аллергии нет.
Наследственность отягощена — у матери лекарственная аллергия, у отца — полленоз.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные
Объективный статус (на момент госпитализации)
Температура = 36,7 С
ЧСС= 127 уд.в мин
ЧДД= 32 в мин.
Рост= 100 см
Вес= 14,7 кг
Состояние средней степени тяжести за счет обструкции, респираторного синдрома.
Телосложение правильное.
Питание нормальное.
Кожные покровы чистые, сухие, тургор не нарушен. Видимые слизистые чистые, влажные, бледноватые. Язык чистый, не обложен. Органы ротоглотки чистые, без наложений, гиперемированы.
Носовое дыхание свободное.
Лимфоузлы пальпируются поднижечелюстные, подмышечные, единичные, округлые, не увеличены, размером 1х1 см, эластичные, не спаяны с окружающими тканями.
Костно-суставная система соответствует возрасту.
Грудная клетка нормастеническая, без втяжения уступчивых мест.
Голосовое дрожание с обеих сторон.
Одышка экспираторного типа.
Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах, сухие свистящие хрипы по всем полям легких.
Сердечно-сосудистая система: в области сердца видимых изменений нет, верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 127 в мин. В области магистральных сосудов видимых изменений нет.
Система желудочно-кишечного тракта: Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, без особенностей.
Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.
Мочеиспускание не нарушено.
Лабораторные данные и результаты инструментальных исследований
1. ОАК от 01.12.2019: лейкоцитоз (18,3х10/л).
2. ОАМ от 02.12.2019: лекоцитурия (500/uL), кетонурия (15 mmol/L), эритроцитурия (25/uL).
3. Анализ мочи от 02.12.2019: лекоцитурия (53,8 кл/мкл), эритроцитурия (36,0 кл/мкл), повышение уровня плоского эпителия (9,5 кл/мкл) и переходного эпителия (6,3 кл/мкл), цилиндрурия (2,38 кл/мкл), бактериурия (38,9 кл/мкл).
4. БХ крови от 5.12.2019: СРБ — 0,82 мг/д.
5. Рентгенография ОГК от 01.12.2019: Легочные поля пневматизированы неравномерно. Снижена пневматизация в нижне-медиальной зоне правого лёгкого. Бронхо-сосудистый рисунок усилен, деформирован. Снижена структура корней лёгких.
Ro-заключение: Правосторонняя пневмония.
Обоснование диагноза
На основании жалоб, клинической картины и лабораторных данных:
Жалобы — на фебрильную температуру, влажный кашель, рвота после приступа кашля, затрудненное дыхание, чихание, слабость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания — ребёнок с установленной бронхиальной астмой. 29.11.2019 выписан из аллергологического отделения ДРКБ. С 30.11.19 появились признаки обструкции, кашель, во время которого была рвота слизью, после чего приступ купировался, повышение температуры до 39 С, для снижения температуры был дан «Нурофен» в дозировке 10-15 мг/кг, после чего температура снизилась. 01.12.19 подъем температуры до 39 С, самообращение в приемный покой ДРКБ.
Клинической картины — грудная клетка нормастеническая, без втяжения уступчивых мест. Голосовое дрожание с обеих сторон. Одышка экспираторного типа. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах, сухие свистящие хрипы по всем полям легких.
Данные лабораторных анализов и инструментальных исследований — картина воспалительной крови и мочи (лейкоцитоз, лейкоцитурия, СРБ+), Ro-заключение: Правосторонняя пневмония.
Выставляется клинический диагноз: Пневмония внебольничная правосторонняя, средней степени тяжести, острое течение. Атопическая бронхиальная астма, персистирующее течение, ремиссия. Аллергический ринит, персистирующий, средней степени тяжести. Аллергический конъюктивит, период ремиссии. Атопический дерматит, период ремиссии.
Лечение
1. Режим — палатный.
2. Диаета — гипоаллергенный стол
3. Цефтриаксон по 600 мг 2 раза в день в/в струйно
4. Ингаляционная терапия: Пульмикорт 500 мкг 2 раза в день
Беродуал 10 капель 2 раза в день
5. Тонизирующий массаж грудной клетки
6. Высокочастотная осцилляция грудной клетки.
Дневник курации
10.12.2019.
Жалобы: на редкий кашель.
Состояние средней степени тяжести за счет респираторного синдрома.
Положение активное.
Температура 36,6 С
ЧСС=116 в мин.
ЧД= 28 в мин.
Самочувствие улучшилось, сон и аппетит не нарушены.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые чистые.
Дыхание жесткое, ослаблено справа в нижних отделах.
Хрипы проводного характера, больше справа.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации безболезненный.
Печень и селезёнка не увеличены.
Мочеиспускание не нарушено.
Стул оформленный, без особенностей, 1 раз в сутки.
11.12.2019.
Жалобы: на момент осмотра активных жалоб нет, присутствует редкий кашель.
Состояние удовлетворительное.
Положение активное.
Температура 36,7 С
ЧСС=114 в мин.
ЧД= 26 в мин.
Самочувствие улучшилось, сон и аппетит не нарушены.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые чистые.
Дыхание жесткое, ослаблено справа в нижних отделах.
Хрипы проводного характера, больше справа, в динамике уменьшились.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации безболезненный.
Печень и селезёнка не увеличены.
Мочеиспускание не нарушено.
Стул оформленный, без особенностей, 1 раз в сутки.
Результаты обследования: Рентгенография ОГК — динамика положительная, инфильтративных изменений не выявлено. Бронхо-сосудистый рисунок усилен, деформирован, в нижнемедиальной зоне правого лёгкого сгущен.
Дифференциальная диагностика
Пневмония
Жалобы и анамнез: кашель; отказ от питья и еды; одышка; слабость.
Физикальное обследование:
апное, учащенное или затрудненное дыхание (дети до 2 месяцев ЧДД ≥60 в минуту; от 2 мес.- до1 года ≥50 в минуту; 1-5 лет ≥40 в минуту; старше 5 лет >20 в минуту);
втяжение межреберных промежутков или нижней части грудной клетки; лихорадка;
аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса).
· общий анализ крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ;
· определение концентрации С-реактивного белка или концентрации сывороточного прокальцитонин.
Бронхиолит
Для бронхиолита характерны: тахипноэ 50-70 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация в легких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы.
Визуально может отмечаться вздутие грудной клетки, перкуторно определяется коробочный оттенок звука. Нарастание диспноэ может не сопровождаться учащением дыхания, проявляясь усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжением межреберий на вдохе, раздуванием крыльев носа.
Обструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов в легких, они обычно исчезают на 7-14 день. Кашель иногда может сохраняться в течение 3-х недель. Возможно выявление катаральных симптомов.
На рентгенограмме органов грудной клетки у больных бронхиолитом часто выявляется вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, участки понижения прозрачности легочной ткани, мелкие ателектазы, которые иногда ошибочно принимают за пневмонию, что ведет лишь к необоснованному назначению антибиотиков.